多維自殺問卷(MSI-28)中文版在海軍官兵中的應用

占毅楠，江 倩，許惠靜，高 淇，張 懿，劉濤生, 海軍軍醫大學(第二軍醫大學) 心理系精神醫學教研室，上海 00433； 海軍軍醫大學(第二軍醫大學)附屬第二醫院 心理科，上海 00003

有研究顯示，我國軍人自殺意念的發生率為18.4%[1]。近年來，我國軍人的自殺率也呈上升趨勢[2]。自殺已經嚴重威脅軍人的心理健康水平和戰斗力。對此，研究者開發了大量自評量表用于自殺風險的初步測評，旨在篩查出高自殺風險的個體，進行優先干預。然而，現有量表評估的準確度在臨床實踐中并不讓人滿意，其篩查出的“高自殺風險組”中的大部分個體實際自殺風險并不高[3]。可能的原因是傳統自殺自評量表忽略了保護因素。目前在軍隊中廣泛應用的自殺風險自評量表有Beck自殺意念量表[4]、Columbia自殺嚴重程度評定量表[5]、軍人自殺意念量表[6]、軍人自殺風險評估量表[7]、人際需求問卷[8-9]等。這類傳統自殺自評量表通常只評估自殺的風險因素，如自殺意念、自殺計劃、抑郁、絕望等。有研究顯示，自殺的保護因素具有獨特的緩沖作用，如較高的人際聯接能夠減緩高風險個體的自殺意念進一步升級[10-11]，生存理由能夠抵制自殺的想法和行為[12-13]。這類保護因素存在于傳統量表篩查出的高風險個體中，緩沖了其自殺風險的進一步升級，使其實際自殺風險較低。由此可見，評估自殺風險需要綜合考慮風險因素與保護因素。多維自殺問卷(Multidimensional Suicide Inventory-28，MSI-28)是Emmerich[14]于2012年設計的一個將自殺的風險因素和保護因素作為多維構念進行測量的量表。Bezdjian等[15]于2015年發現MSI-28在美國軍人群體中具有較好的信效度和適用性，并揭示了軍人自殺意念與消極情感、家庭聯結、積極自我知覺的特殊關聯。由此可見，MSI-28是一個有潛力的自殺風險測評量表，可能適用于中國軍人群體。目前，MSI-28還沒有中文版本。本研究的目的是翻譯引進MSI-28，并評估其在我國海軍官兵中的信效度和適用性，為我國軍人的自殺風險評估提供有效補充。

對象與方法

1 研究對象 于2019年12月對我國東部地區海軍某部隊現役官兵進行整體調查。其中男性1 697名，占99.24%；平均年齡(25.74 ± 5.36)歲。本研究通過海軍軍醫大學倫理委員會審查，所有參 與者均知情同意。

2 調查工具

2.1 一般人口學調查表(自編) 包括性別、受教育程度、新兵/老兵、是否獨生子女、婚姻情況、有無子女、與父母關系、家庭居住地、家庭經濟情況 、近親精神病史、口腔潰瘍癥狀、胃腸道癥狀。

2.2 MSI-28簡體中文版 該量表共28個條目，有自殺意念(suicidal ideation，SI)、消極情感(negative affect，NA)、家庭聯結(family connectedness，FC)和積極自我知覺(positive self-perception，PSP)四個因子，每個因子7個條目。其中自殺意念指從事自殺相關行為的想法，消極情感指負性情緒，家庭聯結指與家人的聯結，積極自我知覺指感知到自我的積極正面。自殺意念和消極情感測量風險因素，家庭聯結和積極自我知覺測量保護因素。量表評估“過去1個月的情況”，根據每題的敘述(如“有頻繁的自殺想法”)，受測者選擇自身與其相符的情況，每個條目計分為1分(完全不符合)~5分(絕對符合)。每個因子的得分為7～35分，自殺意念和消極情感得分越高說明自殺風險越高，家庭聯結和積極自我知覺得分越高說明自殺風險越低。本研究已獲得原量表作者對中文版量表修訂的授權。首先，由2名心理系教師獨立翻譯，相互校對，形成中文版MSI-28的初稿。初稿經過有雙語經歷的心理學老師回譯，并比較回譯后的英文與原文，對部分文字進行調整。最后在2名心理系專家和4名心理系教師的共同討論下 完成了條目修訂的最終版本。

2.3 自殺意念量表(Self-rating Idea of Suicide Scale，SIOSS) 該量表共26個條目，條目的回答有“是”、“否”兩個選項，評分采用“0～1”兩級評分。量表共四個因子(絕望、樂觀、睡眠、掩飾)，其中掩飾因子測量個體答題的掩飾程度。自殺意念得分為絕望、樂觀、睡眠三個因子的總分，得分范圍0～21分，得分越高說明自殺意念越嚴重。該量表在初步制訂中，信度(Cronbach’s α=0.79，分半相關系數=0.82，重測相關系數=0.96)與預測效度較好，在臨床樣本和大學生非臨床樣本中均具有較好的適用性[16-17]。我們分析SIOSS總分與MSI-28自殺意念維度的相關性，以評估MSI-2 8的同時效度。

2.4 抑郁-焦慮-壓力量表(Depression Anxiety Stress Scale-21，DASS-21)簡體中文版 該量表共有21題，包括抑郁、焦慮、壓力三個因子，每個因子各7題。量表評估“最近1周的情況”，根據每題的敘述(如“我感到呼吸困難”)，受測者選擇自身與其相符的情況，每題0～3分(0分為根本不符合，3分為非常符合)，分值越高表示心理障礙越嚴重。DASS-21簡體中文版在大學生群體中有較好的適應性，信度(Cronbach’s α=0.76～0.89)和效度(CFA擬合指數GFI=0.92，RMSEA=0.065)達到心理測量學標準[18]，并且DASS-21的三因子結構具備跨時間的穩定性[19]。另外，八個國家或地區的測量結果顯示，DASS-21可以作為單維量表使用，其總分代表心理痛苦[20]。我們分析DASS-21總分與MSI-28消極情感維度的相關性，以評估M SI-28的同時效度。

3 調查方法 共發放問卷1 800份，分批次集中填 寫，其中有效問卷1 710份，有效應答率95.0%。

4 統計學方法 使用SPSS23和SPSSAU進行統計分析。項目分析、同時效度分析、量表各維度相關性采用Spearman相關分析，信度分析采用Cronbach’s α系數，結構效度采用結構方程模型進行驗證性因素分析，自殺意念檢出率的人口統計學差異采用χ2檢驗分析，保護因素的篩查效果采用偏相關分析和頻率的描述性統計分析。所有分析 均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 自殺意念檢出率 原始版MSI-28并沒有制訂用于篩查的臨界值。我們暫定將自殺意念維度得分前5%(85人)劃分為有自殺意念組。通過χ2檢驗分析自殺意念檢出率的人口統計學差異，結果顯示有無孩子、與父母關系、家庭經濟狀況、口腔潰瘍癥狀和胃腸道癥狀的自殺意念檢出率差異有統計學意義。其中，獨生子、與父母關系差、軀體問題嚴重(口腔潰瘍癥狀和胃腸道癥狀)的自殺意念檢出率較高；另外，學歷高(研究生)、家庭經 濟狀況好的自殺意念檢出率也較高。見表1。

2 MSI-28各維度的相關性 MSI-28四個維度的數據均不符合正態分布，對其使用Spearman相關分析，結果顯示MSI-28各因子之間存在中到高度的相關(r=0.30～0.64)。其中，自殺意念與家庭聯結、積極自我覺知負相關，與消極情感正相關。見 表2。

3 保護因素的篩查效果分析 為了考察保護因素能否進一步區分自殺風險的高低，我們分析了自殺意念組中保護因素的得分分布，以及控制了消極情感維度得分后，自殺意念與保護因素的偏相關。在有自殺意念組中，家庭聯結維度得分為7～35分，家庭聯結維度得分較低的個體(7～14分)占4.7%，得分較高的個體(28～35分)占23.5%。偏相關分析結果顯示，在控制了消極情感維度的得分后，家庭聯結與自殺意念的相關依然存在統計學意義(r=-0.230，P=0.036)。積極自我覺知維度得分為7~35分，得分較低個體(7～14分)占10.6%，得分較高個體(28～35分)占9.4%。偏相關分析結果顯示，在控制了消極情感維度的得分后，積極自我知覺與自殺意念的相關不存在統計學 意義(r=-0.172，P=0.125)。見表3。

表 1 自殺意念維度的人口統計學差異(n, %)Tab. 1 Comparison of suicidal ideation by different characteristics (n, %)

表 2 MSI-28各維度的相關性分析Tab. 2 Intercorrelations of MSI-28 dimensions

4 正態性檢驗與項目分析 K-S檢驗結果顯示MSI-28中自殺意念(P＜0.01)、消極情感(P＜0.01)、家庭聯結(P＜0.01)和積極自我知覺(P＜0.01)四個維度的數據均不符合正態分布，因此使用Spearman相關系數做項目分析。結果顯示，各條目與其對應分量表總分的相關均有統計學意義(P＜0.01，r＞0.6)，并且與其他分量表總分的 相關均低于與所在分量表總分的相關。見表4。

5 信度分析 各分量表的Cronbach系數均較高(Cronbach’s α=0.86 ～0.93)，表明修訂后的MSI-2 8具有極好的內部一致性信度。見表5。

表 3 家庭聯結和積極自我覺知的頻率分布Tab. 3 Frequency distribution of family connectedness and positive self-perception

6 驗證性因素分析 對MSI-28進行驗證性因素分析，以MI＞50進行模型MI指標調整。χ2檢驗結果為χ2=1663.696，P＜0.001。其他擬合指數見表6。這些指數均顯示MSI-28的四因子模型與數據擬合得非常好，說明MSI-28具有很好的結構效度。積極自我知覺分量表各條目的因素負荷為0.666～0.831，自殺意念分量表各條目的因素負荷為0.626～0.917，家庭聯結各分量表條目的因素負荷為0.363～0.854，消極情感分量表各條目的因素負 荷為0.642～0.853。見圖1。

圖1 多維自殺問卷四因子模型圖PSP：積極自我知覺；SI：自殺意念；FC：家庭聯結；NA：消極情感Fig.1 Four-factor model diagram of Multidimensional Suicide Inventory-28PSP: positive self-perception; SI: suicidal ideation; FC: family connectedness; NA: negative affect

7 同時效度 DASS-21的總分、SIOSS的總分與MSI-28各因子具有中高程度的相關(r=0.30～0 .70)，表明MSI-28具有良好的同時效度。見表7。

討 論

MSI-28存在兩方面的優勢：1)個體在自殺保護因素上的得分能夠為風險評估提供額外的信息，風險因素得分高與保護因素得分低的組合反映了最高等級的自殺風險；2)MSI-28的心理測量學特性較好，其自殺意念維度的內部一致性信度(Cronbach’s α=0.94[15])遠高于傳統的自殺意念量表(如Beck自殺意念量表Cronbach’s α=0.68[4]，

表 5 各維度的平均值、標準差和Cronbach’s α系數Tab. 5 Means, Standard Deviations and Cronbach’s α of each dimension

表 6 模型擬合指數Tab. 6 Indexes of model fit

表 7 MSI-28各維度與DASS-21、SIOSS的相關系數Tab. 7 Intercorrelations of MSI-28 dimensions, DASS-21,and SIOSS

自殺意念自評量表Cronbach’s α=0.79[16])。評估個體的自殺風險需要綜合考慮風險因素和保護因素，因此我們選擇符合條件的多維自殺問卷MSI-28進行翻譯修訂。修訂后的MSI-28具有良好的心理測量特性。初步測量結果顯示，獨生子、與父母關系差、軀體問題嚴重(口腔潰瘍癥狀和胃腸道癥狀)、學歷高(研究生)、家庭經濟狀況好的官兵自殺意念檢出率較高。另外，保護因素(家庭聯結、積極自我知覺)能夠提供額外的評估信息，從而進一步區分自殺風險的高低。由此可見，MSI-28可作為海軍官兵自殺風險篩查的有效補充。

Bezdjian等[15]于2015年發現的MSI-28各因子的相關性與我們的研究結果在兩個方面存在較大差異：1)我們的研究顯示MSI-28各因子之間存在中到高度的相關(r=0.30～0.64)，遠高于Bezdjian等發現的相關程度(r=0.05～0.40)。這可能是Bezdjian等選取的樣本量小且均來源于精神科就診的軍人，其量表得分出現了天花板效應或地板效應。2)我們的研究顯示家庭聯結與自殺意念、消極體驗存在中等程度負相關，這與理論預期是相符的。然而，Bezdjian等[15]的研究卻顯示家庭聯結與自殺意念、消極體驗不存在相關。

我們的研究結果顯示，SIOSS得分與MSI-28中積極自我知覺(r=-0.57)、消極情感(r=0.66)的相關程度高于與自殺意念(r=0.33)的相關程度(統計檢驗結果顯示其置信區間沒有交叉，差異有統計學意義)，這與我們的預期不符。出現這種情況的原因可能是SIOSS的絕望、睡眠、樂觀三個因子的理論構想與自殺意念存在差異。SIOSS的四個因子分別是絕望、睡眠、樂觀和掩飾，掩飾因子測量個體的掩飾性不計入得分，絕望、睡眠因子主要關注消極體驗，樂觀因子測量個體對自我和世界的積極知覺。這樣的量表構念與“消極情感”、“積極自我知覺”的重合度更大，而不是“自殺意念”。

由于自殺實際發生率很低，自評量表篩查的結果仍存在極高的虛報率。臨床上，存在較大的概率出現自殺風險過度預警，從而導致以預防的名義對輕度自殺風險的個體進行過度限制的管理[21]。評估自殺風險需要綜合考慮風險因素與保護因素，而不應僅因風險因素得分高就將個體劃入高風險組。我們的測量結果顯示，在篩選出的高自殺意念組官兵中，家庭聯結和積極自我知覺能夠提供額外的評估信息，從而將初步篩選出的個體進一步劃分為高風險和低風險，從而降低自殺風險評估的虛報率。我軍基層部隊的心理服務資源較少[22]，降低自殺風險評估的虛報率有利于釋放醫療資源，使更需要心理服務的軍人受益。MSI-28用于大規模篩查時，我們建議根據分量表得分將被試者分類，以保留更多的評估信息。篩查單位可以根據自身心理衛生服務資源設定較高或較低的臨界值，對于“風險因素得分很高、保護因素得分很低”的個體優先進行詳細評估和預防干預。

我們的研究初步驗證了在海軍官兵中將自殺意念與相關因素作為多維構念進行測量的可行性。研究的局限性在于缺乏可靠的自殺風險效標。這也是自殺研究中普遍存在的問題，因為對自殺風險進行追蹤的難度大，并且存在倫理上的限制。未來的研究可以增加面談評估、隨訪追蹤等環節，從多方面增強效標的可靠性。

軍人的自殺風險評估面臨更大的挑戰。相比于普通成人群體，軍人由于職業的特殊性，存在特殊的風險因素和保護因素，如“服役早期”和“已婚”是現役軍人自殺未遂的重要風險因素[23-24]，自尊[25]、韌性[25]、與家人朋友的聯系[26]是重要的保護因素。汪微等[27]于2015年編制了軍人自殺保護性因素評定問卷，其心理測量學指標較好。Deutsch和Lande[28]于2017年根據軍人特殊的保護因素制訂了生存理由清單作為風險評估工具，其對于自殺預防具有一定效果。

我們的研究也發現了海軍官兵中“高學歷”、“高家庭經濟條件”等獨特的風險因素，以及“家庭聯結”這一重要的保護因素。另外，我們發現胃腸道癥狀嚴重的官兵自殺意念檢出率較高。我軍軍人的胃腸道癥狀多發，如中部地域陸軍某部的周期性嘔吐患病率為6.6%[29]，格爾木、玉樹兩地官兵胃腸應激反應發生率高達50.8%[30]，軍人自殺意念與胃腸道癥狀的聯系值得進一步研究。因此，綜合考慮軍人特有的保護因素與風險因素，開發或引進新的量表對軍人自殺風險的評估進行補充仍具有重要價值，未來還需要根據我國軍人特有的風險因素和保護因素進一步改良評估工具。