《金匱要略》當歸芍藥散主癥“痛”辨析?

陳兆興， 王照迪， 江 泳

(成都中醫藥大學，成都 610075)

當歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人懷娠，腹中痛，當歸芍藥散主之……上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。[1]78”由當歸、芍藥、川芎、茯苓、白術、澤瀉6味藥(未含酒)組成，主治妊婦腹痛。此方組合精當，被現代醫家廣泛應用于各種婦科疾病，如痛經、妊娠腹痛、慢性盆腔炎等，其效果顯著，故尤為重要。但由于張仲景對本方的敘述較為簡練，加之年代更迭等原因，后世醫家對“婦人懷娠，腹中痛”中“痛”的認識頗有分歧，存在“急痛”與“緩痛”之爭。本文將從歷代醫家見解、文字考證、妊娠腹痛發病情況、張仲景應用散劑治療疾病的規律、當歸芍藥散的配伍劑量和服法，以及當歸芍藥散的現代臨床應用等方面，對“痛”的疼痛性質加以深入辨析。

1 各家爭鳴認可“痛”為急痛者眾多

《金匱要略》條文敘述精簡，當歸芍藥散所屬條文僅三句話：一句交代病人特點，即妊期婦女；一句為遣方，“當歸芍藥散主之”；書中僅用“腹中痛”介紹疾病及癥狀，給后世醫家留下了探討的空間。后世醫家對“婦人懷娠，腹中痛”的“痛”主要有2種認識之別：一是認為“”即“朽”，為綿綿作痛之意，如徐忠可：“痛者，綿綿而痛，不若寒疝之絞痛，血氣之刺痛也。乃正氣不足，使陰得乘陽，而水氣勝土，脾郁不伸，郁而求伸，土氣不調，則痛綿綿矣。[2]”認為當歸芍藥散是因陽虛陰乘，脾郁不調，故為腹中綿綿作痛；二是認為“”即“絞”，意為急劇疼痛。代表醫家如尤在涇曰：“按《說文》音絞，腹中急也，乃血不足，而水反侵之也。血不足而水侵，則胎失其所養，而反得其害，腹中能無痛乎。[3]”認為婦人妊娠氣血下聚胞宮以養胎，而血虛水停則為急痛。又如高學山在《高注金匱要略》中這樣解釋本條文：“此胞胎吸血以自養，血不足而因燥留，且以水氣應胞胎之候也。血不足則腹中之絡脈急痛”[4]，婦人妊娠胞胎需血供得以自養，血不足則陰虛燥留，此時應是脈絡急痛癥而非綿綿作痛。岳美中解釋本條文：“本方之證，腹中攣急而痛”[5]，馮世綸言：“血虛血瘀及水停濕滯之腹中急痛癥，其人苦冒眩，或心下悸，或小便不利”[6]，對條文的臨床癥狀及病因病機作了進一步的解釋。而一些教材將兩種說法并存，雖是求全之舉但并未探究二者深意。

2 文字溯源，更支持“痛”為急痛

另《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中第十七、十八條分別記載：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”“婦人腹中痛，小建中湯主之”。第十七條“腹中諸疾痛”從字面理解，含義有腹中諸疾病之痛或腹中諸急痛兩種，若理解為腹中諸疾病之痛，則此前后兩條可并作“婦人腹中痛，當歸芍藥散主之，小建中湯亦主之”似乎更為合理。由此推理，此處之疾痛亦為急痛，即是明言當歸芍藥散治療腹中急痛。

3 妊期諸疾，伴腹痛者多為急痛

縱觀《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中，張仲景對女子懷孕有兩種不同的說法，其一為第三條“婦人懷娠六七月”，其二為第五條“婦人懷妊”[1]78，細細品之，“懷妊”和“懷娠”含義有所不同。

《說文·壬部》云：“壬，象人里妊之形。[7]169”《釋名·釋天》：“壬，妊也，陰陽交，物懷妊也，至子而萌也”[9]158，即妊為陰陽交合，天氣相應，孕初而子萌時，特指孕之初期。《說文·辰部》：“辰，震也，三月陽氣動，雷電振，民農時也，物皆生。[7]311”《釋名》：“辰，伸也，物皆伸舒而出也[9]239”，即娠為非妊時子萌之意，而是子育于母中，生長完備，將生之期。可見女子妊娠時不動為妊，動為娠。《備急千金要方》曰：“妊娠一月始胚，二月始膏，三月始胞，四月形體成，五月胎動。[10]”結合現代解剖及各種孕期檢查手段，孕期分前3月為孕早期、4月至7月為孕中期，8月之后為孕后期。孕早期時胎兒生長發育迅速，為萌芽時期。孕中后期發育逐漸完備，胎兒開始活動。妊娠3個月后可用聽診器經孕婦腹壁聽見胎動，于4～5月始孕婦自覺胎動[11]。這與我們中醫古籍關于胎兒分期和活動情況的記載不謀而合，即孕早期為“妊”，孕中后期為“娠”。

4 劑型選擇，仲景選用散劑多針對急癥

《金匱要略》全書中有湯、丸、散、酒等多種劑型，張仲景針對疾病不僅有組方選藥的斟酌，對其劑型更是精準，不同的疾病，根據其病程、病勢、病機、病位等選用不同的劑型[14]。《金匱要略》中的散劑多用于急癥、重癥，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“胸痹緩急者，薏苡仁附子散主之。[1]32”治療胸痹急癥的薏苡仁附子散方，用于治療陰寒阻遏胸陽引起的胸痛急作劇烈并伴有四肢拘攣疼痛，患者就診時疼痛急迫，甚則危及生命，需要緊急治療。再如《金匱要略·消渴小便不利病脈證并治第十三》：“渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之”[1]50，治療膀胱氣化失司所致的小便不利卻渴之癥。一方面病人小便不利，尿急難忍，另一方面口渴無比，欲飲水一解其快，其病情危急，故亦用散劑以期迅速緩解病人的急迫感。張仲景善用散劑來治療急迫病癥，因其病勢急迫，散劑方便于病人立即服藥，不延誤病情，取其收效快速且藥力迅猛之功。同理，我們認為本方采用散劑治療懷妊之痛，借其迅猛之力緩解孕婦之急迫劇烈的疼痛感，而非綿綿作痛。

5 尤重芍芎，以酒為引，更合急痛病機

《金匱要略》全書條文簡潔，很多條文需從方測證。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第五條僅用“婦人懷妊，腹中痛”來引出當歸芍藥散，沒有給再多提示，此時我們需要在理解現有條文基礎上再三揣思方藥組成特點、用藥規律及單味藥物的功效、用量、服藥禁忌等。故在大多數情況下，方藥組成變得尤其重要。本條文講述了就診對象為早期妊娠的孕婦，臨床表現為腹中痛，再無其他描述，所以我們應當著重在方藥特點上。當歸芍藥散由當歸三兩、芍藥一斤、川芎半斤(一作三兩)、茯苓四兩、白術四兩、澤瀉半斤6味藥組成。方中使用芍藥配以當歸化瘀止痛，茯苓、白術健脾除濕，澤瀉通利小便，由此病人當時除腹痛外還可兼有小便不利、水腫、脈滑等臨床表現，白術不僅利水而且有安胎之功[15]。川芎本為孕婦慎用藥[16]，可是本方卻用大量川芎以行血中之氣，可知當時妊婦血瘀氣結嚴重，不通則痛。且本方重用芍藥，其劑量為一斤，是方中劑量次之澤瀉的2倍之多。《神農本草經》中芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便”[17]，6藥共研為散，雖每服方寸匕，卻以“酒和”，以增強本方化瘀止痛之功。由此可見，當歸芍藥散止瘀血急痛之義若揭。

6 現代臨床當歸芍藥散亦常用于妊娠急痛證

當歸芍藥散現被廣泛治療各種疾病，尤其是治療妊娠急痛證，經過實驗證明及臨床驗證此方有確鑿療效。

妊娠腹痛亦稱“胞阻”[18]，是婦女妊娠期間發生的小腹疼痛，甚則痛連腰骶，可繼發胎漏、胎動不安等。現代醫學發現，孕早期腹痛不僅僅有生理性牽扯疼痛，還包括宮外孕、卵巢黃體囊腫等，這種疼痛常為持續劇烈性疼痛且不可自行緩解。現代醫家善用當歸芍藥散治療妊娠腹痛，如耿建國運用當歸芍藥散和附子湯、苓桂術甘湯加減治療脾腎陽虛、胞宮虛寒型妊娠腹痛，其中突出表現為妊婦宮縮增多、腹部寒冷疼痛，效果頗佳[19]。馬嫻、傅萍用當歸芍藥散加減治療證屬血虛氣滯型及血瘀氣滯型妊娠腹痛婦女68例，有效率達91.18%[20]。許曉英、田莉等使用當歸芍藥散加減治療羊水過多，可明顯降低胎膜早破、妊娠期糖尿病的發生率[21]。

7 小結