肝硬化失代償期并發腹部壞死性筋膜炎1例報告

吳國志， 張向磊， 徐 佳， 王晉軍 ， 李 巍

青島大學附屬青島市海慈醫院 a. 消化一科， b. 血管外科， c. 骨傷診療中心， 山東 青島 266033

肝硬化失代償期容易并發感染，常見感染部位包括肺部、胸腹腔、膽道、尿道、軟組織及皮膚等，是導致疾病進展的重要原因之一，早期識別與經驗性治療非常重要[1-2]。本例患者存在糖尿病基礎疾病，因消化道出血就診，同時伴有嚴重腹部壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)，臨床罕見，病情危篤，經學科協作成功救治，報道如下。

1 病例資料

患者女性，60歲，因“排黑便3 d”于2020年4月24日收住院。既往糖尿病病史3年，乙型肝炎肝硬化病史5年，因食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝昏迷、大量胸腹水等反復住院治療，4月21日再次因黑便由120送本院急診，擬診上消化道出血，給予相應補液、輸血、抗感染、利尿治療，初步搶救后收住消化一科，偶有頭暈、胸悶。4月22日急診胸腹CT提示：肺大泡、左肺炎癥、雙側胸腔積液，肝體積縮小、脾大、腹水，大網膜脂肪間隙模糊，腹部皮下積氣，左腹壁及前腹部團片影(圖1)；血常規提示細菌感染、貧血(表1)。否認藥物過敏史。查體：體溫36.2 ℃，脈搏105 次/min，呼吸20次/min，血壓132/106 mmHg?；颊邽槔夏昱?，反應遲鈍，一般狀況差，痛苦貌，皮膚黏膜黃染，左側腹部、腰背部、腹股溝、會陰部多處潰爛溢膿、周圍皮色紅、皮溫高，以無菌鑷子探查各創口基底聯通，深達筋膜，壞死組織外溢，壓痛反跳痛陽性，雙下肢水腫。診斷：腹部NF，肝硬化(HBV相關性，失代償期)，上消化道出血，慢性肝衰竭，肝性腦病[3]，脾功能亢進，多漿膜腔積液，肺炎，2型糖尿病。

入院后(4月25日)復查血常規，提示感染及貧血較急診時改善；完善其他檢查，凝血機制提示出血傾向，肝衰竭，高死亡風險；血生化提示低蛋白血癥、電解質紊亂、高膽紅素血癥；血氨高；降鈣素原、C反應蛋白、超敏C反應蛋白均明顯升高(表1～4)。

注：大網膜脂肪間隙模糊，腹部皮下積氣。圖1 患者急診腹部CT

患者病情危重，入院后內科給予積極救治肝硬化嚴重并發癥及肝衰竭[4]，予一級護理、禁飲食，持續低流量吸氧、心電監護，予泮托拉唑鈉80 mg、注射用矛頭蝮蛇血凝酶2 iu、醋酸奧曲肽0.6 mg以止血，予補液、糾正電解質紊亂擴容；予異甘草酸鎂200 mg、谷胱甘肽2.4 g、門冬氨酸鳥氨酸5 g、丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g以抗炎解毒保肝降血氨，同時先后給予12次輸血，共輸注B型RH陽性病毒滅活血漿1770 mL、B型RH陽性冷沉淀20 u等以全力救治肝衰竭；輸注白蛋白糾正低蛋白血癥；予利尿劑減輕水腫；監測血糖，予門冬胰島素30注射液控制血糖水平；經驗給予哌拉西林他唑巴坦納(4.5 g,靜滴,1次/8 h)抗感染，腹腔壞死組織細菌培養提示肺炎克雷伯菌感染，未能發現厭氧菌，據藥敏試驗結果所選抗生素敏感，足量持續應用17 d。入院5 d后活動性出血控制，恢復流質飲食，予恩替卡韋0.5 mg口服，1次/d，抗HBV治療。

患者一般狀況極差，在內科綜合治療的同時，與外科積極聯合，救治腹部嚴重NF，4月26日予局麻下腹壁切開清創引流，首次清除壞死組織共約100 mg(圖2a、b)，引流出大量膿性分泌物及暗紅色血水共約150 mL，左側腹壁下延續至會陰部膿腔彼此聯通貫穿，給予0.9%氯化鈉注射液500 mL灌洗，留置碘伏浸泡紗布引流，無菌紗布外覆固定；會陰部膿腔消毒，留置碘伏浸泡紗布引流。術后密切觀察局部出血及創面情況，并每日給予清創更換引流紗布，滲液、滲膿、滲血逐漸減少，開始有新鮮肉芽組織生成(圖2c)，繼續予消毒更換無菌紗布，創面逐步修復。

表1 治療前、后不同時間血常規對比情況

表2 治療前、后不同時間凝血機制對比情況

表3 治療前、后不同時間肝功能、血糖、電解質相關指標對比情況

表4 治療前、后不同時間相關感染指標及血氨對比情況

注:a，首次清創見腹壁多處潰爛口；b，清除的壞死組織；c，入院第4次清創見膿液、壞死組織明顯減少，破潰口有新鮮肉芽組織生長；d，腹壁破潰口均已愈合，僅有3處較大創口瘢痕殘留。

救治20 d后，患者活動性出血控制，肝功能改善，NF趨于痊愈，脫離生命危險。5月14日復查結果，血常規及相關感染指標提示感染控制理想；凝血機制恢復；電解質紊亂部分糾正；肝功能相對穩定(表1～4)。于5月14日好轉出院，隨訪6個月，患者情況穩定，一般狀況改善良好(圖2d),7個月復查胸腹CT提示：右側胸腔積液伴右肺下葉部分肺膨脹不全；右肺纖維灶；右肺點狀結節灶；左側胸膜增厚。肝硬化、脾大，食管胃底靜脈曲張；肝臟多發低密度灶，懷疑囊腫；腹腔內多發輕度腫大淋巴結；腸系膜水腫，腹盆腔少量積液(圖3)。

注：腹壁及皮下組織延續，無積氣。圖3 患者出院7個月腹部CT

2 討論

NF為臨床罕見的嚴重軟組織感染性疾病，是由需氧菌和厭氧菌協同作用混合感染，引起皮膚、皮下組織和深淺筋膜的快速廣泛感染壞死，具有起病急、發展快、病死率和致殘率高等特點。1952年Wilson首次提出“壞死性筋膜炎”一詞，并被廣泛認同。其最常見發病部位是胸、四肢、會陰、腹部和腹股溝，其誘因多見于糖尿病、腫瘤、營養不良、肝硬化、腎功能衰竭、自身免疫性疾病等[5-7]。

NF的診斷依據為臨床表現、影像學檢查和組織學檢查。臨床可遵循Fisher等[8]提出的診斷標準：(1)皮下淺筋膜的廣泛性壞死伴廣泛潛行的坑道，向周圍組織內擴散;(2)中度至重度的全身中毒癥狀伴神志改變;(3)未累及肌肉;(4)傷口、血培養未發現梭狀芽胞桿菌;(5)無重要血管阻塞情況;(6)清創組織病檢發現有廣泛白細胞浸潤，筋膜和鄰近組織灶性壞死和微血管栓塞。細菌學檢查對診斷具有重要意義，培養取材病變的邊緣和水皰液，分別行需氧菌和厭氧菌培養。該病例在診治過程中，唯一缺憾是未送檢清創組織活檢，但結合基礎性疾病、典型癥狀、體征及CT結果臨床可以確診。

該例患者為肝硬化失代償期并發嚴重腹部NF，分析因素：(1)肝硬化終末期多種并發癥反復出現，機體免疫力低下，Kupffer細胞及循環中的白細胞功能缺陷，容易發生感染，腸道細菌異位進入腹腔、血流，損害皮膚、筋膜血管內皮細胞，形成微血栓，導致所供區域缺血及化膿性感染，引起NF的發生[9]；(2)患者血糖控制不理想，導致感染進展更快[10]；(3)該例患者就診前已經存在腹壁破潰，家屬自行涂抹藥膏，未及時就診，形成了腹部大面積皮下組織和筋膜壞死。

該例患者救治成功回顧性總結，除了針對肝硬化及其并發癥的常規治療方案，有幾點治療經驗：一是重視營養支持療法，盡力改善患者的營養不足狀況。該例在監測血糖的前提下，消化道出血禁飲食期間，靜脈給予氨基酸、5%葡萄糖、維生素、電解質、較大劑量白蛋白、大量血漿、冷沉淀等，全力加強腸外營養支持治療；活動性出血控制后，盡早恢復飲食，增加腸內營養途徑。全面改善患者營養狀況，對改變患者的臨床結局非常重要[11]。二是患者感染重，在藥敏結果出來之前，經驗性選擇廣譜抗生素，能覆蓋革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及厭氧菌等，選擇了含有β-內酰胺酶抑制劑的抗生素哌拉西林/他唑巴坦鈉進行治療，之后的藥敏結果也支持使用，遂足量足療程靜脈應用。三是外科給予反復徹底清創引流多次，期間應用2次灌洗，沖洗創面及膿腔，感染得到有效控制。

綜上，肝硬化失代償期患者，如皮膚出現損傷，及身體其他部位的感染、受傷等情況時，應警惕NF的發生，Lavi等[12]研究德克薩斯州住院患者中，NF與肝硬化相關的報道是最多的隊列。如果一旦發生，爭取在給予肝病基礎治療的同時，盡早給予強有力的營養支持和有針對性的抗感染治療，配合外科清創，對挽救患者生命至關重要。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：吳國志負責擬定寫作思路，資料分析，撰寫文章，指導并最后定稿；張向磊、徐佳參與資料分析，撰寫文章；王晉軍參與外科方面資料整理、撰寫；李巍負責外科內容定稿。