重復椎旁神經阻滯聯合藥物治療急性、亞急性帶狀皰疹相關性疼痛的療效觀察

劉芳，白志勇

(清華大學臨床醫學院 清華大學附屬北京清華長庚醫院 a.疼痛科，b.超聲科，北京 102218)

帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，感染早期，脊髓感覺神經節中的病毒處于休眠狀態，壓力、衰老或免疫抑制引發的T細胞介導的免疫力降低使患者處于高風險[1-2]，并可導致水痘-帶狀皰疹病毒再激活。帶狀皰疹所致神經痛包括急性帶狀皰疹性神經痛(病程1個月內)、亞急性帶狀皰疹性神經痛(病程1～3個月)以及帶狀皰疹后神經痛(病程3個月以上)[3]。帶狀皰疹的病理生理學尚不完全清楚，目前已知的致敏機制包括：①炎癥介質(如P物質、組胺和細胞因子)可降低傷害感受器的刺激閾值；②炎癥引起的腫脹壓迫椎間柱的感覺神經節，引起缺血和神經組織損傷。目前帶狀皰疹的主要治療方法為藥物治療和微創介入治療。神經阻滯治療是目前臨床廣泛應用的微創介入治療方法，操作簡單安全、并發癥少。大量文獻報道，神經阻滯療法治療帶狀皰疹的臨床效果較好[4-6]。椎旁神經阻滯是一種最簡單、最省時的鎮痛方法，與硬膜外鎮痛的效果相近，但不良反應更少，對急性、亞急性帶狀皰疹的治療效果較好，但重復椎旁阻滯對急性、亞急性

帶狀皰疹的療效尚不確定。本研究旨在探討重復椎旁神經阻滯聯合藥物治療急性、亞急性帶狀皰疹相關性疼痛的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月至2019年4月清華大學附屬北京清華長庚醫院疼痛門診收治的50例急性、亞急性帶狀皰疹患者為研究對象，其中男15例、女35例，年齡58～79歲，病程6～39 d，體質指數20.3～23.3 kg/m2。依據治療方法不同分為藥物組和椎旁組，每組25例。兩組患者性別、年齡、體質指數、病程和病程分期、疼痛部位分布比較差異無統計學意義(P>0．05)，見表1。

1.2納入與排除標準 納入標準：①急性期(出皰1個月內)或亞急性期(出皰1～3個月)就診的具有典型帶狀皰疹皮損和臨床癥狀者；②視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥6分；③皮損區位于C4～L5脊神經支配區；皮損節段1～3個；④體質指數18.5～24.0 kg/m2。⑤患者均簽署了知情同意書。排除標準：①微皮損帶狀皰疹；②病變部位為頭面部和骶神經支配區；③曾接受神經毀損性治療；④存在凝血功能障礙；⑤嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；⑥不愿接受神經阻滯治療；⑦精神心理疾患或不能配合治療者；⑧除帶狀皰疹外，合并其他表現為疼痛的疾病；⑨帶狀皰疹患病前長期失眠或觀察期內服用地西泮等鎮靜藥物者；⑩觀察期間(6個月)，服用本研究方案外其他鎮痛類藥物(包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物)；觀察期間(6個月)采用其他治療方法治療帶狀皰疹性疼痛；觀察期間飲酒；長期糖尿病史且血糖控制不達標；合并抑郁癥或長期服用抗抑郁藥。

表1 兩組帶狀皰疹性神經痛患者一般情況比較

1.3治療方法 兩組患者均口服加巴噴丁膠囊(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：H20140209、20151068)，第1日晚飯后0.3 g，第2日中午、晚上各0.3 g，第3日起每日早、中、晚各0.3 g，持續用藥6個月；若急性期帶狀皰疹性神經痛患者出疹2周內未接受抗病毒治療，給予飯前口服伐西洛韋0.3 g，每日3次，連續服用7 d。

椎旁組患者根據皮損和疼痛區域采用不同椎旁神經阻滯方法：①頸、肩、臂部，超聲引導下頸椎旁神經阻滯；②胸、背、腹部，超聲引導下胸椎旁神經阻滯；③腰部及下肢，超聲引導下腰椎旁神經阻滯。超聲引導椎旁神經阻滯治療，采用美國GE Vivide超聲儀(探頭12L，8～13 MHz)，選擇疼痛部位皮膚對應的椎體節段，常規消毒穿刺部位的皮膚，采用平面內穿刺方法，保證穿刺針(17 G，8 cm)始終位于超聲視野范圍內，超聲引導下調整穿刺針針尖方向，使穿刺針從橫突外側到達椎旁間隙，回抽明確無空氣、血液后，注入神經阻滯復合藥物(2%利多卡因注射液5 mL+甲鈷胺0.5 mg+曲安奈德注射液10 mg加入0.9%氯化鈉注射液至20 mL),每周1次，疼痛緩解1周以上停止治療，最多治療4次。

1.4觀察指標 ①分別記錄兩組患者治療前及治療后1 d、3個月、6個月的VAS及睡眠質量評分(quality of sleep，QS)。根據VAS評分評價患者疼痛情況[7]，0分：無痛，沒有任何疼痛感覺；1～3分：輕度疼痛，不影響工作和生活；4～6 分：中度疼痛，影響工作，但不影響生活；7～10分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作和生活。根據QS評分評價患者睡眠情況[8]，0分表示很差，1分表示差，2分表示一般，3分表示好，4分表示非常好。②應用VAS加權值進行療效評價，將所得VAS評分進行加權值處理，VAS加權值=(治療前VAS-治療后VAS)/入院時VAS。③記錄治療后24 h內穿刺部位血腫的發生情況，記錄服用加巴噴丁后的不良反應，如頭暈、惡心、嗜睡、外周水腫。

2 結 果

2.1兩組治療前后VAS評分比較 治療前后VAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間VAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；VAS評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。與治療前相比，兩組治療后1 d、3個月、6個月的VAS評分均明顯降低(P<0.05)；與藥物組相比，治療后3個月、6個月時椎旁組VAS評分明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組帶狀皰疹性神經痛患者治療前后 VAS評分比較 (分，

2.2兩組QS評分比較 治療前后QS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間QS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，QS評分的時點間與組間存在交互作用(P<0.01)。與治療前相比，兩組治療后1 d、3個月、6個月的QS評分均明顯升高(P<0.05)。與藥物組相比，治療后3個月、6個月時椎旁組QS評分明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組帶狀皰疹性神經痛患者治療前后QS評分比較 (分，

2.3兩組治療后VAS加權值比較 兩組治療后1 d 的VAS加權值比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3個月、6個月，椎旁組VAS加權值明顯高于藥物組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組帶狀皰疹性神經痛患者治療后VAS加權值比較

2.4兩組不良反應發生情況比較 兩組均未出現血腫和穿刺部位感染。藥物組頭暈、惡心、嗜睡發生率分別為4.0%(1/25)、8.0%(2/25)、4.0%(1/25)，椎旁組頭暈、惡心、嗜睡發生率分別為8.0%(2/25)、8.0%(2/25)、8.0%(2/25)，兩組比較差異無統計學意義(校正χ2值均為0.000，均P>0.999)。

3 討 論

帶狀皰疹指在感覺神經節中休眠的首次感染的水痘-帶狀皰疹病毒被重新激活而引發的沿神經分布的急性疼痛性水皰疹[9]。帶狀皰疹后神經痛是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的神經性疼痛，可持續1～12個月[10]。Bouhassira等[11]指出，8.5%的早期抗病毒藥物治療帶狀皰疹患者的帶狀皰疹相關性疼痛可持續6個月，6%持續12個月。帶狀皰疹相關性疼痛由病毒感染以及受影響節段感覺神經元的敏感性增加所致[12]。重新激活的病毒破壞受影響的中樞神經和周圍神經，并導致炎癥、免疫反應以及脊髓神經節內不同程度的神經元丟失[13-14]。帶狀皰疹感染后，由炎癥和周圍神經損傷產生的受損初級傳入傷害感受器的連續輸入可保持中樞敏化狀態[15]，這是帶狀皰疹后神經痛的病理基礎。與帶狀皰疹相關的嚴重疼痛通常會影響并限制患者的日常活動，可能降低肢體活動功能和患者的生活質量[16-17]。因此，有效治療帶狀皰疹相關疼痛非常必要。

加巴噴丁是治療帶狀皰疹相關性疼痛的常用一線藥物，頭暈和嗜睡是常見的不良反應，且不良反應的發生與劑量密切相關[18-20]。研究報道，加巴噴丁劑量達到1 800～2 400 mg/d時，治療帶狀皰疹相關性疼痛的效果較好，但頭暈、嗜睡等不良反應的發生率顯著增加，頭暈發生率高達24%～31%，嗜睡發生率為17%～27%[19]。本研究中，椎旁組的鎮痛效果較好，VAS評分明顯降低，QS評分明顯提高，且可避免大劑量加巴噴丁的不良反應。既往研究證實，應用局部麻醉劑和(或)皮質類固醇通過交感神經和軀體神經阻滯可控制急性帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經痛的疼痛，降低帶狀皰疹后神經痛的發生率。應用神經阻滯治療帶狀皰疹的基本原理是通過阻斷傷害性傳入沖動向中樞神經系統的傳遞，減弱中樞敏化。神經阻滯還可通過改善傳入神經組織的血流降低神經損傷。此外，局部麻醉劑和皮質類固醇在受影響神經區域內發揮一定的抗炎作用。椎旁神經阻滯主要阻斷交感神經興奮傳導，破壞疼痛的生理反應，而皮質激素通過抑制病毒抗體的產生緩解神經組織的炎癥組織損傷，從而減輕疼痛。椎旁神經節阻滯通過作用于背根神經節阻止疼痛從外周神經向中樞神經傳導，還可通過阻斷交感神經改善局部血液供應，促使損傷神經節的有效修復，減少中樞敏化現象的發生。神經阻滯通過阻斷周圍神經阻斷疼痛信號的傳遞，并通過藥物降低周圍神經系統的免疫和炎癥反應，促進周圍神經功能的修復，進而緩解疼痛[21]。超聲引導穿刺治療操作簡單、安全，是一種經濟、痛苦少的微創治療方法。超聲引導下注射治療可以動態觀察目標的局部結構，明確穿刺路線及局部麻醉藥的實時擴散范圍，可以提高神經阻滯的成功率，減少并發癥發生。本研究中，所有患者均未出現穿刺部位感染、血腫等，可見超聲引導下椎旁神經阻滯是安全有效的。但本研究存在樣本量有限、未設置不同病程空白對照組等不足，故患者疼痛改善的原因(椎旁阻滯、藥物)尚無法明確，且本研究觀察時間有限，仍需更長時間療效的觀察研究，以進一步明確治療效果。

綜上所述，與單純口服藥物相比，超聲引導下重復椎旁神經阻滯聯合口服藥物治療急性期、亞急性期帶狀皰疹的效果較好，可顯著改善患者疼痛及睡眠。