影響術前平均住院日的因素分析與管理對策

王 瑞，鄭 超，王 剛，劉建寨，劉建超 解放軍總醫院第一醫學中心 麻醉手術中心，北京 00853； 解放軍總醫院 醫學創新研究部 醫院管理研究所，北京 00853

術前平均住院日是影響醫院平均住院日的重要因素，也是醫院管理水平的綜合體現[1-2]，其涉及到大型設備檢查、術前訪視與準備、手術間安排、麻醉科配合、床位調配等醫療管理各個環節[3-5]。通過縮短術前住院日降低平均住院日，提高床位周轉率，醫院可提供更多醫療服務[6-10]。梅奧醫院通過降低術前住院日使得僅3500張床位(全體系)每年為全球提供120萬次住院服務[11]。國內大型公立醫院進入精益化管理，通過降低其平均住院日，可減少資源浪費和患者負擔[12-15]。通過大量文獻回顧研究發現，影響術前住院日最大的因素一是輔助診斷結果，如CT、核磁等大型設備檢查及報告時間較長[16]，二是患者病情使得手術準備時間較長[17]。這對技術難度大、風險程度高的手術尤其明顯。關于擇期手術患者術前平均住院日較長的問題，本文針對影響術前住院日的各要素進行分析，以期發現醫院管理運行中的問題，為 降低術前平均住院日提供參考。

資料與方法

1 資料來源 從某三甲綜合性醫院HIS系統調取2019年1月1日- 12月31日醫院患者手術信息。納入標準：1)住院擇期手術；2)診療信息完整。按照國家四級手術分類納入介入栓塞術、介入造影等手術。排除標準：1)急診手術；2)由內科科室轉入外科科室手術；3)內科科室除介入外的 其他治療性操作。

2 方法 采集患者身份信息、入院周歷、術前大型設備檢查、主刀醫生、手術用時、術前住院時間、入院前待床時間、有無取消過手術、是否快速手術等。據此分析不同因素對術前平均住院日的 影響。

3 統計學方法 采用SAS 9.1軟件進行統計學分析。盡管術前住院日呈偏態分布，出于日常管理慣例，本文中術前平均住院日仍以 x ˉ±s表示，但統計學檢驗采用非參數Wilcoxon檢驗。術前住院日影響因素采用多元逐步回歸進行分析。P＜0.05為差 異有統計學意義。

結 果

1 患者術前住院日分布 共采集符合納排標準的擇期手術患者61892例。全部患者術前平均住院日3.98 d。全院患者術前住院日呈明顯偏態分布，見圖1。中位住院日3.58 d，最長20.0 d，75%位點為5.02 d。25%的患者超過5 d，拉高了全院的術 前平均住院日。

圖 1 61 892例擇期手術患者術前住院日分布

2 科室因素 19個手術科室中，9個科室術前平均住院日超過4 d，前5位科室為心血管外科(8.84 d)、整形修復科(6.01 d)、介入放射科(5.50 d)、肝膽外科(5.37 d)、肝膽外二科(5.36 d)，均超過5 d，且與2018年同期相比有所延長。這幾個科室客觀上手術比較復雜，術前準備時間長，對全院術前平均 住院日影響大，是管理的重點和難點。

3 手術間因素 數據顯示，醫療樓手術室、外科樓手術室、中醫肛腸手術室、介入放射導管室工作日每手術間日均占用6 h以上，基本處于飽和狀態，其術前平均住院日也較長(表1)。說明這幾個手術室配備的手術間數量不足，是影響手術通過率的重要因素。特別是醫療樓和外科樓手術室，是外科手術的主要場所，其手術患者術前平均住院日在4.2 d以上，是導致全院術前平均住院日長的主要原因。加快手術周轉的途徑：縮短接臺時間；充分利用節假日實施安全性有保障的中小手術 ；擴展手術間資源。

4 術前輔診檢查因素 術前大型設備檢查者較未檢查者術前平均住院日明顯延長，病理、核醫學、磁共振、胃腸鏡分別延長了3.94 d、3.21 d、2.13 d。其術前平均住院日均較全院平均水平(3.98 d)明 顯延長(表2)。

表 2 2019年1 - 12月手術患者術前大型設備檢查者術前平均住院日

5 患者入院時間因素 周五、周四、法定節日入院患者術前平均住院日分別為4.55 d、4.41 d、4.40 d，均高于全院術前平均住院日，主要是因為周末入院影響術前各項準備工作。若去掉術前所含節假日，則全院術前平均住院日為2.95 d(見圖 2)。

圖 2 1-12月每周入院患者術前平均住院日

6 主刀醫生因素 有些科室存在患者等待主刀醫生的情況。全院術前平均住院日最長的前20位主刀醫生所在科室比較集中，肝膽外科9人，胸外、心外、整形、婦科、介入放射科各2人。前20位醫生的患者術前平均住院日均超過5.5 d。除了反映這些科室手術復雜、術前準備時間較長外，也從另一側面反映了這些主刀醫生手術患者較 多，或其他工作影響手術的正常進行。

表 1 2019年1 - 12月各手術室每手術間日均占用小時數

7 手術日期延期因素 共延期手術2462例，可歸納為患者原因、科室原因、接臺原因三種情況。患者原因主要包括患者病情變化、指標控制不好、發燒、月經、術前禁食禁水、家屬不同意手術等，共1369例，占55.61%，這部分患者術前平均住院日較計劃延長了3.49 d；科室原因主要包括術前檢查會診或術前準備不完善、主刀醫生請假、備血不充分、手術改期等，共948例，占38.51%，這部分患者術前平均住院日延長2.97 d；接臺原因是前一臺手術時間過長導致無法接臺手術，共145例，占5.88%，這部分患者術前平均住院 日延長3.84 d。

8 日間手術因素 擬行日間手術的患者按照預住院管理模式，其術前相關檢查、檢驗、專科評估前移到入院前完成，患者于手術當日辦理住院手術，部分手術患者在24 h內辦理出院(日間手術)，部分在72 h內辦理出院(快速手術)。日間和快速手術占比高的科室，術前平均住院日相對較短。肝膽外科、耳鼻咽喉科盡管術前平均住院日仍偏高，但由于開展了快速手術，術前平均住院日有明顯縮短。同一病種，實施日間手術患者較一般擇期手術患者術前住院日平均縮短3.43 d，快速手術平均縮短2.24 d。鼓勵符合日間/快速手術適 應證的患者盡可能采用預住院模式。

9 術前住院日數影響因素多元逐步回歸分析 本研究對收集到的資料進行篩選后，利用SAS9.1軟件進行多元逐步回歸分析，應變量為術前平均住院日。結果顯示，年齡、性別、來源(本外地)、手術室類別、大型儀器設備檢查化驗(CT 核磁、核醫學、胃腸鏡、超聲、病理)及有無輸血均對術前平均住院日有影響。結合具體數據看，手術室因素中，介入手術室手術術前住院日較主樓手術室手術短0.86 d，在其他手術室手術者的術前住院日較主樓手術室手術者短1.37 d；在周歷因素中，相對于假日入院，周一、周二、周日入院對于術前住院日有影響，能縮短0.6 d、0.4 d、0.6 d的術前 住院日。多元線性回歸結果詳見表3。

表 3 術前住院日影響因素多元逐步回歸分析

討 論

根據分析結果看出，術前住院日影響因素較多，需要各部門共同努力縮短術前住院日，從而提高醫院運行效率，降低患者負擔。

科室管理：由醫務部門召集術前平均住院日較長的臨床科室、醫技科室、手術室、麻醉科主任座談，查找問題，共同探索解決辦法。主要措施：臨床科室提前安排大型設備檢查項目；術者和麻醉師術前評估前移；心臟功能評估實行集中會診；手術患者大型設備檢查適當優先。

主診組管理：科室根據主診組和主刀醫生過去1年收治患者數量、主刀數量、患者平均住院日、術前平均住院日等因素，調整主診組所轄床位數，合理平衡主診組手術壓力，調動主診組主動管理病床的積極性。

患者管理：超長術前住院日(大于10 d)患者共2 423人，占手術總量的3.91%，數量前10位科室人數占全部超長術前日人數的79.24%。這部分患者術前平均住院日12.85 d，其中最長的為20 d，影響全院0.33 d的術前平均住院日。去掉這部分患者可使全院術前平均住院日降至3.65 d。可見，加強對超長術前住院日患者的管理，可顯著降低術前平均住院日。

手術室資源調配：通過集中調配手術室減少其過程中等待時間[18]，亦可調配手術室8 h之外通過專項補貼形式進行激勵[19]。如某醫院在完成8 h內工作量基礎上，節假日或夜間手術的手術費和麻醉費收入按照比例分配給手術科室和手術中心，大大縮短術前平均住院日。

綜上，通過分析影響術前平均住院日的各方面因素，有的放矢地加強科室、主診組、患者的管理，同時強化手術間管理和大型設備檢查預約管理，可將一些必要檢查預約窗口提前，使患者一入院就可進行必要檢查，同時縮短報告時間，大力開展日間手術[20-21]。特別是加強對外科超期手術患者的管理，對縮短術前平均住院日具有顯著作用。