原發性膽汁性膽管炎與干燥綜合征的關系

肖秋鳳， 費允云

1 中國醫學科學院， 北京 100730； 2 北京協和醫學院， 北京 100730； 3 北京協和醫院 風濕免疫科，風濕免疫病學教育部重點實驗室， 北京 100730

原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis,PBC) 是一種慢性自身免疫性疾病。以女性為主，存在特異性抗線粒體抗體(antimitochondrial antibody,AMA)。其病理生理過程涉及對膽管上皮細胞(biliary epithelial cells,BEC)免疫耐受的喪失，進而導致膽管損傷、膽汁淤積和進行性肝纖維化。PBC最常見的癥狀為疲勞和瘙癢，同時也可伴有口眼干的表現[1]。如果不治療，有較高的肝硬化和相關并發癥、肝衰竭的風險[2]。

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome,SjS)是一種常見的全身性自身免疫性疾病，主要影響外分泌腺，常導致口眼干、疲勞和關節疼痛，嚴重影響患者生活質量。主要的發病機制為B淋巴細胞和T淋巴細胞對自身抗原Ro/SSA和La/SSB等的異常反應導致外分泌腺上皮的破壞[3]。SjS主要影響中年婦女，臨床特點是口眼干燥癥狀、臟器受累(可累及肺臟、腎臟、肝臟、神經系統等)、抗Ro/SSA和抗La/SSB自身抗體的存在以及發生淋巴瘤的風險增加[3]。

PBC與SjS有許多共同特點，容易合并出現，可能有共同機制[4]。本文旨在討論二者的共性和個性，探究其共同的免疫紊亂機制，為開發新的治療策略提供思路。

1 PBC合并SjS的特點

PBC和SjS在女性中更常見，發病高峰均在50歲左右。這兩種疾病經常同時發生，報道稱二者有共同的基因關聯。幾項北美和歐洲的研究報告了人類淋巴細胞抗原(human lymphocyte antigen，HLA)等位基因與PBC之間的密切聯系。特別是DRB1*08、DR3、DPB1*0301、DRB1*08-DQA1*0401DQB1*04與該病的易感性有關，而DRB1*11和DRB1*13則提供保護作用[1]。全基因組關聯研究[3]表明，SjS與HLA Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ類區域有很強的相關性，觀察到與HLA Ⅱ類分子(HLA-DR和HLA-DQ位點)存在多重關聯。

PBC可以合并其他自身免疫性疾病，一項2005年在全國范圍內對1032例PBC患者開展的流行病學調查[5]表明，1/3的PBC患者合并另一種自身免疫性疾病，最常見的是SjS、自身免疫性甲狀腺疾病、硬皮病和系統性紅斑狼瘡。關于PBC/SjS伴發的數據差異較大，PBC患者中干燥癥狀或合并SjS的發生率在3.5%～73%[6]。另一方面，在一項410例原發性SjS(pSS)患者的隊列[7]中，36例(8%)患者有肝臟受累的證據，其中27例合并PBC的SjS患者在病理表現、生化指標、臨床特征均較單純pSS患者的肝損傷表現更為隱匿。由于缺乏早期診斷治療使肝臟受損得不到及時遏制，導致合并PBC的pSS 患者確診年齡較大且病情較重。另一項研究[8]稱多達20%的pSS患者有肝損傷，部分患者合并PBC或自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)等自身免疫性肝病(autoimmune liver disease,ALD)。研究[9]報道，相比于單純pSS，合并ALD的pSS患者抗線粒體-M2 抗體和抗著絲點抗體陽性率高，IgG、IgM 水平高，C3水平低，血細胞減少。2020年的一項研究[10]顯示，合并PBC的pSS患者的ALP水平和AMA陽性率顯著高于合并AIH的pSS患者和單純伴有肝損傷的pSS患者。此外，Selmi等[11]指出，PBC可以引起IgM升高，合并PBC的pSS患者和合并AIH的pSS患者IgM水平均高于pSS患者[10]。相比于PBC，伴發SjS的PBC患者抗SSA抗體和抗SSB抗體的陽性率更高，類風濕因子滴度更高，高IgG在合并SjS的PBC組多見(83.7%)，高IgG在單純PBC組僅有3.2%，提示高IgG可能是PBC是否合并SjS的重要指標[12]。有報道[13]稱，Ro陰性的PBC中未見合并SjS的病例。因此，綜合分析患者臨床表現和實驗室檢查有助于診斷不同類型伴有肝損傷的pSS患者，進而選擇相應治療方案。

2 PBC與SjS的臨床特征

PBC是一種慢性淤膽性肝病，其特征是肝內小膽管破壞，最終導致肝纖維化和肝硬化。疲勞是最常見的癥狀，發生率約80%。其次是瘙癢，影響20%～70%的患者，瘙癢的嚴重程度從輕度到重度不等，早發性瘙癢的PBC患者相較晚發的患者預后更差。PBC的疲勞和瘙癢與抑郁、睡眠不足、工作效率降低、生活質量下降和死亡率增加有關[14]。

SjS的特點是自身免疫性外分泌病，主要針對唾液腺和淚腺，干燥癥和疲勞感是患者主要的不適癥狀，pSS中65%～70%的患者出現疲勞[15]。瘙癢可能是SjS患者的主要癥狀，2項關于pSS的研究[16-17]顯示瘙癢發生率分別為42%和53%，瘙癢癥狀影響患者的生活質量。有趣的是，PBC的疲勞和瘙癢往往在整個病程中波動，與疾病活動或疾病階段無必然聯系[14]。同樣，SjS的疲勞癥狀也與疾病系統性活動無關[18]。

綜上所述，二者的相似點在于均為自身免疫性上皮細胞炎癥，同時有相似的疲勞和瘙癢癥狀，但PBC/SjS相比于單純PBC或SjS，臨床表現也有所不同。據報道[10]，合并PBC的pSS患者的瘙癢癥狀顯著嚴重于合并AIH的pSS患者和單純伴有肝損傷的pSS患者。因此皮膚瘙癢作為PBC常見臨床表現可為臨床判斷SjS是否合并PBC 提供線索。相比于PBC患者，合并SjS的PBC患者的年齡更大[19]，口干、眼干癥狀更常見，肺間質病變更多見，肝功能Child-Pugh 評分更低，肝硬化更少見[12]。Uddenfeldt等[20]也報道，合并SjS的PBC肝臟病理多在早期階段(肝組織學Ⅰ～Ⅱ期)。但這并不意味著合并SjS的PBC更輕，而是SjS相關的臨床癥狀會讓PBC患者更早就醫、更早確診。PBC合并肝外自身免疫性疾病對于患者預后的影響尚存在爭議。有報道[21]表明，合并SjS的PBC患者的終末事件(終末期肝病、肝癌)發生率與單純PBC患者大致相同，合并SjS不影響PBC的生存年限。但合并SjS的PBC患者較單純PBC患者發生間質性肺疾病和自發性細菌性腹膜炎的風險更高[22]，這是否會成為影響患者長期預后的決定性因素，尚需進一步觀察。最近的一項研究[9]報道，相比于單純pSS，合并ALD的pSS患者病程較短、肝臟相關血清學指標(如ALT、AST、GGT、ALP、TBil、DBil、IBil) 水平升高，肝硬化的比例增加，死亡事件明顯增多，預后更差，需要臨床重視并加強對癥治療。

3 PBC與SjS的血清學特點

PBC的診斷需要滿足以下2項或3項：(1)膽汁淤積酶的持續升高；(2)AMA陽性；(3)典型的肝組織學表現。在ALP持續升高的受試者中，AMA可用于建立PBC的臨床診斷。AMA在PBC中有很強的特異性，但其滴度與疾病進展或患者的臨床病程無關， 90%～95%的PBC患者AMA陽性，而在非PBC人群中AMA的陽性率低于1%[23-24]。國外一項2006年—2015年隊列研究[25]顯示，無PBC證據的AMA陽性人群在6年隨訪內很少發生PBC，其發生率約為高危受試者的10%，AMA陽性可能代表一種短暫的血清學自身免疫現象。然而，我國2019年的一項研究[26]顯示，在ALP水平正常、AMA陽性的人群中，約80%出現了PBC的組織學損害特征，這表明ALP水平不能完全反映PBC組織學特征和膽汁淤積程度，在ALP水平正常但AMA陽性的人群中存在未診斷的PBC患者。另一方面，5%～10%的PBC患者缺乏AMA，在AMA陰性患者中尋找替代標志物是一個挑戰[27]。PBC的自身抗體譜包括抗核抗體，其陽性率高達50%[28]。最近Reig等[29]發現抗己糖激酶1和海帶樣蛋白12自身抗體存在于40%的血清陰性患者中，并在整個病程中保持穩定，可用于輔助診斷PBC；另外與抗SP100抗體相似，抗己糖激酶1抗體與不良預后有關。其余可疑的AMA陰性PBC和AIH/PBC重疊非典型病例，需要進行組織學檢查。

抗SSA抗體(通常與抗SSB抗體同時)存在于2/3的SjS患者中，大約一半的患者存在類風濕因子。在抗SSA抗體陰性的情況下，通常推薦小涎腺活檢來進行診斷[30]。SjS表現為不同程度的亞臨床肝病，5%有無癥狀肝酶升高，間接免疫熒光法AMA陽性率為6.6%，ELISA和重組抗原AMA陽性率為27%。幾乎所有這些AMA陽性的SjS病例都有類似PBC的組織學表現但無纖維化的跡象[31]。一項研究[32]報告使用免疫印跡技術在26%的AMA陽性和37.5%AMA陰性的PBC患者中檢測到抗SSA，而在4.7%的AMA陽性和0%的AMA陰性的PBC患者中檢測到抗SSB；相反，其他研究[13]報告了38%的PBC患者使用ELISA檢測到抗SSB。有趣的是，抗52 kDa Ro似乎是PBC中SjS的特異性抗體。Granito等[33]的研究還表明，相比于血清膽紅素和IgM水平高但抗SSA陰性的PBC，抗SSA陽性的PBC組織學損害更明顯，疾病更晚期。抗著絲粒抗體(anti-centromere antibody,ACA)是局限性皮膚系統性硬化癥和PBC的主要自身抗體，但也可在部分SjS患者血清中檢測到。最近的一項研究[34]發現，SjS患者的唾液腺中，除了抗SSA/SSB抗體外還可檢測到ACA。ACA在PBC、SjS和系統性硬化患者中的特異性無明顯差異[35]。

4 PBC與SjS的免疫學發病機制

4.1 細胞凋亡 目前解釋SjS和PBC發病機制的理論稱為“自身免疫性上皮細胞炎癥”，根據這一理論，上皮細胞作為非典型的抗原遞呈細胞，是自身免疫反應的重要參與者，而不僅僅是受免疫細胞影響的“無辜旁觀者”[3]。在PBC和SjS的發病機制中，上皮細胞凋亡均是重要一環。

在SjS中，唾液腺上皮細胞(salivary gland epithelial cells,SGEC)的凋亡被認為是一種潛在的致病機制，與分泌腺功能受損有關。SjS患者的SGEC中，觀察到在細胞質中Ro/SSA和La/SSB自身抗原移位到細胞膜上，表明SGEC存在內源性免疫激活。在小鼠中，沉默IκB-ζ或STAT3基因促進淚腺上皮細胞凋亡，誘導淋巴細胞激活，最終導致淚腺SjS樣炎性病變，并可通過caspase抑制劑阻斷凋亡來逆轉[38]。溶酶體相關膜蛋白3(lysosome-associated membrane protein 3,LAMP3) 是一種干擾素誘導蛋白，最新研究[39]報道，LAMP3在SjS患者SGEC中異位表達，LAMP3過表達可促進SGEC凋亡和自身抗原釋放, 導致小鼠唾液流量明顯減少，直接參與了小鼠SjS樣表型的形成。C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白3 (C1q/tumour necrosis factor-related protein 3,CTRP3) 是一種多功能脂肪因子, 最近的一項研究[40]發現，唾液腺是CTRP3合成和分泌的新來源，CTRP3促進TNFα誘導的唾液腺細胞凋亡。SGEC的凋亡導致包括hy1-RNA在內的SjS自身抗體重新分布到凋亡小泡中，這些顆粒攜帶自身抗原和佐劑核酸到漿樣樹突狀細胞(plasmacytoid dendritic cell, pDC)，浸潤在pSS的唾液腺局部。pDC在核酸的刺激下通過Toll樣受體(TLR)7和TLR9成熟并產生促炎細胞因子，從而激活自身反應性T淋巴細胞和B淋巴細胞[41]。

4.2 免疫細胞

4.2.1 T淋巴細胞 T淋巴細胞活化可誘導炎性細胞浸潤、B淋巴細胞活化、組織損傷和代謝改變，在PBC和SjS的發病中均起著關鍵作用。首先，在PBC和SjS的靶器官中均可見T淋巴細胞顯著浸潤。PBC患者中，門靜脈內抗原特異性CD4+T淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞浸潤于匯管束周圍[42-43]，具有效應記憶表型的CD8+T淋巴細胞亞群抵抗凋亡，識別線粒體復合體的硫辛基結構域內的抗原序列，從而靶向膽道損傷。在SjS患者唾液腺中，75%以上的浸潤細胞是CD4+T淋巴細胞[44]。SjS中CD8+T淋巴細胞具有獨特的表型和潛在的致病作用。

其次，T淋巴細胞多個亞群共同參與PBC和SjS的發病。在PBC和SS患者血清中均檢測到輔助性T淋巴細胞(Th)1分化所必需的IFNγ水平升高[45]。在PBC中，IL-12/IL-23介導的Th1/Th17信號通路參與PBC發病并與疾病嚴重程度相關[46]。SjS唾液腺中富含Th1相關轉錄因子T-bet，唾液中IL-1β、IL-6、TNFα和IFNγ水平升高[47]。此外，Th2衍生細胞因子(如IL-10)的增加與SjS疾病活動性呈正相關。最近的一項研究[48]顯示，PBC和pSS患者的調節性T淋巴細胞(Treg)均對低劑量的IL-12刺激敏感，10 ng/mL IL-12能誘導IFNγ的表達，而原發性硬化性膽管炎和健康對照的Treg需要較高濃度的IL-12才能獲得Th1型表型。由此可見，PBC和pSS Treg對低劑量IL-12刺激的敏感性增加，IL-12-IL-12Rβ2-STAT4通路在PBC和pSS的發病機制及潛在治療上有重要意義。

Th17和濾泡輔助T淋巴細胞(T follicular helper,Tfh)也參與了這兩種疾病的發病過程。PBC肝組織Th17浸潤，Th17為主的細胞因子譜(IL-23p40、IL-23p19、IL-6、IL-17和TGFβ)與晚期纖維化相關[1]。同樣地，中到高度疾病活動期SjS患者外周血中Th17增加，同時IL-17水平在唾液腺導管周圍富含CD4+T淋巴細胞的區域升高[49-50]。在PBC中，肝臟富含Tfh細胞[1]，在外周血中Tfh的比例也顯著高于健康對照，Tfh相關細胞因子IL-21在PBC患者的血清中升高。Tfh與PBC的疾病嚴重程度呈正相關，并隨著熊去氧膽酸(UDCA)治療有效Tfh在外周血的比例降低。類似地，SjS患者外周血和唾液腺中的Tfh增多，其水平與疾病活動指數呈正相關[51-53]。

4.2.2 B淋巴細胞 SjS中血清自身抗體的存在、高丙種球蛋白血癥、游離輕鏈水平的增加和B淋巴細胞淋巴瘤風險的增加等證據表明，B淋巴細胞在pSS的發病機制中處于重要地位。同樣，B淋巴細胞通過產生自身抗體、分泌細胞因子和抑制免疫調節在PBC發病中發揮一定的作用。

首先，B淋巴細胞亞群在PBC患者和SjS患者中發生了相似的改變，包括循環中CD19+B淋巴細胞增多，記憶B淋巴細胞減少[54-55]。在PBC患者中，CD19+B淋巴細胞與包括ALP水平在內的疾病活動性呈正相關，同時CD19+B淋巴細胞和活化CD25+B淋巴細胞的增加與疾病分期相關[56-57]。此外，PBC患者CD24hiCD38hiB淋巴細胞數量增加，且與膽汁淤積程度相關[58]。pSS患者典型的變化是循環中CD27+記憶B淋巴細胞數量減少，唾液腺中記憶B淋巴細胞數量增加，提示這個亞群從循環中遷移并聚集在靶器官內[55]。

其次，B淋巴細胞刺激因子(B cell activation factor, BAFF)水平在PBC和SjS中都升高。BAFF是B淋巴細胞的關鍵細胞因子，能促進B淋巴細胞的成熟、增殖和存活，通常由單核細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞產生。在PBC中，BAFF與膽汁淤積酶水平、膽紅素、AMA滴度和疾病分期有顯著的相關性[59]；在SjS中， BAFF水平與抗SSA/Ro、抗SSB/La抗體、類風濕因子水平和疾病活動性相關[60]。此外，BAFF水平在唾液腺中升高，與唾液腺中克隆性B淋巴細胞增殖相關，并且參與了pSS患者淋巴瘤的發生[61-62]。

在PBC和SjS中，B淋巴細胞均異常激活，分泌相關細胞因子和自身抗體。T淋巴細胞表達CD40配體可與B淋巴細胞表面的CD40相互作用，促進B淋巴細胞的活化和分化。在PBC中，CD40L啟動子的甲基化減少，導致CD4 T淋巴細胞上CD40L表達增加，血清IgM水平顯著升高。PBC患者的體外CD19+B淋巴細胞產生的炎性細胞因子IL-6和TNFα比健康對照的CD19+細胞高[57]。SjS中，在遺傳和表觀遺傳失調的情況下發生的環境觸發因素會導致特定的B淋巴細胞亞群的激活。位于人脾邊緣區的一群B輔助中性粒細胞通過產生BAFF、APRIL(增殖誘導配體)和IL-21促進B淋巴細胞的活化、分化和抗體的產生[63-64]。血液中漿母細胞和唾液腺中漿細胞數量的增加并與血清IgG水平、疾病活動性和自身抗體陽性呈正相關[65]。最近的一項研究[66]顯示，pSS患者B淋巴細胞高表達上皮基質相互作用蛋白1(EPSTI1)，通過促進p65磷酸化和IκBα的降解從而激活NF-κB信號通路，促進了TLR9信號的激活，參與了B淋巴細胞的異常激活，EPSTI1可能參與了pSS的發病過程，是pSS潛在的治療靶點。

4.3 性別差異、環境因素 PBC與SjS均好發于女性，PBC男女比例約為1.4∶10, SjS男女比例約為1∶9，遺傳易感性和環境誘因之間的復雜相互作用共同參與了PBC和SjS的發生。研究[41]顯示，雄激素能保護上皮細胞免于凋亡和自身抗原的重新分布，并阻止pDC的TLR-9上調,維持免疫耐受。同時，研究者推測一些環境危險因素可能是女性特有的，或是女性天生容易受到某些風險因素的影響。PBC病例在美國的有毒廢物處置區和英國的低收入地區(與增加的污染、吸煙和毒素暴露相關)顯示了地理聚集性，這說明環境毒素發揮了作用[1]。此外，PBC的流行病學風險包括吸煙、妊娠期膽汁淤積史和反復尿路感染[67]。同樣的，感染也是SjS的一個重要危險因素(可能包括皰疹病毒科的成員、EBV、HCV等)，吸煙也是危險因素之一，但尚不能確定是唯一的環境因素[68]。通過確定主要風險因素，有可能最大限度地減少暴露，從而有望降低發病率或減輕疾病嚴重程度。

5 PBC合并SjS的治療建議

美國肝病學會已經發布了針對伴有干燥癥狀的PBC患者的實踐指南。唾液替代品可以用來治療口干和吞咽困難。對于眼干癥狀，推薦使用人工淚液，難治性患者使用毛果蕓香堿或西維米林。環孢素A和西羅莫司的新配方乳劑生物利用度高，治療干眼效果更佳[69]。研究[70]報道，糖皮質激素和/或免疫抑制劑可以改善合并SjS或IgG升高的PBC的生化指標。對有肝損傷的pSS患者推薦使用糖皮質激素等免疫抑制劑治療，大部分合并ALD的pSS患者經糖皮質激素和免疫抑制劑治療后病情好轉，隨訪期間激素劑量逐漸下降[9,71]。

PBC和SjS的疲勞和瘙癢癥狀會嚴重損害患者的生活質量，首先應排除其他潛在的疲勞原因，如甲狀腺功能減退、貧血和抑郁等。在PBC患者中，除了體力活動，莫達非尼可以在一定程度上改善疲勞，但頻繁的副作用限制了其在臨床上的使用[72]。對UDCA無應答的PBC患者中，苯扎貝特能改善部分患者的肝生化指標和纖維化指標，并且對疲勞和瘙癢癥狀有緩解作用[73]。另一方面，Fukuo等[74]首次報告了一例肝功能異常的SjS患者，使用苯扎貝特后其ALP和GGT顯著降低。苯扎貝特作為一種過氧化物酶體增殖物激活受體配體具有雙重作用，作用于脂質代謝和肝膽酶，已經作為PBC的二線治療藥物。基于過氧化物酶體增殖物激活受體γ對NOD小鼠SjS影響的數據，推測苯扎貝特對于PBC合并SjS患者具有潛在應用前景。

B淋巴細胞靶向療法，如抗CD20(利妥昔單抗)在PBC和SjS中都顯示出潛在的療效。一項對UDCA應答不佳的PBC的研究[75]顯示，利妥昔單抗可以顯著降低AMA滴度。在幾個開放性試驗中觀察到利妥昔單抗可以改善PBC患者的生化指標，一項研究[75]發現ALP持續下降長達36周，另一項研究[76]發現在6個月時ALP中位數下降了16%。但2019年的一項Ⅱ期隨機對照臨床試驗[77]顯示，利妥昔單抗對PBC疲勞癥狀無改善作用。最近的一項系統綜述報告[78]稱，在利妥昔單抗治療SjS的試驗中，3/5的研究未能達到其主要終點，且輸液反應的發生率明顯高于對照。盡管如此，利妥昔單抗仍是SjS患者的一種可能的治療選擇。Belimumab是一種抗BAFF單克隆抗體，在伴有腮腺腫脹的pSS中顯示出積極療效[79]，但在PBC中缺乏數據。針對SjS患者B淋巴細胞過度增殖的新型藥物,包括小分子抑制劑、抗IL-7治療，小劑量人重組IL-2治療、抗B淋巴細胞活化因子/IL-17A等正處于臨床試驗中。

6 結論與展望

PBC和SjS經常合并出現，二者具有一些共同的臨床癥狀，血清學表現也有所交叉，更重要的是二者有部分相似的免疫失調機制，現在越來越多的數據支持PBC和SjS都是自身免疫介導的上皮細胞炎癥。但關于二者具體的發病機制和相互作用尚未完全明確，臨床上仍有需求尚未得到滿足，包括診斷、針對性治療，以及提供可能解決這兩種疾病的共同治療的可能性。進一步探究PBC和SjS的共同發病機制可以為探索新的治療方法提供理論基礎。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：肖秋鳳負責搜集整理文獻，撰寫文章；費允云對文章的知識性內容作批評性審閱，參與撰寫文章。