頜后切口穿腮腺入路聯合可吸收接骨板治療髁突基部骨折的療效觀察

陳 鵬，劉 冰，魏 博，馮 璐，郭亞霖，翟孝庭 解放軍總醫院第一醫學中心 口腔科，北京 00853； 空軍特色醫學中心 口腔科，北京 004

下頜骨髁突是口腔頜面部骨折發生率較高的部位之一[1]。髁突骨折按位置高低分為髁突囊內骨折、髁突頸骨折、髁突基部骨折，其中髁突基部骨折約占30%[2]。合適的手術入路可使骨折段更容易解剖復位和固定，是手術成功的首要條件。對于髁突基部骨折，傳統手術大多采用繞下頜角弧形切口或再附加耳屏前切口，因切口距離骨折線較遠，復位和固定操作均比較困難，不能垂直于骨面進行鉆孔擰入螺釘，從而無法應用可吸收接骨板釘進行內固定。近些年開始采用繞耳垂小S形切口和頜后切口穿腮腺入路進行骨折段復位，并用小型鈦板進行堅強固定[3]。我們應用頜后切口穿腮腺入路聯合可吸收接骨板治療髁狀突基部骨折取得了良好的效果，現報道如下。

資料與方法

1 病例資料 選取2015年9月- 2019年9月解放軍總醫院第一醫學中心口腔科收治的需手術治療的20例髁狀突基部骨折病例。納入標準：1)張口受限，咬合錯亂，局部腫脹疼痛；2)影像學示髁突基部骨折，骨折移位明顯；3)進行傳統及改良的髁狀突手術。排除標準：1)陳舊性骨折；2)骨折移位不明顯，未進行手術治療。觀察組采用頜后切口穿腮腺入路聯合可吸收接骨板固定(n=10)，對照組采用傳統的繞下頜角弧形切口+鈦接 骨板固定(n=10)。

2 手術材料 可吸收板釘由Depuy Synthes公司生產，螺釘直徑2.0 mm，長度8 mm；應急螺釘直徑2.5 mm，長度8 mm。4孔接骨板寬7 mm，厚1 .2 mm，長29 mm。

3 手術方法 術前需行全口曲面斷層片或CT三維重建片檢查，確定骨折位置及移位情況，并預測復位方向。手術均在經鼻氣管插管靜吸復合麻醉下進行。1)觀察組：患者取仰臥位，頭偏健側，常規消毒鋪單。手術一般先做無菌的髁突骨折處。設計頜后切口，自耳垂后向下至下頜角平面，長約5 cm。切開皮膚、皮下、頸闊肌，切開過程中如遇耳大神經注意勿切斷，將其留在切口翻瓣區后方即可。在腮腺咬肌筋膜下向前翻瓣，到達骨折線的腮腺表面，用彎止血鉗橫向并向骨面方向鈍性分離腮腺腺體至咬肌表面，縱向分離咬肌至骨面，鈍性擴大分離范圍，充分顯露骨折段及預置接骨板位置，分離過程中經常會碰到面神經分支，不做主動解剖，將其牽開即可，整個操作過程中注意減少對神經的損傷。充分顯露骨折線后，清理骨折縫，對骨折段行直視下三維解剖復位，根據骨折情況一般選用兩塊4孔可吸收板放置于前后緣，應用配套的60℃～70℃加熱水槽中的熱水，對可吸收板進行彎制成型，使可吸收板與復位后的骨折段表面貼合，電鉆垂直打孔，攻絲鉆攻絲后，旋入可吸收釘。沖洗，縫扎部分腺體，分層復位縫合，放置負壓引流。敷料包扎，無需加壓。1周后逐漸進行張口訓練。2)對照組：采用繞下頜角弧形切口，長約8 cm，切開皮膚、皮下、頸闊肌、頸深筋膜淺層，在面神經下頜緣支深面翻瓣至下頜骨下緣及后緣，鈍性分離下頜骨后緣與腮腺連接以利皮瓣充分上牽，切開骨膜，在下頜骨升支外側充分剝離咬肌附著直至充分暴露骨折段，充分牽拉外側組織瓣以盡量顯露骨折段，解剖復位后，鈦接骨板固定，一般骨折線上方的釘道均無法垂直鉆入，只能斜行擰入鈦釘。0.9%氯化鈉注射液及3%過氧化氫溶液交替沖洗，分層復位縫合，放置負壓引流，敷料包 扎，無需加壓。1周后逐漸進行張口訓練。

4 療效指標 手術切口長度，手術時間，出血量 ，暫時性面癱，張口度恢復正常時間。

5 統計學方法 采用統計分析系統SAS 9.4進行統計分析。計量資料符合正態分布以 xˉ± s表示，組 間比較采用t檢驗，檢驗水準雙側α=0.05。

結 果

1 兩組一般資料比較 觀察組男6例，女4例，年齡19～64歲，平均40.6歲，就診時間4 h～19 d，平均5.6 d；受傷類型：摔傷4例，交通事故傷3例，打擊傷2例，工傷1例。對照組男7例，女3例，年齡18～66歲，平均42歲，就診時間8 h～21 d，平均5.2 d；受傷類型：摔傷6例，交通事故傷1例，打擊傷2例，工傷1例。部分病例復合其他部位骨折，本次不做詳細描述及討論。觀察組與對照組性別、年齡等方面無統計 學差異。見表1。

表 1 兩組患者一般及臨床評價指標比較Tab. 1 Comparison of general and clinical indicators between the two groups

2 兩組臨床治療效果比較 觀察組較對照組手術切口短、平均手術時間短、出血量少、張口度恢復時間短，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組10例患者中1例術后出現上唇偏斜，術后1個月余完全恢復正常；對照組10例患者術后均出現不同程度下唇偏斜癥狀。所有患者切口均甲級愈合，無涎瘺發生，無異物排斥反應，咬合關系良好 ，開口度正常，兩側面型對稱，瘢痕不明顯。

3 典型病例 患者李某，女性，27歲，7 h前因車禍致張口受限，咬合錯亂，局部腫脹疼痛，耳前軟組織裂傷，入院后行影像學檢查見下頜骨頦部、髁狀突基部雙發骨折(圖1)，經充分告知并取得患者及家屬同意后行頜后切口穿腮腺入路聯合可吸收接骨板固定髁狀突基部骨折+口內入路可吸收接骨板固定下頜骨頦部骨折+耳前軟組織裂傷清創縫合術。手術切口設計及手術后瘢痕如圖2所示。手術中直視下解剖復位髁突基部骨折并行可吸收接骨板固定(圖3)。單純計算髁突基部手術歷時43 min，出血20 mL，手術切口長5 cm。術后傷口甲級愈合，無涎瘺、面癱等并發癥出現，術后1個月復查，X線片顯示骨折對位良好，無移 位(圖4)，張口度恢復正常(圖5)。

圖1 頜面部CT三維重建片顯示：左側髁狀突基部骨折，喙突向上移位，髁突向內移位Fig.1 Three dimensional reconstruction of the maxillofacial CT shows a fracture of the base of the condyle on the left side, a displacement of coracoid process and an inward displacement of the condyle

圖2 切口設計及術后瘢痕F ig.2 Incision design and postoperative scar

圖3 顯露復位骨折段及可吸收板固定F ig.3 Exposure of reduction segment and absorbable plate fixation

圖4 術后全口曲面斷層片F ig.4 Postoperative panoramic radiograph

圖5 術后1個月張口度恢復F ig.5 Recovery of mouth opening at 1 month after surgery

討 論

髁突骨折是口腔頜面部常見的骨折，對于髁突骨折是手術治療還是保守治療仍存在不同看法。一些醫生利用頜間牽引進行閉合性復位，主要考慮髁突區域牽扯面神經、腮腺、耳顳神經、耳大神經，骨折暴露不良，手術空間狹小，復位固定困難。以往文獻顯示，保守治療雖較簡單，但后期并發癥如關節強直、髁突變形、升支縮短、關節功能紊亂等多見[4-5]。隨著手術技術的發展，目前越來越多學者選擇切開復位內固定[6-8]。一項多中心前瞻性隨機對照研究結果表明，對于成人髁突骨折，只要骨折成角超過10°，或下頜支高度縮短2 mm以上，均應進行手術切開復位內固定[9-10]。

髁突周圍有著特殊的血管、神經及肌肉組織，特別是面神經及腮腺的存在，使得髁突骨折的手術操作比較困難[11-12]。對于髁突基部骨折，以前大多采用繞下頜角弧形切口(或附加耳屏前切口)[13-14]，少數采用口內切口入路。口內入路的優點是頜面部不留瘢痕，面神經損傷風險小，不損傷腮腺。但口內入路視野小且深，需要內鏡輔助操作，手術用時也比較長，而且切口與口內相通，增加了感染概率[15]。

國內外學者應用穿腮腺入路治療髁狀突頸部骨折已獲得了較好的效果，有了成熟的經驗[16-18]。根據筆者的體會，頜后切口穿腮腺手術入路切口隱蔽，術后瘢痕不明顯，而且距離骨折端最近，能夠在直視下拼對復位，可使釘道方向與骨面垂直，從而使可吸收接骨板的應用成為可能。

根據面神經走行的解剖知識，可通過術前X線片提示的骨折部位判斷骨折部位所在的面神經分支間隙，按深層骨折線的相應位置在腮腺表面順面神經走行方向用止血鉗鈍性分開腮腺，逐漸擴大腮腺開窗區。此過程中經常會碰到面神經分支，口腔頜面外科有一定經驗的醫生應該能夠很好地辨認出，對神經不做解剖，不破壞局部血運，將其放在周圍腺體中一并牽拉，在隨后的所有操作中均應小心，以免加重對神經的損傷。然后對咬肌作縱行鈍性分離至骨面。將兩側肌肉組織在骨面進行剝離、牽拉，暴露骨折線及預置接骨板的位置，術野直接且清楚。手術中骨折可三維立體解剖復位，釘道制備及固定可垂直于骨面從而取得穩定固位[19-20]。接骨板的放置位置按照生物力學原則應置于垂直于骨折線的前后緣。

目前對于堅強內固定已達成共識。以往多用鈦接骨板，其具有良好的組織相容性，置入人體后可永久保留，不再次手術取出。但鈦接骨板亦有一些缺點：體內留有異物，干擾局部磁共振影像，影響發育，并有一些患者出現局部不適等需二次手術取出。二次手術取出鈦板時，局部瘢痕化愈合可能會導致牽拉后對面神經造成永久性損傷。為改善此情況，我們采用了可吸收接骨板、釘。該材料由組分為85∶15(L-丙交酯-Co-乙交酯)的聚合物制成，其2.0的接骨板相當于微型鈦板的強度，8周時還能保持初期強度的80%，材料通過水解反應形成CO2及H2O，逐漸降解吸收吸收時間約為1年。該材料生物相容性好，自備加熱水槽方便接骨板熱塑形，可在一定程度上彎曲貼合骨折段外形。打孔時將鉆頭與板面保持垂直，將鉆頭鉆入，直到鉆頭肩臺與接骨板孔完全接觸再停止，以保證鉆頭全長完全鉆入。再改用攻絲鉆手動攻絲至全長，以確保以后螺釘能完全就位，旋入螺釘時方向正確，旋緊時聽到兩聲“嗒”后停止，說明已完全旋緊，如再用力旋入可致螺帽損毀。可吸收板的缺點是強度稍差，體積稍大，不宜單獨應用于下頜骨等受力較大的骨折線。但在髁突基部骨折時，大多數骨折段復位后相對比較穩定，骨折段接觸面積大，可以應用兩塊可吸收板進行固定。其固定強度相當于兩塊微型鈦板，加之對局部咬肌進行了剝離和手術損傷，患者在1個月內咬合力會比較差，不會對骨折局部產生較大的應力。所做10例均未出現接骨板松動、斷裂、骨折移位情況，切口均一期愈合，未見異物排斥反應。另外因為對腮腺只是腺泡損傷，只進行縫合縫扎處理，放置負壓引流，未進行加壓包扎，所有患者均未見有涎瘺出現。

總之，頜后切口穿腮腺入路聯合可吸收骨板治療髁突基部骨折具有切口隱蔽、創傷小、不易損傷面神經、手術視野好、骨折段解剖對位準確、固定可靠、不影響發育、無需二次手術取出等優點，是髁突基部骨折的先進治療手段。