腹針療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的Meta分析?

杜玉茱， 蘭向東， 趙 鑫， 賈春生， 王建嶺， 王艷君△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050020；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、河北省中醫(yī)院，石家莊 050011)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis ，KOA)屬于骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis ，OA)的一種，又稱膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性膝關(guān)節(jié)炎等，是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生、軟骨下骨板囊性變?yōu)橹饕±硖攸c的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，其主要癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液等，伴不同程度的功能障礙，少數(shù)患者關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮[1]。OA在我國65歲以上人群中發(fā)病率高于50%，且預(yù)計在2020年將成為第四大致殘性疾病，而我國癥狀性KOA的患病率更是高達8.1%[2]。基于龐大的患病人口基數(shù)，針對KOA的治療方法種類繁多，主要治療目的在于減輕癥狀、減少致殘，早期以保守治療為主，包括非甾體類抗炎藥、氨基葡聚糖等西藥及活血化瘀中藥的內(nèi)服、透明質(zhì)酸的關(guān)節(jié)內(nèi)注射以及諸如針刺、穴位貼敷在內(nèi)的傳統(tǒng)針灸療法的應(yīng)用等，不同療法各具利弊。課題組基于前期對腹針療法的數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)，KOA作為腹針療法的優(yōu)勢病種[3]，其臨床療效優(yōu)勢頗為顯著，故針對腹針療法治療KOA的臨床確切療效展開系統(tǒng)評價分析，以期得到可靠佐證。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

研究涉及文獻源于中國學(xué)術(shù)文獻總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(CSPD)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、CBM數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫等在內(nèi)的7個中英文數(shù)據(jù)庫。中文檢索主題詞為(腹針OR針灸)AND (骨性關(guān)節(jié)炎OR膝骨性關(guān)節(jié)炎OR膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎OR 膝退行性關(guān)節(jié)炎OR退行性膝關(guān)節(jié)病 OR 膝關(guān)節(jié)痛)；英文檢索主題詞為(abdominal acupuncture OR acupuncture)AND(OA OR osteoarthritis OR KOA OR knee osteoarthritis OR knee-joint pain)，檢索時間范圍為2019年12月30日之前已發(fā)表的腹針療法治療KOA的全部文獻。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對象是確診為KOA的患者，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)(如《骨關(guān)節(jié)炎診治指南2007版》、美國風(fēng)濕病學(xué)會KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)等)[4，5]及規(guī)范的療效評價標(biāo)準(zhǔn)(如《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、WOMAC評分量表等)[6-9]；文獻研究類型為隨機對照研究(RCT)；研究的治療組以腹針療法為主(如治療組有其他配合療法輔助應(yīng)用，則對照組療法以該配合療法單獨應(yīng)用)，對照組治療方法為不同于腹針的其他療法；結(jié)局指標(biāo)為總有效率。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

治療組以腹針療法為輔助療法的研究；治療組與對照組均采用腹針療法治療，只是比較不同腹針選穴療效差異的研究；重復(fù)發(fā)表的文章；數(shù)據(jù)信息不完整的文章。

1.4 文獻審核

按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)針對檢索所得腹針療法治療KOA的原始文獻進行篩選，并進一步核對擬納入文獻的細節(jié)信息(包括隨機方法、診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)細則、納入研究病例數(shù)、總有效率準(zhǔn)確性等)。文獻篩選及審核工作由至少2名及以上課題組成員交叉完成，針對存在爭議和分歧的研究需經(jīng)課題組集體探討后決定是否納入。

1.5 特征分析

針對納入研究的詳細信息進行提取與分析，涉及內(nèi)容包括納入研究治療組與對照組病例數(shù)、患者年齡、病程、干預(yù)措施、療效評價指標(biāo)、治療時間及研究結(jié)果等數(shù)據(jù)。

1.6 方法學(xué)評價

采用Cochrane 手冊提供的Risk of Bias 工具針對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評估[10]。其評價包括選擇偏倚(隨機序列的產(chǎn)生和分配隱藏)、實施偏倚(盲法)、測量偏倚、損失偏倚(不完整的數(shù)據(jù))、報告偏倚、其他偏倚等6個條目，每個條目的評價標(biāo)準(zhǔn)分別為低風(fēng)險、不清楚和高風(fēng)險。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane Community提供的Review Manager 5.3軟件針對納入研究進行Meta分析[11]。利用I2值評估納入研究的異質(zhì)性，當(dāng)I2<50% 時表明納入研究為低異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(FE)進行分析；當(dāng)I2>50% 時表明納入研究異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型(RE)進行分析，同時針對納入研究異質(zhì)性的原因進行分析[12]。計數(shù)資料采用RR(相對危險度)值及其95%CI (confidence interval, CI)表示，計量資料采用WMD(weight mean difference, 權(quán)重均數(shù)差)為其統(tǒng)計效應(yīng)值。應(yīng)用統(tǒng)計軟件繪制Meta分析森林圖，觀察合并效應(yīng)量是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，并根據(jù)納入研究數(shù)量決定是否需要繪制漏斗圖，針對納入研究的偏倚情況進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及納入結(jié)果

圖1示，按擬定檢索詞檢索所得原始文獻9509篇(中文文獻8486篇，英文文獻1023篇)，經(jīng)既定篩選標(biāo)準(zhǔn)逐步篩選后，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究10項，均為中文文獻，發(fā)表時間為2008年至2017年。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 基本特征分析

2.2.1 研究對象及干預(yù)措施 納入10項研究共涉及病例892例，其中治療組456例，對照組436例，患者年齡為40～80歲之間，病程跨度較大，在2周～30年之間。納入病例總治療時間在2周～3個月之間，治療組腹針療法總治療次數(shù)在9～30次之間。干預(yù)措施分析結(jié)果顯示，納入研究中治療組為腹針療法單獨應(yīng)用研究2項[13，14]，均比較腹針療法與傳統(tǒng)體針治療KOA的療效差異；余9項研究治療組均以腹針療法為主，同時采用其他配合療法(配合療法涉及溫針灸[15，16]、西藥口服[17，18]、傳統(tǒng)體針[19]、紅外線照射[20]、中藥熏蒸[21]和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射[22]等6種)共同治療，均比較腹針療法加之相應(yīng)配合療法共同應(yīng)用與相應(yīng)配合療法作為對照單獨應(yīng)用對KOA的療效差異，研究結(jié)果均為治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2 結(jié)局指標(biāo) 表1示，結(jié)局指標(biāo)分析結(jié)果顯示，納入10項研究的共同療效評價指標(biāo)為總有效率，總有效率評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的研究4項[13,15，16,22]，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的研究2項[18，19]。除總有效率指標(biāo)外，納入研究療效評價指標(biāo)還涉及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[23]、美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分(hospital for special surgery knee score，HSS)[24]、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[25]等治療前后積分變化情況，其中3項研究[17,19，20]治療前后VAS評分結(jié)果顯示，腹針組療效優(yōu)于對照組。另2項研究則顯示，前期治療后腹針組VAS評分改善情況優(yōu)于對照組，而2組遠期隨訪無差異[18]或?qū)φ战M優(yōu)于治療組[13]。2項研究[17，18]HSS功能評分結(jié)果顯示，腹針組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另2項研究[14,19]Lysholm膝關(guān)節(jié)評分積分改變情況顯示，腹針組優(yōu)于對照組，1項研究[13]結(jié)果顯示2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入研究提及隨訪情況的僅2項[18,22]，提及脫落病例的僅2項[18,20]。

表1 納入研究基本特征

納入研究治療頻次及總治療時間療效評價標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)隨訪脫落病例研究結(jié)果張 倩2013[13]T.3次/周,3周/療程,3周C.3次/周,3周/療程,3周總有效率采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》;疼痛評分釆用VAS評分;膝關(guān)節(jié)功能評分采用Lysholm評分未描述無總有效率治療組優(yōu)于對照組;VAS評分:2組治療4次后治療組改善優(yōu)于對照組;2組治療9次后對照組改善優(yōu)于治療組;Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分:治療9次后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義蒙昌榮2008[14]T.5次/周,4周C.5次/周,4周總有效率采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分積分變化情況未描述無總有效率治療組優(yōu)于對照組;Ly-sholm膝關(guān)節(jié)功能評分治療組優(yōu)于對照組李其友2017[15]T.5次/周,4周C.5次/周,4周總有效率采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》;膝關(guān)節(jié)功能評分采用WOMAC量表;血清VEGF、Ang-1水平;SF-36量表未描述無總有效率治療組優(yōu)于對照組;WOM-AC量表評分,血清VEGF、Ang-1水平,SF-36量表評分均為治療組改善優(yōu)于對照組郭 瑾2016[16]T.1次/d,10次/療程,1月C. 1次/d,10次/療程,1月總有效率采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》;疼痛評分釆用NRS-10評分未描述無總有效率治療組優(yōu)于對照組;NRS-10評分治療組改善優(yōu)于對照組王 晶2017[17]T.10次/月,3月C.2次/d,1月/療程,3月總有效率采用骨科疾病的分類與分型標(biāo)準(zhǔn)(2015);疼痛評分釆用VAS評分;膝關(guān)節(jié)功能評分采用HSS評分未描述無總有效率治療組優(yōu)于對照組;VAS評分治療組改善優(yōu)于對照組;HSS評分治療組優(yōu)于對照組葛鴻慶2012[18]T.10次/月,3月C.3次/d,3月總有效率采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002試行版)的中醫(yī)證候積分變化情況;疼痛評分釆用VAS評分;膝關(guān)節(jié)功能評分采用HSS評分1個月;2個月30/150總有效率治療組優(yōu)于對照組;VAS評分治療組改善優(yōu)于對照組;HSS評分治療組優(yōu)于對照組。隨訪1月:VAS評分治療組改善優(yōu)于對照組;HSS評分治療組優(yōu)于對照組。隨訪2月:治療組與對照組VAS評分及HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義許天兵2017[19]T.6次/周,6次/療程,2周C.6次/周,6次/療程,2周總有效率采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002試行版)的中醫(yī)證候積分變化情況;疼痛評分釆用VAS評分;膝關(guān)節(jié)功能評分采用Lysholm評分未描述無總有效率治療組優(yōu)于對照組;VAS評分治療組改善優(yōu)于對照組;Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分治療組優(yōu)于對照組鄭芳芳2016[20]T.6次/周,4周C.6次/周,4周總有效率依據(jù) Lequesen 膝關(guān)節(jié)評分積分變化情況;疼痛評分釆用VAS評分未描述3/65總有效率治療組優(yōu)于對照組;VAS評分治療組改善優(yōu)于對照組呂細華2016[21]T.1次/d,6次/療程,1月C.1次/d,6次/療程,1月總有效率采用WOMAC量表未描述無總有效率治療組優(yōu)于對照組;WOM-AC評分治療組優(yōu)于對照組姬成茂2017[22]T.6次/周,6次/療程,4周C.1次/周,4次/療程,4周總有效率采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》6個月無總有效率治療組優(yōu)于對照組

2.3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量分析

圖2、3示，采用Risk of Bias 工具針對納入10項研究進行方法學(xué)質(zhì)量評估。結(jié)果顯示隨機序列產(chǎn)生方面，納入研究6項[13-16,21，22]均采用正確隨機分組方法(隨機數(shù)字表法、投幣法等)；2項研究[18，19]提及采用隨機分組方法(按就診順序等)，但具體操作不詳。經(jīng)3名研究人員審核后確定其可能存在較高偏倚風(fēng)險；另2項研究[17,20]提及隨機分組，但具體隨機方法不詳。納入10項研究均未提及分配隱藏及盲法實施情況，風(fēng)險未知。結(jié)局評價方面僅1項研究提及采用盲法[18]，余9項研究均未提及。納入10項研究數(shù)據(jù)均完整提供，按各自既定結(jié)局指標(biāo)詳細描述具體結(jié)果，故此項偏倚均為低風(fēng)險。

圖2 納入研究偏倚分析圖

2.4 Meta分析

2.4.1 總有效率分析 圖4示，將納入10項研究根據(jù)干預(yù)措施不同進行亞組分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為(I2=39.6%)，表示低度異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。2項研究[13，14]結(jié)果顯示，“腹針vs傳統(tǒng)體針”總有效率(RR=1.07，95%CI[0.97,1.17]，P=0.16)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2項研究[15，16]結(jié)果顯示，“腹針+溫針灸vs溫針灸”總有效率(RR=1.25，95%CI[1.07,1.46]，P=0.006)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；2項研究[17，18]結(jié)果顯示，“腹針+西藥口服vs西藥口服”總有效率(RR=1.33，95%CI[1.14,1.56]，P=0.004)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究[19]結(jié)果顯示，“腹針+傳統(tǒng)體針vs傳統(tǒng)體針”總有效率(RR=1.32，95%CI[1.05,1.65]，P=0.02)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究[20]結(jié)果顯示，“腹針+紅外線照射vs紅外線照射”總有效率(RR=1.46,95%CI[1.06,2.01]，P=0.02)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究[21]結(jié)果顯示，“腹針+中藥熏蒸vs中藥熏蒸”總有效率(RR=1.15, 95%CI[0.97,1.36]，P=0.10)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究[22]結(jié)果顯示，“腹針+玻璃酸鈉注射vs玻璃酸鈉注射”總有效率(RR=1.21, 95%CI[1.05,1.40]，P=0.009)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.2 VAS及HSS評分分析 圖5、6示，納入研究中有5項[13,17-20]針對腹針組與對照組治療后的VAS評分進行比較，結(jié)果顯示2項研究[17，18]表明，“腹針+西藥口服vs西藥口服”(MD=-1.18，95%CI[-1.48,-0.89]，P<0.00001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；此2項研究同時對治療組與對照組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分進行對比，結(jié)果顯示(MD =5.57，95%CI[2.83,8.31])，P<0.0001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。1項研究[13]結(jié)果顯示，“腹針vs 傳統(tǒng)體針”VAS評分(MD=-0.30，95%CI[-0.90,0.30]，P<0.33)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究[19]結(jié)果顯示，“腹針+傳統(tǒng)體針vs傳統(tǒng)體針” VAS評分(MD=-0.71，95%CI[-1.12,-0.30]，P<0.0006)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究[20]結(jié)果顯示，“腹針+紅外線照射vs紅外線照射” VAS評分(MD=-1.18，95%CI[-2.12, -0.24]，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖5 納入研究VAS評分meta分析

圖6 納入研究HSS膝關(guān)節(jié)功能評分meta分析

2.4.3 Lysholm評分分析 圖7示，3項研究[13，14,19]針對腹針組與對照組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分進行比較，結(jié)果2項研究[13，14]表明，“腹針vs傳統(tǒng)體針”(MD=0.92，95%CI[-0.55,2.40]，P<0.22)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；1項研究[19]結(jié)果顯示，“腹針+傳統(tǒng)體針vs傳統(tǒng)體針” Lysholm評分(MD=11.84，95%CI[8.10,15.58]，P<0.00001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖7 納入研究Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分meta分析

2.4.4 偏倚分析 圖8示，納入10項研究偏倚分析漏斗圖顯示，對稱度欠佳，表明納入研究存在偏倚的可能。而鑒于前述針對納入研究的選擇性發(fā)表偏倚分析評估結(jié)果所示，10項研究結(jié)果均為低風(fēng)險(圖2-3)，故潛在偏倚存在可能與納入研究樣本量較小、缺乏大樣本多中心RCT研究等有關(guān)。

圖8 納入研究漏斗圖

3 討論

KOA屬于中醫(yī)痹病、骨痹范疇，其發(fā)病根本原因在于正氣不足，復(fù)受外邪侵襲，感六淫邪氣致肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血運行不暢而成，其常見致病因素還包括勞損及外傷等[26，27]。中醫(yī)對本病的治療以滋補肝腎、祛風(fēng)散寒、除濕清熱、舒經(jīng)通絡(luò)、活血散瘀等作為主要原則，應(yīng)用包括中藥內(nèi)服在內(nèi)的中醫(yī)內(nèi)治方法以及中藥敷貼、外洗、熏蒸、針刺、艾灸、推拿、穴位注射、針刀松解等多種中醫(yī)外治方法進行治療，并取得很好療效[28]。腹針療法為薄智云經(jīng)過多年臨床實踐總結(jié)而創(chuàng)立的區(qū)別于傳統(tǒng)針刺的微針療法，其以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以神闕調(diào)控系統(tǒng)為核心，結(jié)合腹部全息概念，通過對腹部穴位的針刺達到調(diào)理全身臟腑和經(jīng)絡(luò)氣機的作用，其區(qū)別于傳統(tǒng)針刺的最大特點在于針刺的無痛性，并兼具安全與高效[29]。

腹針療法在臨床廣泛應(yīng)用并獲得良好收效。大量臨床研究表明，腹針療法對KOA療效尚佳，故本研究旨在為其確切療效優(yōu)勢提供統(tǒng)計學(xué)支持。首先，文章納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的制定方面，將納入RCT研究嚴(yán)格限定在兩方面，一是腹針療法單獨應(yīng)用與其他對照療法治療KOA的療效差異比較；二是腹針療法作為主要療法加之相應(yīng)配合療法后，與單獨應(yīng)用該配合療法治療KOA療效差異比較，目的是為探析在KOA的臨床治療中，腹針療法單獨應(yīng)用的替代療效及其作為主要療法時的增益療效是否確切可靠。而經(jīng)篩選后最終納入的10項研究，分別將腹針療法與傳統(tǒng)體針療效進行單獨對比，另將腹針配合溫針灸、西藥等療法的增益療效與對照組進行對比，雖涉及療法不多，納入比較療法存在一定局限，但納入標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格的同時，所得Meta分析結(jié)果也更加可靠，具有更佳的臨床指導(dǎo)意義。其次，納入研究質(zhì)量方面，尚存在納入患者病程跨度較大、總治療次數(shù)差異明顯等問題。但納入10項研究各項結(jié)局指標(biāo)均詳細報告，不存在結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失情況，提升了療效結(jié)果的可靠性，且腹針組取穴處方相似度好，也可為腹針選穴提供參考。納入10項RCT研究在隨機化分組方面，六成研究為低偏倚風(fēng)險，此結(jié)果表明在循證醫(yī)學(xué)引領(lǐng)下，國內(nèi)針灸臨床研究也較之以往更加注重RCT中隨機化的正確實施問題。納入研究僅1項提及結(jié)局評價采用盲法，余9項研究均未提及分配隱藏及盲法實施情況，而分配隱藏及盲法實施直接影響到隨機化方案是否能真正實現(xiàn)其隨機目的，真正客觀的評價治療組與對照組的療效差異，故此部分為影響納入研究方法學(xué)質(zhì)量的最大潛在偏倚風(fēng)險因素，也應(yīng)引起后續(xù)RCT研究設(shè)計方案的重視。

納入研究的Meta分析結(jié)果顯示，腹針療法配合溫針灸相較溫針灸單獨應(yīng)用療效更佳；腹針療法配合西藥口服相較西藥單獨應(yīng)用其總有效率及HSS膝關(guān)節(jié)功能評分提升和VAS疼痛積分的改善方面均有優(yōu)勢；以腹針療法為主，加之相應(yīng)配合療法(傳統(tǒng)體針、紅外線照射、玻璃酸鈉注射)的3項研究Meta分析結(jié)果亦顯示，腹針組療效優(yōu)于對照組，以上結(jié)果均提示，腹針療法作為主要療法其在KOA治療中的增益療效切實可靠。而另2項單獨比較腹針療法與傳統(tǒng)體針療效差異的研究顯示，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹針療法對KOA確有療效，但其單獨應(yīng)用相較傳統(tǒng)體針的療效優(yōu)勢尚不明確。

本研究尚存在一定的局限性，如無法有效聯(lián)系到原始文獻的作者，以獲取研究細節(jié)信息，導(dǎo)致提升納入研究的潛在偏倚風(fēng)險，以及納入研究樣本量小、缺乏灰色文獻的納入等問題。而本研究也為后續(xù)腹針療法治療KOA的RCT研究提供參考與建議：①規(guī)范試驗設(shè)計(隨機化方案、分配隱藏、盲法實施等)，招募足夠樣本量，最好進行研究方案的注冊；②盡可能完善結(jié)局指標(biāo)，引入除總有效率外的其他觀察指標(biāo)共同參與療效評價以提升研究結(jié)果的臨床意義；③完善隨訪與脫落病例記錄，從而更加客觀的評價腹針療法對KOA的近期與遠期療效差異。