HBV相關慢加急性肝衰竭患者90天預后影響因素分析

張冬青， 鄭瑞丹， 林明華， 吳雯軍， 林升龍， 王香梅， 馬華皙， 李 芹， 葉寒輝， 高海兵

1 福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院 肝病科， 福州 350025； 2 漳州正興醫(yī)院 肝病科， 福建 漳州 363000

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。探討影響HBV相關肝衰竭患者的短期預后因素，對于臨床上制訂針對性的治療方案、合理利用醫(yī)療資源等具有重要意義。本研究對HBV相關慢加急性肝衰竭患者基線臨床指標及MELD評分、抗病毒方案的使用及重要并發(fā)癥的發(fā)生情況進行了回顧性分析，探討影響其90 d預后的預測因子，并建立新的預測模型，以期更好地指導臨床。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院肝內科2019年10月—2020年10月收住入院的HBV相關慢加急性肝衰竭患者。診斷標準符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]中HBV相關慢加急性肝衰竭的診斷。入組標準：(1)符合HBV相關慢加急性肝衰竭診斷標準；(2)年齡18～65歲；(3)自愿配合研究者。排除標準：(1)合并其他肝炎病毒感染、酒精、藥物、中毒等其他原因導致的肝衰竭；(2)伴有彌漫性血管內凝血；(3)伴有循環(huán)功能衰竭；(4)心腦梗塞非穩(wěn)定期；(5)伴有腎臟基礎疾病引起的腎功能不全；(6)妊娠晚期；(7)由于其他疾病而需要長期抗凝治療的患者；(8)肝癌或其他惡性腫瘤發(fā)生肝臟轉移；(9)患有影響血脂水平的疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等以及正在服用調節(jié)血脂藥物者。所有納入患者均在內科綜合及抗病毒治療(抗病毒藥物選擇恩替卡韋或替諾福韋)的基礎上，加人工肝單純血漿置換術治療。

1.2 方法 以確診HBV相關慢加急性肝衰竭的時間為基線，收集患者基線時的TBil、INR、Scr等臨床指標，計算基線時的MELD評分，并收集基線時其他重要臨床指標如：ALT、AST、Alb、ChE、AFP、CHO、HBV DNA水平等，以及基線時肝性腦病、原發(fā)性腹膜炎、肺部感染、上消化道出血、肝腎綜合征等主要并發(fā)癥的發(fā)生情況。MELD評分計算公式為：MELD分值=3.8×ln[TBil(mg/dL)]+11.20×ln(INR)+9.6×ln[Scr(mg/dL)]+6.4×(病因：膽汁性或酒精性0；其他1)。統(tǒng)計所有患者入院后90 d的生存情況，根據患者的生存狀態(tài)分為死亡組和生存組。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院倫理委員會審批，批號：科審2019-051-01，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 共納入119例HBV相關慢加急性肝衰竭患者，其中90 d內死亡33例，病死率為27.7%。生存組與死亡組比較，年齡、ALT、Alb、ChE、MELD評分以及肝性腦病、原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 HBV相關慢加急性肝衰竭患者90 d預后的影響因素分析 logistic回歸分析結果顯示，肝性腦病、血清Alb水平、MELD評分是影響HBV相關慢加急性肝衰竭患者短期預后的獨立預測因素(P值均<0.05)(表2)。

2.3 構建HBV相關慢加急性肝衰竭患者短期預后新預測模型 新的預后模型方程為：2.342×肝性腦病(有=1，無=0)-0.159×血清Alb水平(g/L)+0.133×MELD評分。ROC曲線結果顯示，新預測模型的AUC為0.833(95%CI：0.744～0.922)，敏感度為78.8%，特異度為81.4%；MELD評分的AUC為0.672(95%CI：0.549～0.795)，敏感度為39.4%，特異度為95.3%(圖1)。

表2 logistic回歸分析結果

表1 兩組患者一般資料比較

圖1 新模型與MELD評分預測HBV相關慢加急性肝衰竭患者短期預后的ROC曲線

3 討論

在我國，HBV感染是引起慢加急性肝衰竭的主要致病因素[2]。HBV相關慢加急性肝衰竭患者早期病死率較高。近年來，隨著抗病毒藥物使用、人工肝支持治療等醫(yī)療技術水平的提高，肝衰竭死亡率較前下降。本研究納入病例為近1年肝衰竭患者，結果顯示，HBV相關慢加急性肝衰竭患者90 d病死率為27.7%，低于既往研究[3-4]，但仍處于較高水平。因此早期評估HBV相關慢加急性肝衰竭的預后，對于臨床醫(yī)生選擇恰當的治療方法具有重要的價值。

目前MELD評分、MELD-Na評分、肝功能CTP評分是最常用的評估終末期肝病預后的方法[5-6]。本研究發(fā)現肝性腦病的發(fā)生、Alb水平、MELD評分是HBV相關慢加急性肝衰竭患者90 d預后的獨立預測因素，將3項因素聯(lián)合建立新的預測模型，結果顯示，新模型的AUC大于MELD評分；其中MELD評分的AUC僅為0.672，與相關研究[4,7-9]結果大致相同，均<0.7，因此其預測價值仍待進一步研究。

本研究單因素分析顯示，肝性腦病、原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征等肝衰竭常見并發(fā)癥是HBV相關慢加急性肝衰竭患者預后的影響因素，但僅肝性腦病為獨立危險因素，一旦發(fā)生，患者預后不良，這與李子月等[9]研究結果一致。肝性腦病是由急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常所致，以代謝紊亂為基礎，輕重程度不同的神經精神異常綜合征。發(fā)生在慢加急性肝衰竭患者中的肝性腦病，進展較為迅速，其重要的病理生理學特征之一是腦水腫和顱內高壓。因此早期發(fā)現并積極干預肝性腦病的發(fā)生，對于改善肝衰竭患者預后顯得尤為重要。

此外，在本研究中，生存組患者基線血清Alb水平明顯高于死亡組，且Alb是肝衰竭患者預后的獨立影響因素。有研究[10]顯示肝硬化患者血清Alb水平降低與肝性腦病患者的發(fā)生風險及死亡風險相關。張庭等[11]發(fā)現MELD評分聯(lián)合血清Alb預測HBV相關慢加急性肝衰竭患者3個月預后的價值高于MELD評分。血清Alb是由肝臟合成，其水平下降表明肝臟的合成能力降低。由此可見，Alb是影響肝衰竭預后的保護性因素。對于肝衰竭患者，靜脈輸入人血Alb是否可以改善預后，仍需要進一步的研究。

綜上所述，MELD評分聯(lián)合肝性腦病、Alb對于HBV相關慢加急性肝衰竭患者預后具有較好的預測價值。但是本研究為回顧性研究，且樣本量不夠大，因此還需要更多的病例來進行前瞻性研究以驗證其預測價值。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：張冬青負責課題設計，資料分析，撰寫論文；吳雯軍、林升龍、王香梅、馬華皙參與收集數據和統(tǒng)計分析；李芹、葉寒輝對文章的知識性內容作批評性審閱，指導研究；鄭瑞丹、林明華、高海兵負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。