可視穿刺套管在腹部術后再次行腹腔鏡肝臟手術中的應用

吳香安， 石 岳， 萬雪帥， 王 玨， 張宇珂， 金 保， 劉 曉， 徐海峰， 鄭永昌，盧 欣， 毛一雷， 桑新亭， 杜順達

中國醫學科學院北京協和醫院 a.肝臟外科， b.手術室， 北京 100730

與傳統開放手術相比，腹腔鏡肝臟切除術中視野清晰、創傷小、出血少，術后恢復快、住院時間短，且生存預后與開腹肝臟手術無明顯差異[1-2]。因此，部分肝膽外科醫生也開始對有腹部手術史的患者嘗試腹腔鏡肝臟切除[3-4]。腹腔鏡手術時建立氣腹的方式主要有3種：(1)氣腹針盲穿后充氣、再盲穿置入第一穿刺套管；(2)第一穿刺套管直接盲穿建立氣腹；(3)通過小切口逐層分離進入腹腔，再放置第一穿刺套管建立氣腹。上述氣腹建立方式均有引起腹部血管或臟器損傷的可能，發生率雖低，但可成為整個術程最嚴重的損傷[5]。特別對于有腹部手術史的患者，其腹腔內通常都會產生一定的粘連[6-7]，使其腹腔內臟器或血管貼緊腹壁的概率增加，故在盲穿氣腹針或穿刺套管時，大大增加腹腔內臟器及大血管損傷的風險，嚴重可能致命[8-9]。因此，對于此類患者，筆者早期均用開放方式建立氣腹，其可直視切口下方腹腔內結構，相對安全，但花費時間長、切口大。隨著可視穿刺套管的出現，筆者發現其在穿刺時亦可直視腹壁各層結構，避開重要的組織結構，比盲穿方法更為安全[10]，且穿刺所需時間短，并不增加切口的長度。因此，本研究主要目的是通過比較應用可視穿刺套管建立氣腹與開放方式建立氣腹的效果，驗證可視穿刺套管建立氣腹在有腹部手術史患者中應用的有效性及微創性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從2017年5月—2019年5月在本院肝臟外科擬行腹腔鏡肝臟手術的患者中，選取既往行腹部手術的患者入組，按1∶1隨機平行分配至可視穿刺套管方式建立氣腹組(可視組)與開放方式建立氣腹組(開放組)。排除所有<18歲、懷孕女性、急診手術、凝血功能障礙或腹膜炎的患者。

1.2 研究方法 記錄兩組患者的基本情況：如性別、年齡、身高、體質量、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、前次手術的位置及入路、建立氣腹的方法、建立氣腹所用的時間、所導致的傷口大小、腹腔內粘連程度、氣腹建立相關血管損傷、臟器損傷、皮下氣腫、術中漏氣、住院費用等指標。根據臟器的相對位置將既往手術部位分為上腹部組和下腹部組。上腹部組包括胃、肝膽、胰腺、左右半結腸等臟器的手術，下腹部組包括乙狀結腸、直腸、子宮及雙附件等。參考既往的文獻報道[11-12]，將腹腔粘連分為5個等級。0級:腹腔內無粘連； Ⅰ 級：腹腔內有易分離的疏松、細小粘連, 分離容易，無出血； Ⅱ 級：粘連數量比 Ⅰ 級較多且寬, 分離時有滲血； Ⅲ 級：廣泛粘連, 分離困難，出血多； Ⅳ 級：腹腔間廣泛致密粘連及腸粘連, 分離很困難。

1.3 干預方式 所有手術均在全麻下完成，麻醉后均放置胃管予胃腸減壓。手術由有5年以上腹腔鏡肝切除經驗的手術醫師完成。可視組的步驟：首先，根據此次手術目標初步確定操作穿刺套管孔位置(應盡量遠離前次手術切口)， 垂直切開10～12 mm皮膚，用巾鉗提拉腹壁，準備內置一10 mm直徑腹腔鏡的一次性套管穿刺器(Kangji Medical, China)(圖1)，在腔鏡的直接觀察下，通過旋轉，穿刺套管逐層通過皮下脂肪、肌層、腹膜等，在保證沒有腹膜后粘連的情況下使其進入腹腔。開放組的步驟：根據本次手術目標及上次手術切口位置，盡量避開上次手術切口，在臍周找一個合適點，做一個15～30 mm的皮膚切口，鈍性/銳性結合逐層剝離至腹膜，切開腹膜進入腹腔，使穿刺套管置入腹膜腔，用巾鉗或縫合關閉穿刺套管周圍過多開放的組織(圖2)。

注：選取合適的操作孔位置，切開皮膚后，在可視套管穿刺器內 置腹腔鏡直視下，通過旋轉逐層通過各層腹壁組織而進入腹腔。圖1 可視組建立氣腹

注:選取合適的觀察孔位置，切開皮膚，通鈍性/銳性遂層分離腹壁各層組織進入腹腔，使穿刺套管置入腹膜腔，用巾鉗或縫合關閉多余的腔隙。

1.4 倫理學審查 本研究獲得北京協和醫院倫理委員會審批，批號：JS-2893，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入患者29例，其中可視組15例，開放組14例。患者一般情況及臨床信息見表1。兩組患者的年齡、身高、體質量、BMI、并存基礎疾病(如高血壓、冠心病、糖尿病)均無顯著性差異(P值均>0.05。在可視組中，6例(40.0%)患者行上腹部手術，9例(60.0%)患者行下腹部手術；在開放組中，接受上腹手術的也是6例(42.9%)，接受下腹手術的8例(57.1%)；兩組患者前次手術部位無統計學差異(P=1.000)。此外，兩組患者前次手術入路均以腔鏡為主(P=1.000)，可能因為腔鏡手術引起的粘連更小。在可視組中，腹腔內Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級粘連程度的患者均為5例(33.3%)，而在開放組中此3種等級粘連程度的患者分別為3例(21.4%)、6例(42.9%)、5例(35.7%)，兩組的腹腔內粘連程度亦無統計學差異(U=95.000,P=0.643)。

2.2 二次手術效果 兩組患者此次的手術資料見表2。可視組、開放組術中均未出現血管損傷、臟器損傷、術中漏氣及術后腹壁皮下氣腫等現象。兩組患者術中的中位出血量均約50 mL，無明顯統計學差異(U=93.000,P=0.569)。兩組患者的總手術時間亦無統計學意義(t=-0.756,P=0.456)。兩組患者的總住院費用相近(t=0.012,P=0.990)。然而，對于第一個穿刺套管的置入，可視組所需中位時間約35.00(21.00～46.00)s，而開放組需要180.00(152.50～252.50)s，可視組所需時間較開放組明顯縮短(U=0,P<0.001)。關于觀察孔切口的大小，可視組觀察孔中位切口大小為1.10(1.00～1.20)cm，開放組的為2.80(2.45～3.00)cm，可視組的觀察孔的切口明顯更小，更加符合微創觀念(U=0,P<0.001)。

表1 兩組患者一般資料比較

3 討論

腹腔鏡技術在外科手術中應用越來越多，也越來越成熟。建立氣腹是腹腔鏡手術的第一步，也是唯一可能在不知覺情況下造成腹部血管或內臟損傷的一步，雖然發生率很低，但有時卻是致命性的[5,13-15]。在可視穿刺套管應用于臨床后，術者在建立氣腹時，通過穿刺套管內腹腔鏡的視野可視逐層穿刺經過的組織，從而避開重要的血管與內臟，故應用可視穿刺套管建立氣腹應該是相對安全的建立氣腹的方法。

本研究顯示，無論開放式建立氣腹還是可視穿刺套管建立氣腹，均未發生與氣腹建立相關的并發癥，提示在既往有腹部手術史的患者中，開放建立氣腹和可視穿刺套管建立氣腹都是相對較安全的。其實，無論開放方式建立氣腹，還是可視穿刺套管建立氣腹，都是在可視情況下打開腹壁、進入腹腔，故相對于盲穿應該更為安全。當然，如要更完善評估其安全性，尚需要更多的樣本量來進行。

可視穿刺套管因直接穿刺，不需要逐層分離腹壁的組織結構，所需的切口相對較小，與腹壁之間的緊密性好，所以術中漏氣及皮下氣腫發生情況少。開放方式建立氣腹是創建一個1.5～3.0 cm的切口，逐層切開腹壁及腹膜，進入腹腔，因此氣體容易從穿刺套管與切口之間的間隙逸出，需要在穿刺套管周圍用巾鉗或縫合加固以防止漏氣發生。本次研究中兩組均未發現明顯的術中漏氣或術后皮下氣腫的現象，但兩組的切口大小存在顯著性差異，可視穿刺套管組1.10 cm，開放組2.80 cm。因此，對于追求更加微創的患者來說，可視穿刺套管建立氣腹是一個更佳的選擇。

可視穿刺套管建立氣腹，另一明顯的優勢是快速。因可視穿刺套管直接穿刺，不需要逐層分離腹壁組織，所以相對耗時短。而開放建氣腹，需要逐層分離腹壁組織，且需要在穿刺套管周圍縫合以減少漏氣，所以需要時間稍長，尤其對于肥胖患者，皮膚切口需要更大、分層困難、所需時間更長；而這類患者，在可視穿刺套管組，只需穿刺套管足夠長便可快速建立氣腹。本研究中，可視穿刺套管建立氣腹所需的平均時間是35.00 s，而開放建氣腹所需的時間是180.00 s，兩者有顯著差異。類似在后腹膜腔鏡手術等研究[16-18]中，也發現可視穿刺套管建立氣腹所需要的時間比開放方式要短。因此，就建立氣腹的效率而言，可視穿刺套管組更為高效。雖然節省2～3 min的時長對總手術時間似乎沒有太大影響，但確實提示了一個良好的手術開始，可以為外科醫生提供一個良好的心情，從而可能減少后續的手術錯誤的發生。

表2 兩組患者二次手術情況比較

本研究結果顯示，可視穿刺套管建立氣腹與開放方式建立氣腹，對于有腹部手術史的患者來說都是相對安全的。相比于開放方式建立氣腹，可視穿刺套管穿刺更高效且更符合微創理念。當然，本研究是初步探索，尚需更多的臨床實踐和樣本量來進一步證實。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：吳香安負責收集數據，資料分析，撰寫論文；石岳、萬雪帥、張宇珂、金保、劉曉參與收集數據，修改論文；王玨、徐海峰、鄭永昌、杜順達負責擬定課題設計，寫作思路，指導撰寫文章；盧欣、毛一雷、桑新亭、杜順達負責審核文章并最后定稿。