補腎通絡方治療糖尿病周圍神經病變臨床研究

楊維杰，任伯達，周春楠，劉 曉

1 甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州730020；2 甘肅中醫藥大學

隨著社會的發展，中國糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者日趨增多，流行病學調查顯示中國成人糖尿病患病率從2007 年的9.7% 增加到2017年的11.2%［1］，而糖尿病急性并發癥的發病率與致死率均下降［2］，但是研究提示［3］我國糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）患病率為52.97%，其發病機制目前尚未完全闡明，其病情早期隱匿，而且隨DPN 病情的進展，損傷往往不可逆，給患者的生活質量及身心健康造成了嚴重影響。因此本課題觀察補腎通絡方聯合甲鈷胺對DPN 陰虛兼瘀證患者臨床癥狀及相關指標的干預效果，為中醫藥改善DPN 提供更多思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019 年1～12 月甘肅中醫藥大學附屬醫院內分泌科門診及住院的陰虛兼瘀型2型糖尿病患者60例采用隨機數字表法分為試驗組和對照組各30例。試驗組中男女均為15例，平均年齡（52.8±7.46）歲；平均病程（9.52±1.582）年。對照組中男女均為15 例，平均年齡（55.3±6.417）歲；平均病程（9.51±1.651）年。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

1.2.1.1 2 型糖尿病診斷標準 參考《中國2 型糖尿病防治指南2017版》［4］，即典型的糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食及不明原因的體質量下降），隨機血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；或空腹血漿葡萄糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0 mmol/L；或葡萄糖耐量后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2hPG）≥11.1 mmol/L，無典型糖尿病癥狀者需改日再次復查靜脈葡萄糖以明確診斷。

1.2.1.2 DPN 診斷標準 參考《中國2 型糖尿病防治指南2017 版》［4］：1）明確的糖尿病病史；2）診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；3）臨床癥狀和體征與DPN 的表現相符；4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者5 項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1 項異常，無臨床癥狀者5項檢查中任2項異常，臨床診斷為DPN；5）并排除以下情況：其他原因引起的神經病變，如頸、腰椎病變（包括神經根壓迫、椎管狹窄和頸腰椎退行性病變）、腦梗塞、格林-巴利綜合征；6）嚴重的動靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；藥物方面尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝性毒物對神經的損傷。如以上檢查仍未能確診，需要進行鑒別診斷，此時可應用神經肌電圖檢查來明確。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南2016年版》［5］和《糖尿病周圍神經病變中醫防治指南》［6］，并結合臨床實踐制定DPN 陰虛兼瘀證的中醫辨證標準，癥狀：口渴喜飲、多食易饑，肢體麻木，四肢末端疼痛，多呈刺痛，或肢體灼熱疼痛，入夜痛甚，神疲倦怠，氣短懶言，動則汗出，五心煩熱，失眠多夢，口燥咽干，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌脈：舌質淡暗或嫩紅，有瘀點，苔薄白或少津，脈細澀或細數。按癥狀的有無及輕重程度分為4級并依次計為0、2、4、6分。

1.3 納入標準1）簽署知情同意書；2）符合DPN的中、西醫診斷標準；3）年齡18～70 歲，性別不限；4）中醫辨證分型符合陰虛兼瘀證者；5）經降糖治療后空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≤7.0 mmol/L，2hPG≤10.0 mmoL/L，血糖平穩2 周后入組；6）入組前1 周及治療過程中未應用激素類藥物；7）無心、腦、腎等主要器官急、慢性重大疾?。?）能夠堅持口服中藥并能定期復診者；9）具有正常的語言溝通能力及思維能力。

1.4 排除標準1）不符合診斷和納入標準者；2）有嚴重心、腦、腎并發癥及其他嚴重原發疾病者；3）入組前1個月有應激情況者；4）對本試驗研究方案不接受者；5）不能完成療程、終止試驗者；6）過敏體質或有對本試驗研究中藥有過敏史者；7）孕婦、哺乳期女性或精神障礙者。

1.5 中止和剔除標準1）對補腎通絡方中組成中藥過敏者；2）試驗期間發生嚴重不良事件或出現不良反應者；3）入組后不能堅持治療、自行停藥或自動退出者；4）試驗過程中違反規定自行口服其他中藥者。

1.6 脫落病例標準1）試驗期間由于病情變化不再適合繼續執行此方案者；2）不遵醫囑自行換藥者；3）數據不完整，影響安全及療效評估者。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 口服甲鈷胺片［衛材（中國）藥業有限公司，國藥準字H20143107，批號：2104002；0.5 mg/片］，每次0.5 mg，每日3次。治療12周。

1.7.2 試驗組 在對照組治療的基礎上予補腎通絡方，藥物組成：黃芪20 g，生地黃10 g，麥冬10 g，白術15 g，葛根20 g，黃柏10 g，赤芍10 g，獨活10 g，當歸10 g，雞血藤20 g，烏梢蛇10 g，川牛膝15 g，每日1 劑，水煎共400 mL，每次200 mL，分早晚飯后30 min服用。治療12周。

1.8 觀察指標1）FBG及2hPG，每周1次；2）糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），治療前后各1次；3）治療前后中醫癥狀積分變化；4）多倫多臨床評分系統（Toronto clinical scoring system，TCSS）評分治療前后各測定1 次；5）神經肌電圖檢測治療前后正中神經、腓總神經感覺傳導速度（sensory nerve conduction velocity,SNCV）和運動傳導速度（motor nerve conduction velocity,MNCV）；6）記錄不良反應發生情況。

1.9 統計學方法應用SPSS 26.0 軟件進行統計分析，計量資料服從正態分布，以xˉ±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖代謝情況治療后兩組患者FPG、2hPG、HbA1c 均較治療前降低（P＜0.05），試驗組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后糖代謝指標比較（xˉ± s）

2.2 中醫癥狀積分治療后兩組中醫癥狀積分均較治療前下降（P＜0.05）；組間治療后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較（xˉ± s）分

2.3 TCSS 評分治療后兩組TCSS 評分均較治療前下降（P＜0.05）；組間治療后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后TCSS評分比較（xˉ± s） 分

2.4 神經傳導速度兩組治療后雙側腓總、正中神經MNCV、SNCV 均較治療前增快（P＜0.05）；兩組治療后組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后神經傳導速度比較（xˉ± s） m/s

2.5 安全性治療中兩組均未見肝腎功能損害及低血糖反應，對照組發生惡心、嘔吐2 例，適應性觀察后癥狀消失。

3 討論

甲鈷胺作為治療周圍神經病變的常用藥物，它可以修復神經元髓鞘從而直接改善神經周圍病變組織，然而它不能改善患者感覺異常情況，在本研究中，試驗組、對照組治療前后中醫癥狀積分、TCSS、FPG、2hPG、HbAlc、雙側 腓總及 正 中神經MNCV、SNCV 均較治療前有所改善，但是對照組治療后的的中醫癥狀積分、TCSS、FPG、HbAlc、雙側腓總神經MNCV、雙側正中神經SNCV表現均不如試驗組，可證實甲鈷胺對于改善癥狀的劣勢，因此在臨床應用中大多配合改善癥狀的藥物使用［7］。而中醫對于癥狀的把握，使得在治療感覺異常方面有著無可比擬的優勢。

多數中醫學家［8-9］認為DPN 主要由素體陰虛，病情遷延日久或病久失治，或飲食不節，情志失調，勞倦過度等因素導致，病機為虛為瘀，以虛為本，以瘀為標，虛為氣陰虧虛，瘀為氣滯血瘀，因虛致瘀，虛瘀交錯，瘀貫穿于疾病的始終［10-11］。本病病因以消渴病遷延日久發展而來，發病的本質是機體運化功能失調導致的精微不遵常道，外溢而漫布于脈絡之外，離經而化為濕、濁、瘀，導致脈絡不通，氣血循環不利而成瘀阻之癥［12］。痰濕、瘀血既是病理產物，又是繼發他病的致病因素，瘀血痰濕形成后，又形成新的病因阻滯絡脈，引起痰濕阻絡、血瘀阻絡等病理形態［13］。陰虛貫穿于消渴病始終，瘀阻貫穿于周圍神經病變始終。陰虛則形成氣虛血虛之證，出現神疲倦怠、氣短懶言等，津血不能旁達四肢，則四肢麻木不仁；陰液虧虛，不能濡養，虛火漸生，則灼熱；陰損及陽，陽氣不能通達四體，則冷痛；瘀血痰濕阻滯于四肢筋肉而出現刺痛。基于病因病機，臨證治療以補腎通絡為大法，兼補血活血、化瘀止痛，起到標本兼治的作用。

補腎通絡方為我院內分泌科常用方，方中以生地黃、黃芪為君藥，生地黃甘苦性涼，入心、肝、腎經，功善滋陰清熱、甘寒生津，《本草經解》謂：“地黃味甘益脾，脾血潤則運動不滯，氣寒益腎，腎氣充則開合如式，血和邪解而痹瘳矣”；黃芪味甘性溫，有健脾補中、益氣固表的功效?！堕L沙藥解》言：“入肺胃而補氣，走經絡而益營”，可行滯通痹，生津養血。兩藥合用，一陰一陽，相互轉化，相互制約，共奏滋陰益氣、扶正驅邪之功。白術、麥冬、黃柏、葛根、當歸為臣藥，白術苦、甘，溫，善健脾益氣，燥濕，助黃芪健脾行滯；麥冬甘，微苦，微寒，功善養陰生津，助生地黃清潤肺腎，潤燥瀉火；黃柏苦寒，能清胃腸之熱，解毒堅陰；葛根性味甘、辛、涼；歸脾、胃經，以其升陽之性通經活絡。佐以雞血藤、赤芍、獨活、當歸、烏梢蛇。雞血藤味甘苦，性微溫，偏入血分，有活血補血之功。其為藤類，偏善舒筋活絡，本方用其活血通絡以通暢絡脈之氣；赤芍性微寒，味苦，主入肝經，善走血分，功能清熱涼血、散瘀止痛，與DPN 血瘀病機頗為適宜。與雞血藤合用活血化瘀、通絡止痛功效更強，能改善患者疼痛癥狀；獨活味辛、苦，微溫；入腎、膀胱經，入腎經以祛風濕通腎絡；當歸味辛性潤，可走竄以行氣活血，兼能養血補肝潤燥，緩中泄邪，通絡又不傷陰血；烏梢蛇味甘，性平；歸肝經，取“蟲類搜風”，善走竄之性通絡，助黃芪行滯。川牛膝為使藥，苦泄下降，既能補腎強骨以利關節，又長于去惡血以通血脈，引藥下行，使諸藥速達病所。縱觀全方，重用滋陰補氣藥，在養絡固本的同時，靈活運用藤類、蟲類等解毒通絡藥物以清熱散瘀、解毒通絡治其標，標本兼顧，詳略得當，推陳出新，為治療DPN的臨床效方。