PRP聯合關節腔清理射頻去神經化治療膝骨關節炎療效觀察

尤彬，林志國，李存佳，敬鵬，謝成龍

(1.德陽市第二人民醫院，四川 德陽 618000；2.黔西南州人民醫院，貴州 興義 562400)

膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)發病率越來越高，長期疼痛對人們生活影響極大，其進一步發展可導致關節力線破壞、畸形改變，最終致膝關節功能障礙，影響行走。鑒于關節軟骨沒有血管分布，一旦磨損就很難自我修復。晚期KOA保守治療效果差，關節疼痛嚴重、功能較差，往往需要行關節置換術。然而關節置換可能存在手術風險、費用較高、使用壽命有限、功能恢復不滿意等缺陷。保膝治療成為骨科醫師面臨的一大難題。目前保膝治療方法主要為止痛和防止軟骨進一步磨損，對軟骨修復沒有更好辦法，且每種治療方案都存在各種利弊，并未達成共識。既往關節鏡下清理術治療早中期KOA應用較多，然而通過大量臨床隨訪發現遠期復發率較高[1]。有學者通過膝關節鏡下關節腔清理加射頻去神經化治療KOA取得一定療效[2-3]。近年來富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)在骨科領域廣泛應用，有學者采用PRP注射膝關節腔治療KOA也取得一定效果[4-5]。然而將這兩種治療方法結合治療中早期KOA療效是否更好？目前鮮見相關報道。鑒于此，本課題組進行相關研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年3月至2020年2月德陽市第二人民醫院骨科40例KOA患者資料。隨機分為實驗組20例，對照組20例。兩組性別、側別、年齡、分級、身體質量指數(body mass index，BMI)分布見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：(1)根據美國風濕病學會診斷標準診斷為KOA；(2)K-L分級Ⅰ～Ⅲ級；X線片可見髕股關節炎；(3)年齡50～65歲；(4)患膝有疼痛或功能障礙，保守治療3個月以上無效；(5)疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)≥3分。排除標準：(1)合并風濕、類風濕、痛風性關節炎、繼發性骨質疏松；(2)合并惡性腫瘤、長期服用激素；(3)精神障礙不能配合；(4)非原發性KOA；(5)合并膝關節局部或全身感染；(6)血液系統疾病、凝血功能障礙、血小板減少；(7)正在接受抗凝治療者。

1.2 治療方法 PRP制備方法：采用專用血液分離管抽取患者靜脈血液8 mL，加入抗凝劑。放入離心機離心2次后使血小板完全沉淀。抽出血小板血漿震蕩晃動15～20次得到約1.5 mL PRP備用。實驗組采用全麻或硬膜外麻醉下行關節鏡下關節腔清理，射頻消融去神經化術。置入關節鏡常規探查，清理增生滑膜、骨贅，將軟骨表面增生組織打磨光滑。射頻對髕骨周圍神經行消融去神經化燒灼，并對滑膜、股骨髁周圍組織進行燒灼，電凝出血點。以大量生理鹽水沖洗關節腔。術后2周關節腔內注射自體PRP 1.5 mL，間隔2周后再次注射PRP 1.5 mL。

對照組采用全麻或硬膜外麻醉下行關節鏡下關節腔清理，射頻消融去神經化，方法同實驗組。

1.3 數據采集 記錄兩組患者BMI，兩組分別于術前、術后1個月、2個月、3個月、6個月行VAS評分、西大略湖麥克馬斯特大學(Western Ontarioand McMaster universities，WOMAC)骨關節炎指數評分、美國膝關節協會評分(knee society score，KSS)、SF-36生活質量評分。

2 結 果

兩組患者整個治療過程中膝關節無過敏、感染、出血、血栓形成等副反應。術前兩組患者年齡、側別、性別、K-L分級、VAS評分、WOMAC評分、KSS、SF-36生活質量評分、BMI比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

實驗組隨訪各時期VAS評分、WOMAC評分逐漸下降，KSS評分、SF-36生活質量評分逐漸增加，與術前相比差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。對照組術后1個月、3個月各數據與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月與術前比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。兩組術后1、3個月各數據比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月實驗組VAS評分、WOMAC評分低，KSS評分、SF-36生活質量評分較對照組高(P<0.05，見表2)。

表2 兩組不同時期數據比較分)

典型病例為一58歲女性患者，因“左膝反復疼痛1年，復發加重3d”入院。診斷：左膝骨關節炎(K-L分級Ⅲ級)。既往保守治療4個月療效差。術前VAS評分4分，WOMAC評分35分，KSS評分86分，SF-36評分71分。全麻下行關節鏡下關節腔清理，射頻消融去神經化術 。術后2周關節腔內注射自體PRP1.5mL，間隔2周后再次注射PRP 1.5 mL。術后1個月VAS評分3分，WOMAC評分31分，KSS評分89分，SF-36評分76分。術后3個月VAS評分2分，WOMAC評分27分，KSS評分91分，SF-36評分82分。術后6個月VAS評分1分，WOMAC評分24分，KSS評分93分，SF-36評分91分。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前MRI示髕骨軟骨磨損 圖2 術前X線片示髕股關節骨質增生

圖3 術前X線片示膝關節間隙狹窄 圖4 關節鏡下可見軟骨磨損 圖5 關節鏡下可見滑膜增生 圖6 清理增生滑膜、射頻消融去神經化術后照

3 討 論

既往單純關節鏡下膝關節清理術應用較多，術后短期效果尚可，后期疼痛復發率較高。近年有學者采用去神經化治療KOA。膝關節周圍感覺神經分布豐富，尤其在髕骨周圍，病理組織學研究證實髕骨周圍肽物質疼痛傳入纖維分布較多[6]。KOA導致軟組織平衡失調，關節周圍韌帶、關節囊等攣縮、神經纖維變性，類似于Morton神經瘤的神經病變[7]。痛覺神經受刺激導致疼痛，射頻破壞周圍感覺神經纖維后可緩解疼痛，這是去神經化的理論基礎。大量臨床研究也證實了這種理論的真實性。裴儒等[8]對60例KOA患者行關節鏡下清理術聯合去神經化治療3個月后，Lysholm評分增加，膝周壓痛、關節活動度、關節腫脹癥狀評分、軀體功能、軀體角色、活力、社會功能、情緒角色、精神健康評分均有改善。王純育等[9]對46例KOA患者采用關節鏡下清理術聯合去神經化治療，術后3個月Lysholm評分顯著提高。黎慶標等[10]對2例KOA行關節鏡下清理術聯合去神經化治療后3個月WOMAC評分、VAS評分均顯著降低，Kujala評分顯著升高。顧海峰等[11]對55例KOA行關節鏡下清理加去神經化治療后WOMAC評分、SF-36生活質量評分較術前均有改善。Tate等[12]通過射頻消融去神經化治療KOA，74%的患者在6個月時疼痛緩解超過50%。Xiao等[13]對KOA患者分別采用射頻消融去神經化及玻璃酸鈉注射，射頻消融去神經化組VAS、Lysholm評分緩解更明顯。但去神經化的遠期療效仍有爭議。Wang等[14]研究大量文獻后得出KOA去神經化治療后3個月關節功能有所恢復，術后6個月關節功能療效可能下降。疼痛緩解有效期為6個月，6個月后VAS評分又會增加。

本次對照組經過關節腔清理術加射頻去神經化治療，術后1個月、3個月VAS評分、WOMAC評分較術前有所降低，KSS評分、SF-36生活質量評分有所增加，差異有統計學意義。證實該方法3個月效果尚可，術后6個月VAS評分、WOMAC評分又增加，雖較術前有所降低，但有繼續增加趨勢。KSS評分、SF-36生活質量評分未繼續增加，這與其他學者研究結果相符。另有人報道關節鏡清理術有效率只有70%，且不能改變KOA的進程[15]。故這種治療方式有一定局限性。推測原因可能為關節清理可去除增生組織，降低摩擦，減少對軟骨進一步磨損；破壞感覺神經纖維，減少疼痛，但并未修復軟骨，未能從本質上減緩KOA進程。故疼痛緩解時間有限，后期軟骨進一步磨損，VAS評分逐漸增加。這也是關節清理加去神經化治療的缺陷。

KOA早期病理特點為軟骨磨損，目前主要研究熱點為軟骨修復。微骨折、軟骨移植等方法療效不確切。自體干細胞具有修復軟骨潛力，且能多方向分化，逐漸成為研究熱點。PRP具有誘導干細胞分化的特點，自體PRP不會引起排異反應、取材方便、副作用小、含量大、費用較低，近年在臨床應用較多。PRP含有各種生長因子和炎癥調節因子[16]，如生長激素、轉化生長因子β1、堿性成纖維細胞生長因子、骨形成蛋白、血小板源生長因子，這些生長因子具有成軟骨作用，刺激骨質細胞增殖[17]。Yanasse等[18]通過對兔制作軟骨缺損模型，注射自體PRP幾個月后軟骨細胞增殖較多，進一步分析發現PRP可促進蛋白多糖、Ⅱ型膠原蛋白合成。另有研究發現PRP可修復輕微損傷的軟骨，修復后的軟骨對比正常軟骨載荷試驗及細胞分子學特點差別不大[19]。具體作用機制為PRP可抑制白介素-1β分泌，同時減少軟骨細胞核因子-KB炎癥通路激活，促進細胞外基質蛋白多糖和膠原蛋白合成，促進滑膜細胞分泌透明質酸。

基于以上基礎研究，Southworth等[20]對50例KOA患者使用PRP關節腔注射治療，發現10周后疼痛有所緩解，關節功能得到一定恢復。Mehranfar等[21]對于K-L分級為Ⅰ～Ⅲ級的KOA患者進行PRP注射3個月后，患者疼痛、關節功能均得到顯著改善。Taniguchi等[22]研究也提示PRP能緩解KOA患者疼痛，并改善關節功能。各種研究證實PRP有一定軟骨修復能力。但起效時間較長，大多3個月后起效。本次實驗組術后1個月、3個月VAS評分較術前有所降低，差異有統計學意義。分析這種疼痛評分快速降低的原因可能是關節清理術+去神經化導致的。故推測若KOA只用PRP注射治療但并未清理已增生骨質、滑膜，即使軟骨有修復，疼痛減輕效果也會欠佳。這就是本次實驗組采用關節清理去神經化+PRP注射治療的原因。實驗組術后6個月VAS評分、WOMAC評分仍繼續下降，KSS評分、SF-36生活質量評分持續增加。推測由PRP修復軟骨，抑制炎性因子所致，證實PRP治療KOA的有效性，這與其他學者研究結果相符。

綜上所述，實驗組患者PRP注射期間無過敏、感染、出血、血栓形成等副反應，證實PRP的安全性。兩種方法治療早期KOA均有效，單純關節鏡下清理術射頻去神經化治療早期KOA可短時間緩解癥狀，6個月后易復發。PRP聯合關節鏡下清理術射頻去神經化療效持續時間更長。盡管本次實驗組6個月VAS評分、WOMAC評分、KSS評分、SF-36生活質量評分逐步改善，短期療效尚可。但樣本量不夠多，隨訪時間短，遠期療效尚不明確，PRP修復機制等問題仍需進一步研究探索。PRP雖具有一定軟骨修復能力，但KOA后期軟組織平衡被打破、力線破壞、骨質增生嚴重、關節間隙嚴重狹窄，關節置換仍不可避免，KOA的保膝治療仍然任重而道遠。