肌筋膜自治互治法治療訓(xùn)練性膝痛的療效研究

張海湃，韓敏娜，胡 萍，關(guān) 玲 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 中醫(yī)醫(yī)學(xué)部針灸科，北京 00853； 解放軍總醫(yī)院 杜家坎門(mén)診部，北京 0007

近幾年軍事訓(xùn)練傷有不斷增加的趨勢(shì)[1]。據(jù)以往訓(xùn)練傷發(fā)病率的調(diào)查，訓(xùn)練傷以下肢傷為主，損傷部位多為膝關(guān)節(jié)、小腿和踝關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)傷更為常見(jiàn)[2]。目前對(duì)于膝關(guān)節(jié)傷的預(yù)防及治療越來(lái)越受到關(guān)注[3]。我們根據(jù)基層訓(xùn)練傷防治的實(shí)際需求設(shè)計(jì)了肌筋膜自治互治法，該方法簡(jiǎn)便易用，可在訓(xùn)練間隙由參訓(xùn)人員自己操作或互相操作。其主要通過(guò)對(duì)肌肉和筋膜進(jìn)行刺激和調(diào)整，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)周?chē)牧W(xué)平衡，從而達(dá)到預(yù)防和治療訓(xùn)練導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛和損傷的目的。這種療法可使膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的防治工作關(guān)口前移，預(yù)防將來(lái)可能發(fā)生的嚴(yán)重?fù)p傷。我們?cè)诨鶎訂挝谎苍\過(guò)程中初步應(yīng)用此方法，獲得良好效果。本研究旨在進(jìn)一步明確該方法對(duì)訓(xùn)練性膝痛的治療效果。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 以2021年1 - 3月某部隊(duì)基層單位的軍事訓(xùn)練性膝痛者為研究對(duì)象。參考既往文獻(xiàn)[4-5]中訓(xùn)練性膝痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制訂以下納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～40歲，男女不限；2)在體能訓(xùn)練過(guò)程中有膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、彈響等癥狀，跑步時(shí)加重，伴有膝關(guān)節(jié)酸軟或小腿前側(cè)疼痛等癥狀；3)數(shù)字評(píng)定量表(numerical rating scale，NRS)評(píng)分 ≥ 3分；4)觸診患側(cè)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪鈺r(shí)有明顯痛點(diǎn)、結(jié)節(jié)、條索等；5)自愿參加本研究并能夠配合完成本研究的隨訪(fǎng)工作，能夠理解并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)重度半月板損傷、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷、下肢骨解剖結(jié)構(gòu)異常、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；2)骨腫瘤、骨結(jié)核及神經(jīng)血管損傷；3)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；4)合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病；5)近期關(guān)節(jié)內(nèi)注射過(guò)皮質(zhì)透明質(zhì)酸或類(lèi)固醇；6)精神疾病。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)招募了訓(xùn)練所致膝關(guān)節(jié)痛受試者90例。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S2020-362-02)，受試者參與試驗(yàn)前均 簽署知情同意書(shū)。

2 樣本量計(jì)算 研究為隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，治療組為肌筋膜自治互治組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)自治互治組)，對(duì)照組為膏藥組，研究對(duì)象的NRS評(píng)分為觀(guān)測(cè)的結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)文獻(xiàn)[4]以及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對(duì)照組的NRS評(píng)分為(5.59±1.59)分，預(yù)計(jì)自治組的NRS評(píng)分可下降1.2分，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%。應(yīng)用PASS 15軟件計(jì)算得到的自治互治組樣本量(n1)為38例，膏藥組樣本量(n2)為38例，考慮失訪(fǎng)以及拒訪(fǎng)的情況(15%)，最終至少需要治療組和對(duì)照組研究對(duì)象各為45例，總計(jì)至少納入9 0例研究對(duì)象。

3 治療方法 采用隨機(jī)數(shù)表法，按1∶1將90例患者隨機(jī)分為自治互治組和膏藥組，每組各45例。1)自治互治組：對(duì)訓(xùn)練所致膝痛受試者進(jìn)行肌筋膜自治互治方法教學(xué)，由其進(jìn)行自治互治，分為三個(gè)步驟。①淺筋膜松解術(shù)：受試者用拇指和食指捏住膝關(guān)節(jié)周?chē)按笸惹皞?cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)的皮膚及筋膜，對(duì)其進(jìn)行牽拉，手法力度由輕到重，以耐受為度，對(duì)軟組織進(jìn)行松解。對(duì)于局部皮膚及筋膜難以拉動(dòng)處，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)治療，多次反復(fù)牽拉。②拔罐松解術(shù)：在膝關(guān)節(jié)周?chē)按笸惹皞?cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)用硅膠罐進(jìn)行拔罐，拔罐后可用手法對(duì)局部皮膚和筋膜進(jìn)行牽拉，手法力度由輕到重，以耐受為度，對(duì)于局部皮膚及筋膜難以拉動(dòng)處，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)治療，多次反復(fù)牽拉。同時(shí)可適當(dāng)配合膝關(guān)節(jié)的屈伸動(dòng)作。③滾軸松解術(shù)：用按摩滾軸在患側(cè)的大腿前側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)沿縱軸方向反復(fù)滾動(dòng)，力度由輕到重，以耐受為度。如在滾動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)酸痛明顯處，可以重點(diǎn)進(jìn)行放松，反復(fù)滾動(dòng)若干次，以達(dá)到松解目的。以上每個(gè)步驟治療時(shí)間為5 min，1次/d，連續(xù)治療2 d后休息1 d，共治療2周(共計(jì)治療10次)。可在訓(xùn)練間隙進(jìn)行自我操作或互相操作。2)對(duì)照組：由研究者對(duì)受試者膝關(guān)節(jié)周?chē)M(jìn)行按壓觸診，對(duì)疼痛部位進(jìn)行標(biāo)記，囑受試者在標(biāo)記處貼敷通絡(luò)祛痛膏。1次/d，連續(xù)貼敷2 d后 ，休息1 d，共治療2周(共計(jì)治療10次)。

4 觀(guān)察指標(biāo) 1)NRS評(píng)分[5-6]：使用數(shù)字評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估，患者根據(jù)自己的疼痛情況，在4種類(lèi)別的11種評(píng)分(0～10)中進(jìn)行選擇，即無(wú)疼痛(0)、輕度疼痛(1～3)、中度疼痛(4～6)、重度疼痛(7～10)，得分越高表示疼痛癥狀越嚴(yán)重。2)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]：使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容包括跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等。總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。分別在治療前、首次治療后即刻、治療1周后、治療2周后、治療結(jié)束后第2周對(duì)各項(xiàng) 數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，包括NRS評(píng)分和Lysholm評(píng)分。

5 質(zhì)量控制方法 1)在試驗(yàn)開(kāi)始前進(jìn)行量表填寫(xiě)培訓(xùn)，并指定人員監(jiān)督受試者按照要求填寫(xiě)量表；2)在每個(gè)參訓(xùn)小組指定人員監(jiān)督受試者按照治療操作教學(xué)視頻中的要求完成治療，并監(jiān)督受試者在治療過(guò)程中按照治療日記表中的要求填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容，治療結(jié)束后回收治療日記表；3)數(shù)據(jù)錄 入采取雙人錄入與核對(duì)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析(組間精細(xì)比較采用Bonfferroni法，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用LSD-t檢驗(yàn) )，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組基線(xiàn)資料比較 兩組90例均完成治療，無(wú)脫落。治療前兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、身高、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。見(jiàn)表1。

2 治療前后兩組NRS評(píng)分比較 使用重復(fù)測(cè)量方差分析，數(shù)據(jù)不符合球性檢驗(yàn)(P＜0.01)，需要進(jìn)Greenhouse Geisser校正。結(jié)果顯示，治療前后不同時(shí)間點(diǎn)自治互治組和膏藥組的NRS評(píng)分均逐漸降低。自治互治組NRS評(píng)分低于膏藥組(F=10.815，P=0.001)；首次治療后即刻、治療1周后自治互治組NRS評(píng)分低于膏藥組(P＜0.05)，治療2周后、治療結(jié)束后第2周兩組NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。時(shí)間與治療方法之間存在交互效應(yīng) (P＜0.05)。見(jiàn)表2及圖1。

圖1 兩組NRS評(píng)分的交互輪廓圖F ig.1 Estimated marginal means of NRS score of the two groups

3 治療前后兩組Lysholm評(píng)分比較 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，數(shù)據(jù)不符合球性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效應(yīng)(P＜0.01)，需要進(jìn)行Greenhouse Geisser校正。時(shí)間與治療方法之間存在交互效應(yīng)(P＜0.05)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)自治互治組和膏藥組的Lysholm評(píng)分均逐漸升高。自治互治組Lysholm評(píng)分高于膏藥組(F=4.126，P=0.045)；首次治療后即刻自治互治組高于膏藥組(P＜0.05)，治療1周后、治療2周后、治療結(jié)束后第2周兩組Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3及圖2。

圖2 兩組Lysholm評(píng)分的交互輪廓圖F ig.2 Estimated marginal means of Lysholm score of the two groups

表 1 兩組基線(xiàn)資料比較T ab. 1 Comparison of general data between the two groups

表 2 治療前后兩組NRS評(píng)分比較Tab. 2 Comparison of NRS score results between the two groups

表 3 治療前后兩組Lysholm評(píng)分比較Tab. 3 Comparison of Lysholm score results between the two groups

討 論

國(guó)內(nèi)外對(duì)膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷均比較關(guān)注，英軍新兵損傷大多數(shù)發(fā)生于下肢，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)是損傷發(fā)生的常見(jiàn)部位[8]。澳大利亞新兵最常見(jiàn)的軟組織損傷是膝關(guān)節(jié)損傷，在執(zhí)行機(jī)動(dòng)任務(wù)的參訓(xùn)人員中，輕癥的膝關(guān)節(jié)軟組織損傷占13.33%，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)軟組織損傷占16.27%[9]。我國(guó)相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，新兵膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率為3.69%，占訓(xùn)練傷的21.71%[10]。同時(shí)，膝關(guān)節(jié)是訓(xùn)練傷致殘最常發(fā)生的部位之一[11]。我國(guó)以往的調(diào)查顯示，訓(xùn)練傷以下肢傷為主，損傷部位多為膝關(guān)節(jié)、小腿和踝關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)更為常見(jiàn)[12]。體能參訓(xùn)者在越野、跳躍、負(fù)重訓(xùn)練時(shí)，膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)較大，受傷風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，其中膝痛是膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的主要癥狀之一，如未得到有效治療，則會(huì)影響廣大體能參訓(xùn)者的體能訓(xùn)練效果，甚至還會(huì)影響到其日常活動(dòng)能力和健康質(zhì)量[13]。

體能訓(xùn)練所致的膝關(guān)節(jié)軟組織損傷屬于中醫(yī)“筋傷”、“痹癥”范疇[14-15]。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有治療膝痛的內(nèi)容[16]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖角度理解，膝痛往往是膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織損傷引發(fā)，包括韌帶、肌腱、滑囊、肌肉及其外包繞的筋膜組織等。針對(duì)這些軟組織的早期損傷進(jìn)行干預(yù)可以起到預(yù)防和治療膝痛的目的。有研究表明，體能參訓(xùn)者在訓(xùn)練前的準(zhǔn)備活動(dòng)是保證訓(xùn)練安全的重要環(huán)節(jié)，在強(qiáng)度較大的體能訓(xùn)練前做好熱身活動(dòng)是非常必要的，可以有效預(yù)防損傷發(fā)生[17-19]。美軍在訓(xùn)練的早期進(jìn)行干預(yù)，并采取措施預(yù)防訓(xùn)練傷，取得較好效果[20]。這提示我們要將防治關(guān)口前移，重視前期干預(yù)的作用[21]。目前針對(duì)膝痛的治療方法有很多，對(duì)于輕中度的損傷可采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)[22]、理療[23]、心理干預(yù)[24]、針刺[14]、針刀[25]、藥物注射[26]、膏藥貼敷[27]、肌內(nèi)效貼[28]等；嚴(yán)重的損傷可采用手術(shù)治療[29-30]。以上方法雖然能夠起到很好的治療效果，但考慮到目前基層官兵的實(shí)際條件，也存在一定局限，如成本較高、需要專(zhuān)業(yè)設(shè)備及操作人員、需要專(zhuān)業(yè)醫(yī)生等問(wèn)題，這些問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致參訓(xùn)者在發(fā)生訓(xùn)練傷之后治療不及時(shí)或存在一定程度的治療等待期[3]。

本項(xiàng)目聚焦體能訓(xùn)練中多發(fā)的膝關(guān)節(jié)損傷，將廣大參訓(xùn)人員可快速掌握的肌筋膜自治互治法運(yùn)用到訓(xùn)練期間，針對(duì)訓(xùn)練傷的早期問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)。肌筋膜自治互治法的治療方法易懂易學(xué)，體能參訓(xùn)者在經(jīng)過(guò)數(shù)分鐘的學(xué)習(xí)后便可理解和掌握，并可以快速應(yīng)用到實(shí)際體能訓(xùn)練中，使其隨時(shí)隨地開(kāi)展自治互治，把訓(xùn)練傷的防治關(guān)口前移到體能參訓(xùn)人員的身邊，具有較好的應(yīng)用前景。肌筋膜自治互治法采用自我淺筋膜手法松解、拔罐松解及按摩滾軸的方式對(duì)筋膜軟組織進(jìn)行調(diào)整和治療，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。研究結(jié)果顯示該方法對(duì)膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷導(dǎo)致的膝痛治療起效迅速、療效持久。本研究結(jié)果顯示，在首次治療后即刻、治療1周后自治組NRS評(píng)分低于膏藥組，證明肌筋膜自治互治法較膏藥治療可以在短期內(nèi)更快減輕膝關(guān)節(jié)疼痛程度，而在治療2周后、治療結(jié)束后第2周兩組NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于NRS評(píng)分結(jié)果與時(shí)間存在交互效應(yīng)所致。首次治療后即刻自治互治組膝關(guān)節(jié)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于膏藥組，證明肌筋膜自治互治法可以更快改善膝關(guān)節(jié)功能。與治療前相比，自治互治組和膏藥組治療后各測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有所升高，證明這兩種療法均可起到改善膝關(guān)節(jié)功能的作用。治療1周后、治療2周后、治療結(jié)束后第2周兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果與時(shí)間存在交互效應(yīng)所致。

大腿部筋膜的狀態(tài)與膝痛的發(fā)生關(guān)系密切。有研究表明在跑跳等運(yùn)動(dòng)過(guò)程中人體需要被動(dòng)地產(chǎn)生伸膝力矩和跖屈力矩以抵抗地面反作用力，在此過(guò)程中近心端肌群能量吸收的能力大于遠(yuǎn)心端，即伸髖、伸膝肌群吸收更多能量[31]，最終這些能量的存儲(chǔ)與釋放主要是由筋膜組織完成[32]。運(yùn)動(dòng)量超出筋膜組織的承受能力可能導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生從而引發(fā)膝痛。因此肌筋膜自治互治法的作用機(jī)制可能是通過(guò)改善膝周筋膜組織尤其是大腿部筋膜對(duì)外力刺激的承受能力起到改善膝痛的作用。

綜上所述，肌筋膜自治互治法是一種便捷的訓(xùn)練傷防治方案，可以對(duì)相關(guān)的肌肉和軟組織起到放松作用，有效緩解訓(xùn)練性膝痛的疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，并且具有簡(jiǎn)便、易學(xué)、安全等特點(diǎn)，可以隨時(shí)隨地隨手展開(kāi)治療，更加貼近基層部隊(duì)實(shí)際情況，豐富了膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練傷的中醫(yī)外治法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防，既病防變”的理念，將防治關(guān)口前移，值得推廣應(yīng)用。