加速康復外科理念指導下混合型單髁關節置換術后的療效分析

郭東輝，馬世強，趙云超，董軍，周婷婷，賈改改，邢寶瑞，李曉明

(河北省滄州中西醫結合醫院骨關節外三科，河北 滄州 061000)

膝關節骨關節炎是常見慢性疾病之一，且在世界范圍內成為致殘的主要原因，給患者和社會帶來巨大的經濟負擔。單髁關節置換術是治療膝關節前內側骨關節炎有效的治療手段之一，其創傷小，恢復快，且保留原有的解剖結構，膝關節本體感覺好。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是經過循證醫學證據證明有效的圍術期管理方案[1]。該理念融合外科學、麻醉學、營養學、康復醫學、護理學以及心理學等多學科理念，為解決術后疼痛和圍手術期并發癥提供了科學的方案[2-3]。在關節外科領域，良好的術后康復是膝關節置換手術獲得良好中長期療效的前提，而圍術期鎮痛、控制出血等問題一直是關節置換術后康復的最大困擾，也是關節外科醫生關注的重點[4-5]。混合型單髁膝關節置換結合ERAS理念，規范UKA圍術期管理，減少術后并發癥，縮短患者住院時間，提高滿意度，將有利于UKA技術更好的發展和推廣。本文對我科2018年2月至2019年6月進行的75例初次單側混合型單髁膝關節置換術患者的療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年2月至2019年6月于河北省滄州中西醫結合醫院關節科收治前內側骨關節炎行初次混合型單髁膝關節置換術的患者75例，采用隨機數字表法分為兩組，加速康復理念指導下的手術患者40例(觀察組)，常規手術患者35例(對照組)。兩組患者的手術均由同一醫療小組完成。觀察組男性17例，女性23例，年齡47～82歲，平均(58.63±7.95)歲；身體質量指數(body mass index，BMI)為(25.26±2.21)kg/m2，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale/score，VAS)為(6.70±1.07)分，美國特種外科醫院(hospital for special surgery knee score，HSS)膝關節評分為(60.00±6.61)分；對照組男10例，女25例，年齡46～71歲，平均(60.80±5.76)歲，BMI為(25.01±2.44)kg/m2，VAS評分(6.87±1.13)分，HSS評分(59.17±5.47)分。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經過了倫理委員會的批準，編號為sop/013/01.0。

1.2 病例納入和排除標準 納入標準：(1)所有患者在術前簽署院內倫理委員會批準的知情同意書，均給予X線等影像學檢查；(2)患者均為膝關節前內側間室骨關節炎，X線片顯示骨對骨，經保守治療無效；(3)屈曲攣縮、內外翻畸形<10°；(4)MRI顯示前后交叉韌帶形態、張力、功能完好；(5)外翻應力位X線片評估外側間室和內側副韌帶均良好，無損傷。排除標準：(1)心、腦、肺等基礎病未能得到控制；(2)膝關節既往有手術史；(3)依從性較差；(4)屈曲攣縮、內外翻畸形>10°；(5)伴有嚴重的脊柱、髖、踝關節疾病影響膝關節功能者；(6)MRI顯示前后交叉韌帶磨損斷裂；(7)外翻應力位X線片顯示外側間室間隙變窄和內側副韌帶松弛。

1.3 圍術期管理方案

1.3.1 圍術期處理方法 觀察組患者采用加速康復外科理念進行圍手術期管理，而對照組患者則采用傳統常規圍手術期管理措施。

觀察組術前進行健康教育，醫護一體采用視頻宣教，告知患者住院流程及關節置換手術過程，對患者進行個體化心理疏導，加強期望值管理，緩解焦慮。術前預康復鍛煉，告知并解答手術相關知識。聯合營養科術前營養測評，制定營養方案，進食高蛋白、高熱量、高維生素食物。術前2 h可飲用清亮液體200～400 mL，術前4 h可進食稀飯，術前6 h可進食饅頭、牛奶，術前8 h進食雞蛋、肉類等固體食物。術前超前鎮痛，口服塞來昔布0.2 g(2次/日)，不常規放置尿管。一般采用腰麻麻醉，給予地塞米松10～20 mg靜注，預防惡心嘔吐，聯合關節周圍雞尾酒療法。限制性輸液管理，采用液體加溫裝置，常規監測體溫，采用保溫毯保溫。術前1 g氨甲環酸輸入，術中關節腔注入1 g氨甲環酸，不留置引流管，術后1 h、3 h靜脈輸入1 g氨甲環酸。術后莫沙比利5 mg(3次/日)，泮托拉唑60 mg(2次/日)，預防惡心嘔吐。采用多模式聯合鎮痛，患肢超聲引導下置入股神經泵，術后冰袋冷敷，術日給予帕瑞昔布40 mg肌肉注射，第2日口服塞來昔布0.2 g(2次/日)，術后頭孢呋辛1.5 g/8 h，補液量300 mL。早期進食，無惡心嘔吐可飲水200 mL，如無不適可進流食200 mL，術后逐步恢復正常飲食。麻醉恢復后鼓勵患者開始功能鍛煉，肌肉等長、等張收縮運動，術后4～6 h患肢如能直腿抬高，即可在助行器輔助下下床活動。

對照組常規圍術期宣教，無營養支持，禁食12 h，禁水4 h，常規留置尿管，無超前鎮痛。術中采用腰麻麻醉，不強調液體管理，常規監測體溫，留置引流管。術后莫沙比利5 mg(3次/日)，泮托拉唑60 mg(2次/日)，術后靜脈鎮痛泵鎮痛，冰袋冷敷，口服塞來昔布0.2 g(2次/日)，頭孢呋辛1.5 g(2次/日)，補液量1 000 mL，按麻醉方法不同，術后6 h進食稀飯或小米粥，麻醉恢復后指導患肢進行功能鍛煉，肌肉等長、等張收縮運動；術后24 h拔管后下床活動。

1.3.2 手術方案 此次研究中觀察組和對照組患者均由同一醫療小組負責手術治療及管理。所有采用假體為第三代Oxford單髁膝關節組件系統，股骨側為生物型固定假體，脛骨側為骨水泥型假體，手術操作在參照Oxford單髁膝關節系統手術技術操作手冊的基礎上加以改進[6]。

1.4 觀察指標及數據收集 記錄兩組患者手術出血量、術后下地時間、住院時間、術后24 h血紅蛋白值。記錄術后1 d、3 d、7 d、1個月、3個月、12個月VAS評分，術后1個月、3個月、12個月膝關節HSS評分及術后膝關節活動度(range of motion，ROM)。

2 結 果

觀察組的術中出血量、住院時間、術后下地時間及術后24 h血紅蛋白下降數值和對照組比較，差異有統計學意義(見表1)。

表1 術中出血量、住院時間、術后下地時間及術后24 h血紅蛋白值下降數值比較

手術前后不同時間點間VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.001)，存在時間效應；兩組患者間VAS評分比較，差異有統計學意義(P<0.001)，存在分組效應；術前兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義，兩組術后1 d、3 d、7 d、1個月及3個月的VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后12個月時VAS評分比較差異無統計學意義，時間因素與分組因素不存在交互效應(P>0.05，見表2)。

表2 兩組VAS評分比較分)

手術前后不同時間點HSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.001)，存在時間效應；兩組患者HSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，存在分組效應；術前兩組患者間患膝評分比較，差異無統計學意義，兩組術后1個月及3個月的HSS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后12個月時HSS評分比較差異無統計學意義，時間因素與分組因素不存在交互效應(P>0.05，見表3)。

表3 兩組HSS評分比較分)

手術前后不同時間點患者ROM比較，差異有統計學意義(P<0.001)，存在時間效應；兩組患者ROM比較，差異有統計學意義(P<0.001)，存在分組效應；術前兩組患者ROM比較，差異無統計學意義，兩組患者術后1個月、3個月的ROM比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后12個月時ROM差異無統計學意義，時間因素與分組因素不存在交互效應(P>0.05，見表4)。

表4 兩組膝關節ROM比較

兩組均無感染患者，傷口一期愈合，觀察組3例出現并發癥，下肢深靜脈血栓2例，惡心嘔吐1例。對照組并發癥9例，肺部感染1例，下肢深靜脈血栓3例，惡心嘔吐4例，泌尿系感染1例，發生率為25.71%，明顯高于觀察組的7.5%，差異有統計學意義(χ2=4.608，P=0.032)。末次隨訪時，兩組病例均未發生感染、假體松動、墊片脫位等并發癥。

典型病例為一55歲男性患者，主訴：右膝關節疼痛3年，加重6個月，初步診斷為右膝關節前內側間室骨關節炎，入院后完善術前準備，術前進行健康教育，指導功能鍛煉，使用塞來昔布超前鎮痛，采取常規入路行右側單髁膝關節置換手術。術前、術后1 h、3 h靜點1 g氨甲環酸，關節腔1 g氨甲環酸注射，術中關節囊及術區“雞尾酒”注射鎮痛，術后股神經泵鎮痛，口服給藥加靜脈給藥聯合使用。患者術后第6小時扶助行器下地活動，術后1天右膝關節屈曲達110°。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示右膝內側間隙消失，骨磨骨 圖2 術后右膝負重X線片示假體位置良好，無松動

3 討 論

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也稱快速通道外科(fast track surgery，FTS)，最早由丹麥的Henrik Kehlet教授于1997年提出，采用一系列有循證醫學證據的圍術期優化措施，阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后快速康復，達到縮短患者住院時間、降低術后并發癥發生以及降低再入院風險和死亡風險的目的，其終極目標是達到手術無痛無風險(pain and risk free)[7]。而臨床實踐結果及循證醫學證據均證實了這一理論的有效性及安全性[8]。

圍手術期疼痛的控制是ERAS管理模式中的重要部分，也是實現快速康復的前提。目前國際上已將疼痛列為第五生命體征，圍術期疼痛管理已經成為關節置換手術關注的的焦點[9]。在關節置換圍手術期中，75%的患者存在明顯的疼痛[10]，手術創傷造成組織損傷及神經刺激，釋放炎性介質，降低痛覺感受器閾值，造成痛覺敏化。術后的疼痛影響睡眠，增加惡心、嘔吐及心腦血管事件等并發癥的發生率，延長住院時間，進而影響手術的效果及患者的滿意度[5]。目前圍術期采用多模式鎮痛進行疼痛管理，通過把作用機制不同的藥物相結合，同時也降低單種止痛藥物的劑量及其產生的毒副作用，獲得了良好的鎮痛效果[11]。本研究中，觀察組采用ERAS理念下混合型單髁膝關節置換，術前對患者進行心理干預，減輕患者焦慮不安的感覺，術前超前鎮痛、術中“雞尾酒”浸潤注射和術后股神經阻滯，VAS評分優于對照組。圍術期良好的疼痛管理，對患者術后早期恢復可以起到非常好的效果[12]。

單髁膝關節置換的患者多為老年人，常合并高血壓、糖尿病、消化道潰瘍等內科疾病，術后心腦血管事件、惡心、嘔吐、消化道潰瘍等并發癥比較常見，在ERAS理念指導下，大大降低術后手術風險，促進患者早期康復，減少術后并發癥的發生[13]。本研究發現通過ERAS流程管理，可以減少術中的出血量以及術后24 h血紅蛋白降低的數值。觀察組術前對患者惡心、嘔吐的危險因素進行評估，高風險患者給予鹽酸昂丹司瓊預防性應用。術后若仍有惡心、嘔吐，使用抗嘔吐藥物，減少阿片類藥物使用，明顯降低惡心、嘔吐發生率。經過有效的疼痛管理，患者可以早期下床活動，通過肌肉收縮加速全身血液循環，減少下肢靜脈血栓形成等并發癥。我們一般根據患者的惡心嘔吐以及直腿抬高情況，決定是否下地活動，觀察組術后下地時間優于對照組，ERAS可以促進患者的快速康復，縮短住院時間，促進早期膝關節功能恢復[14-15]。

對于混合型單髁關節置換術，我們在股骨側應用生物型假體，脛骨側應用骨水泥固定。對于國人來說，骨骼相對于西方人比較小[16]，通過我們的病例發現，脛骨側假體型號選擇一般A號和B號較多，對于瘦小的的女性患者，多采用AA號假體。如果脛骨側采用生物型固定，脛骨假體接觸面積小，而且多伴有骨質疏松，假體松動、失效的可能性非常大，因此，我們采用了混合型的單髁關節置換，有以下幾點優勢：(1)股骨側應用生物型假體可以節省手術時間。對于股骨和脛骨側假體固定均用骨水泥，國內有在一個骨水泥固化時間內同時固定脛骨和股骨假體，也有分次固定的。如果分次固定的話延長了手術時間，也增加了手術風險。如果充分掌握好骨水泥技術，同時固定是可行的。(2)應用生物型股骨假體可以減少骨水泥的滲漏，減少處理骨水泥的時間。(3)減少骨水泥固定的并發癥包括假體松動、骨水泥透亮線的發生。(4)減少脛骨側應用生物型固定的松動失效發生率，國人骨骼小，多伴有骨質疏松，采用生物型固定會增加失效率。

綜上所述，ERAS理念指導下的混合型單髁膝關節置換術可以減少術中出血，減緩術后早期疼痛，減少惡心、嘔吐及深靜脈血栓等并發癥發生，早期下床活動，縮短住院時間，促進患者的早期功能鍛煉及恢復，提高術后滿意度。