開放楔形脛骨高位截骨術治療內翻型膝骨關節炎的短期療效分析

韓小平，王璽喆，張杰，黃濤，張華*

(1.新疆醫科大學第五附屬醫院骨一科，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830011)

膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的關節退行性疾病，由于膝關節軟骨退變、破壞和丟失，引起關節疼痛和功能損害[1-2]，膝關節內側間室最常受累，因此內翻性膝關節炎臨床中最為常見[3]。脛骨高位截骨術包括開放式和閉合式楔形截骨術，其通過脛骨近端截骨，將機械負荷從過載和磨損的內側轉移到相對正常的膝關節外側間室，其目的是降低內側間室的壓力和改善膝關節功能，通過減緩關節破壞性變化來延遲或避免膝關節置換術[4-5]。開放楔形脛骨高位截骨術(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)技術要求低、臨床效果好、并發癥少，近年來得到了廣泛的應用[6]。盡管OWHTO的適應證基本明確，但在臨床中仍存在一些爭議。如年齡界限、肥胖被認為是相對禁忌，以及前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是否需要重建、半月板損傷合并力線異常的處理等。本文回顧性分析我科自2017年11月至2019年12月收治的17例內翻型KOA經OWHTO治療患者，其中超齡、肥胖、前交叉韌帶損傷前向不穩、半月板復合損傷等共計8例，術后經臨床隨訪效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例8例(8膝)，男5例，女3例；年齡46～75歲，平均(58.25±9.68)歲；左膝2例，右膝6例；肥胖患者3例，高齡患者2例，前叉缺如及內側半月板內突>3°的膝關節前向不穩患者2例，半月板復合撕裂合并腘窩囊腫患者1例(見表1)。術前及術后行膝關節正側位及下肢負重位全長X線檢查，測量并記錄脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)、脛骨平臺后傾角(posterior tibial slope，PTS)、脛骨平臺-腓骨角、Caton指數、膝關節內翻角度、股骨遠端外側角、脛骨股骨關節線夾角、膝關節Kellgren-Lawrence分級、身體質量指數(body mass index，BMI)及功能評分；術前均行患膝MRI檢查，查看病變情況。

表1 8例患者的一般資料

納入標準：(1)有癥狀的內側間室KOA患者；(2)術前X線檢查明確為膝內翻畸形，5°<膝內翻<15°；(3)膝關節活動度基本正常，屈曲攣縮<15°；(4)Kellgren-Lawrence分級Ⅲ級；(5)男性>65歲，女性>60歲；(6)BMI≥30kg/m2；(7)前交叉韌帶損傷前向不穩；(8)內側半月板復合撕裂、內突>3°。排除標準：(1)伴有外側間室間隙狹窄的KOA患者；(2)伴有重度膝前疼痛癥狀的髕股關節炎；(3)合并股骨側畸形，股骨遠端外側角>90°，脛骨股骨關節線夾角>5°；(4)活動性感染或炎癥性疾病：類風濕性關節炎、化膿性關節炎等；(5)合并嚴重的內科疾病不能耐受手術患者。

1.2 手術方法 患者均取仰臥位，常規使用下肢止血帶，腰硬聯合麻醉。取患膝內側近端偏前縱行切口，長約6 cm，切開皮膚、皮下、縫匠肌腱膜，暴露鵝足結構牽開保護，暴露膝內側副韌帶淺層止點并予以松解，能順利插入髖臼拉鉤并與脛骨后方皮質水平。松解完成后，內側間室壓力減輕。關節鏡下行清理探查，清理增生滑膜，修整半月板及退變軟骨、軟骨下骨微骨折；對半月板復合損傷未行縫合，對位于腓腸肌內側頭腘窩囊腫行鏡下擴大囊腫口內引流、囊壁切除等；對前交叉韌帶損傷未做重建，沖洗后退出關節鏡。拉鉤保護完整暴露脛骨后方皮質，暴露髕韌帶及脛骨結節，鵝足上方自腓骨小頭方向打入導針，C型臂透視下提示導針位置滿意，平行再打入克氏針，測定長度后行雙平面截骨，保留外側皮質合頁完整1 cm，逐漸骨刀疊放撐開，放置撐開器，根據術前設計及軟骨損傷程度逐漸調整角度至目標力線，更換撐開器，放置TomoFix鋼板按標志操作程序固定，再次透視確認力線恢復良好，撐開間隙充分植入自體骨或異體骨，放置負壓引流管，沖洗后給予間斷縫合。

1.3 術后處理 術后給予加壓包扎；術后保持引流管通暢，日引流量<50 mL可拔除；術后即刻可在患者忍受范圍內拄拐部分負重，囑患者臥床時行股四頭肌及膝關節屈伸功能鍛煉；術后4周可棄拐完全負重。

1.4 觀察指標 術后定期隨訪，比較患者術前、術后1周、末次隨訪時的MPTA、PTS、脛骨平臺-腓骨角(脛骨平臺內外側切線與腓骨解剖軸的內側夾角，可預測矯形效果)及評估髕骨高度變化的Caton指數；比較患者術前、末次隨訪時的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和美國特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)膝關節功能評分。

2 結 果

2.1 臨床結果 術后患者均隨訪6～12個月，平均(9.75±3.11)個月。術后均未發生傷口感染、截骨不愈合、切口愈合緩慢及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。術后力線可。隨訪患者均達到骨性愈合標準，術后膝內翻已糾正，至末次隨訪時，內翻畸形未見復發，膝關節內側疼痛均較術前明顯緩解。

2.2 手術前后角度及相關指數比較 患者MPTA由術前(82.41±1.74)°升至末次隨訪時的(91.09±0.94)°；PTS由術前(7.40±0.79)°升至末次隨訪時的(9.44±0.61)°；平臺-腓骨角由術前(83.39±2.38)°升至末次隨訪時的(90.33±0.88)°；Caton指數由術前(0.92±0.07)降至末次隨訪時(0.85±0.06)；患者PTS、Caton指數術后1周與末次隨訪相比，差異均無統計學意義(P>0.05)；患者MPTA、平臺-腓骨角術后1周與末次隨訪相比，差異均具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 手術前后PTA、PTS、平臺-腓骨角及caton指數比較

2.3 手術前后評分比較 VAS評分末次隨訪與術前相比分值降低，差異具有統計學意義(P<0.05)；HSS膝關節功能評分末次隨訪較術前升高，差異具有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 手術前后VAS、HSS的比較分)

2.4 典型病例 (1)男性，46歲，以“左膝關節疼痛20余年，加重1周”入院，既往陳舊性ACL斷裂及內側半月板切除術后，有膝關節不穩癥狀，查體：左膝內側可見12 cm的陳舊性手術瘢痕；左膝關節內間隙壓痛明顯，左膝關節前抽屜試驗(+)，診斷為左膝KOA，行左膝OWHTO手術，術后力線及恢復可(見圖1～3)。(2)男性，49歲，以“發現右側腘窩包塊1年余”入院，查體：右膝髕骨關節壓痛明顯，半月板研磨試驗(+)；過屈、過伸試驗(+)，診斷為“右膝KOA；右側腘窩囊腫；右膝內側半月板損傷”，行右膝OWHTO手術，術后隨訪矯正效果良好(見圖4～6)。(3)女性，55歲，以“右膝關節疼痛8年，加重2年”入院，肥胖患者，既往有Ⅱ型糖尿病，診斷為右膝KOA。行OWHTO手術后未發現傷口不愈合或延遲愈合等并發癥，未出現明顯并發癥(見圖7～9)。

圖1 術前MRI示左膝ACL及內側半月板損傷 圖2 手術前后下肢負重位全長X線片對比可見力線改善 圖3 術后X線片示鋼板固定在位，無明顯異常

圖4 術前MRI示右側腘窩囊腫，右膝內側半月板Ⅲ度損傷 圖5 手術前后下肢負重位全長X線片對比可見力線改善 圖6 術后X線片示鋼板固定在位

圖7 術前正側位X線片示右膝內翻畸形，內側間隙變窄 圖8 手術前后下肢負重位全長X線片對比可見力線及內翻畸形改善 圖9 術后X線片示鋼板固定在位，內側間隙已恢復

3 討 論

OWHTO是糾正內翻型KOA的術式之一，能夠減輕患者疼痛，恢復關節功能并且改善生活質量，接受OWHTO的患者可從中獲益[7-8]。

隨著手術技術與內固定的改進，OWHTO的適應證已明確規范。盡管其手術最佳適應證中有年齡限制，說明老年患者可能會導致OWHTO失敗的臨床效果，但Goshima等[9]研究顯示OWHTO對老年與年輕患者均有效，年齡不影響OWHTO術后結果。同時，有研究證明年老患者OWHTO術后中期生存率良好，并發癥較少，該術式可作為治療老年內翻型KOA的治療選擇[10]。本研究中存在2例高齡患者，術后疼痛緩解明顯，未見明顯并發癥，至末次隨訪時恢復情況可，截骨后角度未見明顯偏移。因此，年齡不應作為OWHTO的絕對禁忌證，對于高齡患者應評估其KOA與功能障礙程度，OWHTO對功能需求較高的老年患者是一種可行的治療選擇。BMI對OWHTO術后結局的影響存在不少爭議，肥胖在KOA的發病機制中起著重要作用，有研究指出在OWHTO術后早期階段，患者的體重減輕和BMI下降可能會使早期結局更好且保持較長時間[11]。但Floerkemeier等[12]研究表明即使在BMI>30 kg/m2的情況下，使用穩定的TomoFix鋼板固定，OWHTO也可以很好地進行，并發癥發生率不高于總體人群，高BMI值與術后并發癥無明顯的相關性。研究中有3例BMI>30 kg/m2的肥胖患者，截骨術后角度未見明顯偏移，盡管肥胖患者近期療效可，仍然需要遠期隨訪來進一步證實。因此，我們有理由相信肥胖不會使截骨的結果更糟，不應成為OWHTO的絕對禁忌證。

慢性ACL損傷和內側半月板損傷導致退行性內側KOA，尤其在內翻畸形的情況下[13]。通常以OWHTO作為不穩定和內翻畸形為基礎的KOA年輕患者的主要治療方式。有研究報告了以癥狀為導向的手術概念，對于≥40歲的患者，僅行OWHTO是一種很好的治療選擇；對于較年輕的患者，他們建議可以先行OWHTO，若術后膝關節持續不穩定，則應在6～12個月后進行ACL重建術[14]。我們意識到行OWHTO+ACL重建術聯合手術的并發癥發生率很高，如果術前計劃同時進行治療，那么對于術者、患者本身及術后康復的周圍環境必須是理想的。研究中有2例ACL缺如及內側半月板缺失的膝關節不穩的KOA患者，行OWHTO術后效果良好，隨訪時未見膝關節不穩癥狀。因此，對于內翻型KOA和膝關節慢性前向不穩的年輕患者，OWHTO是一種很好的治療選擇。半月板超出脛骨緣是半月板內側突出的特征，半月板撕裂是其原因之一，半月板內突表明半月板功能喪失，修復效果欠佳。Astur等[15]發現OWHTO術后可減少內側半月板突出并改善臨床結果。本研究中有1例內側半月板復合撕裂合并腘窩囊腫的患者，患者內側半月板內突移位，提示半月板不可修復，行OWHTO術后效果良好，隨訪時恢復正常活動。盡管例數較少，但具有可預見性，對于明確膝內翻合并不可修復的半月板損傷或內突移位的患者早期可考慮OWHTO。術中應用關節鏡技術可對關節內病變精確診斷與處理，但往往內側間室緊張，鏡下操作困難，我們常規在松解內側副韌帶淺層止點后進入關節鏡，此時內側間室壓力減輕，操作空間增加。

本研究存在不少局限性。首先，隨訪時間較短，只能進行短期的療效評估，對遠期患者恢復情況未知；其次，由于入選病例數量有限，數據分析時可能出現偏差，需要增大樣本量以提供更好的說服力；另外，本研究僅包括小部分年輕患者，需觀察更多年輕患者以更好的評估；最后，由于患者依從性不同，術后功能恢復可能不一致。

綜上所述，我們的研究表明年齡與肥胖并不是OWHTO的絕對禁忌證，對于ACL缺如的膝關節不穩、不可修復半月板損傷的KOA患者可以選擇OWHTO治療。OWHTO治療內翻型KOA在部分肥胖、超齡及慢性膝關節損傷等病例的短期療效可，能夠減輕患者疼痛，恢復關節功能并且改善生活質量，長期療效還需進一步觀察。