骨科手術患者排氣時間影響因素分析

苗芳芳，王天龍

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉科，北京 100053)

術后胃腸功能障礙的病因較多，包括炎癥細胞活化、自主神經(jīng)功能障礙、外源性麻醉劑對腸阿片類受體的激動作用、胃腸道激素分泌及活性的改變(如胃動素、P物質、血管活性腸肽)和電解質紊亂(如低鉀血癥、低鈣血癥)等，其中炎癥細胞活化、自主神經(jīng)功能障礙均始于外科手術應激反應且均為外科手術應激反應的一部分，上述因素最終導致收縮力和運動能力受損以及腸壁水腫[1]。胃腸道功能恢復延遲會引起腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，影響患者進食，導致并發(fā)癥發(fā)生率升高，住院時間延長，住院費用增加，社會和家庭經(jīng)濟負擔加重[2]。

大型腹部手術后，通常小腸動力首先恢復(<24 h)，隨后是胃(24～48 h)、大腸(>48 h)[3]。由于大腸功能的恢復晚于其他腸道部位，臨床常將排氣、排便作為術后胃腸道功能恢復的標志[4]。但目前術后腸梗阻(postoperative ileus，POI)或術后胃腸功能障礙的研究主要集中在盆腹腔手術，關于骨科手術后胃腸功能恢復的影響因素報道較少。本研究旨在分析骨科手術患者術后排氣的影響因素，以指導臨床早期干預，盡早恢復胃腸功能，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年10月至2020年4月在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科行手術治療的1 856例患者的臨床資料，排除腸易激綜合征病史、醫(yī)療記錄不全、年齡<18歲，未使用鎮(zhèn)痛泵的手術者，最終納入1 407例，其中男594例，女813例，年齡18～98歲，中位年齡64(55，73)歲。

1.2數(shù)據(jù)收集 收集并記錄患者一般情況[性別、年齡、體質指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級]，術中情況(失血量、出入量、輸注懸浮紅細胞情況、手術類型、手術時間、麻醉方式)及術后情況[術后鎮(zhèn)痛泵使用鎮(zhèn)痛藥物、靜息和功能鍛煉疼痛數(shù)字評分(numerical rating scales，NRS)、惡心嘔吐發(fā)生情況]。NRS評分標準，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，可忍受，不影響睡眠；4～6分：中度疼痛，尚能忍受，入睡淺；7～10分：重度疼痛，不能忍受，不能入睡或睡眠中痛醒。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic回歸對單因素分析中P<0.10的因素進行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1術后>24 h排氣發(fā)生率 納入的1 407例骨科手術患者中，術后>24 h排氣455例，占32.3%。

2.2影響排氣時間的單因素分析

2.2.1患者一般情況 女性患者術后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于男性患者(P<0.01)，年齡≥65歲患者術后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于年齡<65歲患者(P<0.05)，BMI≥25 kg/m2患者術后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于BMI<25 kg/m2的患者(P<0.05)。不同ASA分級患者術后>24 h排氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2.2患者術中情況 輸入懸浮紅細胞患者術后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于未輸入懸浮紅細胞的患者(P<0.05)，手術時間≥5 h患者術后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于手術時間<5 h的患者(P<0.01)。而不同失血量、出入量、手術類型、麻醉方式患者術后>24 h排氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2.3患者術后情況 使用不同鎮(zhèn)痛藥物患者術后>24 h排氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 骨科手術患者一般情況 [例(%)]

表2 骨科手術患者術中情況 [例(%)]

不同(術后6、24 h)靜息及功能鍛煉NRS評分患者術后>24 h排氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有無(術后6、24 h)惡心嘔吐發(fā)生患者術后>24 h排氣發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 骨科手術患者術后情況 [例(%)]

2.3影響排氣時間的多因素分析 將單因素分析中P<0.10的因素納入多因素Logistic回歸分析，采用stepwise方法篩選變量，結果顯示女性、BMI≥25 kg/m2、手術時間≥5 h是骨科手術后>24 h排氣的獨立危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 影響骨科手術患者排氣的Logistic回歸分析

3 討 論

腸蠕動依賴于副交感神經(jīng)刺激，并被交感神經(jīng)刺激抑制。腸蠕動抑制的第一階段受神經(jīng)調(diào)節(jié)，手術期間和手術后立即激活神經(jīng)反射。皮膚切開引起腎上腺皮質激素釋放介導腎上腺素能運動神經(jīng)元活動的增加，可導致急性腸麻痹[5]。第二階段在手術操作后3～4 h開始，通過炎癥介導。促炎細胞因子和趨化因子的釋放導致內(nèi)皮細胞內(nèi)黏附分子上調(diào)。腸道中的巨噬細胞被激活，導致白細胞向外部肌層遷移。這些巨噬細胞釋放一氧化氮和前列腺素，通過直接抑制平滑肌收縮抑制蠕動[6]。

外科創(chuàng)傷的應激反應及炎癥反應會影響術后胃腸功能的恢復[7]。手術的免疫反應會破壞腸道的屏障功能，使細菌脫位，刺激免疫細胞分解細胞外基質，并通過腸壁機械敏感離子通道的激活而增強炎癥[8]。本研究結果顯示，手術時間≥5 h是骨科手術患者術后>24 h排氣的獨立危險因素，其原因可能是手術時間長、手術創(chuàng)傷大、應激反應重、循環(huán)中細胞因子釋放多，導致炎癥反應及免疫反應重，影響胃腸功能的恢復。

阿片類藥物主要通過激活肌神經(jīng)叢處的μ受體抑制乙酰膽堿的釋放來抑制胃排空和胃腸道平滑肌的非推進性收縮[3,9]。隨著手術時間的增加，術中阿片類藥物(瑞芬太尼、舒芬太尼)的使用劑量增多，可能導致胃腸功能恢復時間延長。本研究納入的病例均使用了術后鎮(zhèn)痛泵，雖然鎮(zhèn)痛藥物不同，但對排氣時間無明顯影響。Gifford等[10]的研究顯示，術中瑞芬太尼用量是POI發(fā)生的獨立危險因素，但術后阿片類藥物的用量不能作為POI的預測因素。

Rybakov等[11]研究表明，BMI≥26 kg/m2是結直腸癌根治術后發(fā)生POI的獨立危險因素；Duchalais等[12]的研究表明，肥胖(BMI≥30 kg/m2)是直腸癌根治術后發(fā)生POI的獨立危險因素。本研究結果顯示，BMI≥25 kg/m2是骨科手術后>24 h排氣的獨立危險因素。但肥胖患者POI發(fā)生率增加的原因尚不明確，可能與高脂飲食誘導的神經(jīng)肌肉傳遞和平滑肌興奮性改變有關[13]。

男性是腹部手術POI的危險因素，由于男性骨盆較窄，手術復雜性可能增加，也可能與手術操作者的經(jīng)驗和其他因素有關[14-15]。但本研究針對骨科手術患者，無盆腹腔操作；此外，女性患者便秘發(fā)生率高于男性[16]，而便秘是POI的獨立危險因素[17]，可能是本研究中女性患者>24 h排氣發(fā)生率高于男性患者的原因。

年齡增加是腹部手術POI的危險因素[18-19]。Lee等[17]的研究顯示，骨科手術后發(fā)生POI組患者的平均年齡高于未發(fā)生POI組患者(71.6歲比51.4歲)。本研究中年齡≥65歲不是骨科手術患者術后>24 h排氣的危險因素，但單因素分析中年齡≥65歲患者術后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于年齡<65歲者。大失血是POI的危險因素[15]。本研究單因素分析結果顯示，輸入懸浮紅細胞患者術后>24 h排氣發(fā)生率明顯高于未輸入懸浮紅細胞患者，提示應多關注輸入懸浮紅細胞的老年患者術后胃腸功能的恢復。

有研究認為，應將液體超負荷作為POI的危險因素[20-21]。一項Meta分析表明，圍手術期目標導向液體治療聯(lián)合α1腎上腺素能激動劑可以加快非心臟手術患者術后胃腸功能恢復[22]。本研究術中采用目標導向液體治療聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素輸注方案，此方案液體輸入量較傳統(tǒng)方案少。

本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚和混淆因素，由于臨床數(shù)據(jù)(患者術前排便習慣、阿片藥物用量等)不完整，且未對具體排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間進行研究，研究存在一些局限性，結果仍需要多中心大樣本、前瞻性研究的進一步證實。

綜上所述，女性、BMI≥25 kg/m2、手術時間≥5 h是骨科手術患者術后排氣的影響因素，臨床醫(yī)師應予以密切關注，以促進患者術后胃腸功能恢復、縮短住院時間、降低住院費用。