瑞芬太尼靜脈自控鎮痛與硬膜外鎮痛用于經產婦的臨床比較

許偉堅 勞加錦 林小芳 王培君 鐘超美

【摘 要】目的：通過瑞芬太尼靜脈自控和硬膜外分別用于經產婦分娩鎮痛，在安全性、鎮痛效果、操作起效時長、臍動脈血氣分析及新生兒的評分進行比較。方法：選擇我院2020 年 1月至12月期間單胎足月經產婦74例，年齡25歲～33歲，身高153cm～168cm，體重60kg～78kg，ASAⅠ級，宮口≥2cm，根據產婦符合實施分娩鎮痛條件分為兩組：羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外（A組PCEA）和瑞芬太尼靜脈自控鎮痛組（B組PCIA），每組37例。A組硬膜外置管平臥試驗量1.5%利多卡因3ml，3分鐘～5分鐘后給予首劑量10ml（0.1%羅哌卡因10ml+舒芬太尼5ug），然后連接硬膜外鎮痛泵（0.08%羅哌卡因100ml+舒芬太尼50ug），背景劑量8ml/h，單次劑量8ml，鎖定時間60min；B組瑞芬太尼背景劑量0.08ug.kg-1.min-1，單次劑量40ug（一分鐘內推完），鎖定時間3min； 記錄產婦鎮痛前、后30min、60min的SBP、HR、SPO2 ；記錄麻醉師開始操作至產婦使用鎮痛藥物后的鎮痛起效時間 ；記錄產婦實施無痛分娩后的VAS疼痛評分、改良Borage評分；記錄 產程時間、胎心率、臍動脈血氣分析及新生兒Agar；統計不良反應情況。結果：A組VAS疼痛評分顯然高于B組（P<0.05）；A組硬膜外操作時間長、鎮痛起效慢；B組操作簡便、鎮痛起效快。兩組Borage評分、惡心嘔吐、睡意、皮膚瘙癢、寒戰等不良反應情況。 結論：實施瑞芬太尼靜脈自控鎮痛有明顯的鎮痛效果。盡管鎮痛效果不及硬膜外鎮痛及產婦頭暈嗜睡發生率較多，但是對產婦和胎兒未發生嚴重不良反應，在經產婦產程時間相對初產婦較短、不愿意接受椎管穿刺及合并有椎管穿刺禁忌癥的產婦而言，瑞芬太尼靜脈自控鎮痛用于經產婦實施分娩鎮痛具有一定的優勢。

【關鍵詞】瑞芬太尼；自控靜脈鎮痛；硬膜外；分娩鎮痛；經產婦

分娩鎮痛安全有效，但也許存在對產婦和胎兒的生命體征產生不利影響。當下全世界最為理想的分娩鎮痛是連續硬膜外鎮痛，安全可靠。但椎管麻醉也有不足，如需要操作熟練的麻醉醫生、準備操作時間較長、可能出現神經損傷等嚴重并發癥，對于腰部進行有創操作，一些產婦因恐懼以及家屬擔心后遺癥而不愿意接受，少數產婦還存在椎管內穿刺禁忌證，尤其經產婦相對初產婦的產程較快，所以需要摸索另種比較適合有效的鎮痛方法。新型超短效阿片類鎮痛藥瑞芬太尼起效及代謝快，非常適用于產婦靜脈自控鎮痛[1-3]，對產婦和新生兒無明顯呼吸和心率抑制風險[4，5]。瑞芬太尼靜脈自控鎮痛與羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外自控鎮痛在分娩鎮痛中對母嬰的安全性和實效性進行研究比較。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2020 年 1月至12月，我院產婦自愿接受分娩鎮痛 ，美國麻醉學會（ASA ）Ⅰ級單胎頭位，無產科嚴重并發癥且有規律宮縮的足月經產婦74例 ，進入活躍期前均未使用阿片類藥物，年齡25歲～33歲，平均年齡（30.35±5.39）歲，體重60kg～78kg，平均體重（68.35±12.39）kg，孕周>37周，無眩暈病史， 隨機分為A（硬膜外鎮痛組）B（瑞芬太尼鎮痛組），兩組產婦的生理各項指標及孕周均無明顯差異。

1.2 研究方法

A 組（N=37 ）：當產婦宮頸口擴張≥2CM及規律宮縮時，嚴格按照椎管麻醉標準操作流程，于L2～L3 間隙穿刺成功后，向頭端置管3cm～4cm 并固定穩妥，給試驗量1.5%利多卡因3ml，觀察3分鐘～5分鐘后，給予負荷劑量10ml（0.1%羅哌卡因10ml+舒芬太尼5ug）然后連接硬膜外鎮痛泵（0.08%羅哌卡因100ml+舒芬太尼50ug），PCEA輸注，背景劑量8ml/h，單次劑量8ml，鎖定時間60min，麻醉平面控制在 T10～S1范圍，鎮痛理想目標以VAS疼痛評分<4分；B組 （N=37 ）：當產婦宮頸口擴張≥2cm及規律宮縮時，先給予瑞芬太尼一個負荷量40ug（一分鐘內推完），PCIA輸注濃度為10 ug /ml 的瑞芬太尼溶液，背景輸入量0.08ug.kg-1.min-1，設置后自控按壓給藥每次40ug，鎖定時間 3min，分娩前無需停藥，會陰側切必要時按壓自控鎮痛鍵，直到胎兒娩出。兩組均于上肢開放靜脈通道 ，鼻導管持續低流量吸氧，吸入氧流量2ml～3ml。

所有產婦實施一對一助產士陪產并由資深麻醉醫師操作和產科醫師全程監護，臨產時呼叫新生兒科醫師到場。產婦在接受鎮痛前先進行無痛分娩和自控鎮痛泵的使用宣教。由于考慮便于產婦用力娩出胎兒，預計胎兒娩出10 min左右B組停藥，胎兒娩出后繼續泵注。

1.3 觀察項目

①產婦生命體征 （血壓 心電圖 血氧飽和度 呼吸）：②采用視覺模擬鎮痛評分 （VAS） 評估疼痛程度，以0分～10分計；③運動功能采用改良的Borage評分方法；④采用多功能胎心監護儀監測宮縮及胎心情況；⑤產程、臍動脈血氣分析及新生兒Agar評分；⑥操作至鎮痛起效時間；⑦鎮痛起效后產婦及新生兒的不良反應。產婦一旦出現相關分娩鎮痛的嚴重不良反應事件則退出本研究。

2 結果

2.1 生命體征

A 組產婦偶有個別血壓下降但未超過原的20%，無需藥物處理，左側臥位即可，其他生命體征基本穩定未出現明顯變化；B組產婦生命體征總體基本平穩，最初給藥時出現頭暈，血氧飽和度下降，心率下降的現象，但SP02均未低于95%及但心率保持正常范圍，與A組比較沒有顯著性差異（P>0.05）

2.2 鎮痛效果

兩組產婦給藥前均感疼痛難忍，VAS評分為 7分～10分，兩組間無顯著性差異（P>0.05）；給藥起效后，兩組產婦的疼痛評分逐漸下降。第一產程中，兩組的VAS評分有差異（P<0.05），見表1。