論旋動式與負壓式人工流產術前預防性使用抗菌藥物的臨床價值

王 顥，譚玉杰，白幼鵬

(鄭州大學附屬洛陽中心醫院產科，洛陽 471009)

人工流產術在我國已成為一項簡單而又成熟的妊娠終止手術，其中負壓式人工流產術和旋動式人工流產術是目前臨床常用的人工流產方法。但是，手術畢竟具有創傷性，患者在圍術期會出現如腹痛、發熱、陰道長時間流血以及感染、宮頸宮腔粘連等術后并發癥，嚴重損害患者的身心健康。在外科手術中，臨床通常應用抗菌藥物來預防手術部位的感染，而一些清潔手術只要注意嚴格的無菌要求和細致的操作，無需使用抗菌藥物[1]。在人工流產術圍術期是否有必要預防性使用抗菌藥物存在著較大爭議[2-4]，且有研究認為旋動式人工流產術屬于一種較為先進的人工流產方式，可在一定程度上減少手術導致的并發癥[5]。諸多爭議給臨床操作帶來了一定困擾，而目前國內暫無關于旋動式與負壓式人工流產術前預防性使用抗菌藥物的研究。因此，本研究通過選取2018年4月～2020年11月在本院自愿行人工流產術的患者310例作為研究對象，旨在探討旋動式與負壓式人工流產術前預防性使用抗菌藥物的臨床價值，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供理論依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月～2020年11月在本院自愿行人工流產術的患者310例為研究對象，采用隨機數字表法分為旋動式組(n=155)和負壓式組(n=155)，在此基礎上再采用隨機數字表法分為旋動式預防組(n=77)、旋動式不預防組(n=78)、負壓式預防組(n=77)和負壓式不預防組(n=78)。本研究經本院倫理委員會批準(倫理批件號:LWLL-2018-03-20)。患者均知情并簽署知情同意書。各組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較

納入標準：① 均經B超確診為宮內早孕、停經5～10周且既往經期規律者。② 術前血常規、心電圖檢查、血凝4項以及陰道分泌物超高倍檢查均無異常者。③ 年齡>18歲且個人資料完整者。

排除標準：① 對本研究相關藥物過敏者。② 不耐受手術或有其他手術禁忌癥者。③ 各種疾病急性階段者。④ 伴有生殖系統炎癥者。⑤ 術前2次測量體溫>37.5 ℃者。

1.2 治療方法

1.2.1術前預防性使用抗菌藥物

旋動式預防組和負壓式預防組患者術前1 h予注射用頭孢呋辛鈉[深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20000410，規格0.75 g(按C16H16N4O8S計)]；旋動式不預防組和負壓式不預防組術前不予預防性使用抗菌藥物。

1.2.2手術方法

儀器設備：XRL-VK旋動式人工流產器(山東福瑞達醫療器械有限公司)，一次性滅菌軟質旋流環為備用配件；KMD6000P-1全數字彩色多普勒超聲宮腔監測診療系統、特制6.5 MHz陰道探頭及可視引導負壓人工流產器(無錫科美達醫療科技有限公司)。

① 所有患者予常規麻醉。② 旋動式人工流產術：B超引導，旋流環緩慢送入宮腔至胎囊附著處，張開旋流環，低速旋動以纏繞、剝離胎囊組織，有牽拉阻力時將旋流環撤出宮腔并清除干凈旋流環；再高速旋動以破壞、剝離蛻膜，旋刮宮壁、宮底和兩側宮角，此時發現有碎的蛻膜組織流出，最后在超聲下觀察宮腔線清晰、連續。③ 負壓式人工流產術：按常規吸宮流產術操作。收集、漂洗、檢查所有患者宮腔內取出物，并填寫手術記錄。術后予常規衛生保健指導，術后10天行B超檢查，術后6周電話隨訪。

1.3 觀察指標

將宮腔內容物濾出后置入量杯，計量術中出血量，以及觀察記錄手術時間、術后陰道流血時間、月經復潮時間、術后并發癥(腹痛、發熱、不完全流產、感染、宮頸宮腔粘連等)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 各組術中術后相關指標比較

各組手術時間比較，無統計學差異(P>0.05)；各組術中出血量、術后陰道流血時間、月經復潮時間比較具有統計學差異(P<0.05)。其中，旋動式預防組各指標與旋動式不預防組比較、負壓式不預防組月經復潮時間與負壓式預防組比較，無統計學差異(P>0.05)；負壓式預防組術中出血量、術后陰道流血時間指標優于負壓式不預防組，旋動式預防組與旋動式不預防組術中出血量、術后陰道流血時間、月經復潮時間均優于負壓式不預防組和負壓式預防組(P<0.05)。見表2。

表2 各組術中術后相關指標比較

2.2 各組術后并發癥比較

各組術后并發癥總發生率比較具有統計學差異(P<0.05)。其中，負壓式不預防組的并發癥總發生率(28.21%)高于負壓式預防組(10.39%，χ2=4.468，P=0.035)；旋動式預防組與旋動式不預防組的術后并發癥發生率比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 各組術后并發癥比較 n(%)

2.3 旋動式組和負壓式組部分指標比較

負壓式組術中出血量多于旋動式組(P<0.05)，術后陰道流血時間長于旋動式組(P<0.05)，月經復潮時間長于旋動式組(P<0.05)，且術后并發癥發生率高于旋動式組(P<0.05)。見表4。

表4 旋動式組和負壓式組部分指標比較

3 討論

隨著負壓式人工流產術在臨床的廣泛應用，多種術中不良反應及術后并發癥也逐漸引起了人們的重視，包括術中大出血、術后長時間流血、宮頸損傷、感染、宮頸宮腔粘連等[6]。負壓式人工流產術的首要操作是擴張宮頸，而對于宮頸擴張困難者，硬質金屬管不能順應子宮方向和宮頸管屈度送入宮腔，不僅增加了患者的不適感及痛苦，而且加大了器械性創傷的可能性以及對宮頸管的擦傷；在負壓吸引的過程中，吸管處于小范圍內負壓狀態，而整個宮腔為正壓環境、腹腔又為負壓環境，根據液體流動的物理學原理，宮腔內破碎的妊娠組織和血液會逆流至腹腔及輸卵管，可增加感染的風險[7-8]。生殖道感染是人工流產的主要并發癥，人工流產術會不同程度損壞女性生殖道的屏障作用，引起生殖道內環境改變，導致致病菌迅速繁殖、厭氧菌增多，進而導致盆腔炎、輸卵管炎等[9-10]。感染破壞生殖道內膜，可使內壁僵硬，形成瘢痕，引起輸卵管周圍黏連。有研究提示[11-12]，人工流產術中出血與子宮收縮欠佳、瘢痕妊娠、宮頸裂傷及宮體損傷等有關。此外，人工流產術對子宮內膜的損傷及感染、重復流產等均屬于宮腔粘連的易發因素[13]。有研究提出[14-15]，為有效減少人工流產術引起的生殖道感染風險，合理使用抗菌藥物的最佳時機應是術前0.5～2 h。研究證實，部分婦科抗菌藥物除了具有良好的抗感染、平衡陰道菌群、抑制炎癥反應的作用外，還可改善子宮內膜的血流動力學、促進子宮收縮、減少出血、促使子宮內膜增生、修復子宮內膜損傷、促使月經復潮[16-17]，從而縮短術后出血時間。本研究發現，負壓式不預防組術中出血量多于負壓式預防組(P<0.05)、術后陰道流血時間長于負壓式預防組(P<0.05)，且術后并發癥發生率高于負壓式預防組(P<0.05)，提示在負壓式人工流產術前預防性使用抗菌藥物可有效減少該手術方式的術中出血量，縮短術后流血時間，降低術后并發癥發生率。

為了彌補傳統負壓式人工流產術的不足，具有軟質彈性部件的旋動式人工流產術應運而生。臨床研究與實踐證實，該術式操作簡便、可有效減少術中出血量、縮短術后流血時間和復潮時間、降低負壓式的不良反應及并發癥發生率且不增加手術時間，是一種可靠的流產方式。同時，本研究結果顯示，負壓式組術中出血量多于旋動式組(P<0.05)，術后陰道流血時間、術后復潮時間長于旋動式組(P<0.05)，且術后并發癥發生率高于旋動式組(P<0.05)。進一步研究發現，旋動式預防組和旋動式不預防組各指標比較無統計學差異(P>0.05)，提示為減少術中出血量、縮短術后流血時間和降低并發癥發生率，負壓式需要術前預防性使用抗菌藥物，而旋動式人工流產術無需術前預防性使用抗菌藥物。分析其原因有：① 旋動式人工流產術摒棄了負壓抽吸造成的損傷，避免了因宮腔機械操作刺激迷走神經而導致的人工流產綜合征。② 旋動式無需擴張宮頸，軟質彈性旋流環直徑極小(約3～5 mm)，相當于子宮探針，即使旋流環展開后寬度也僅有8～12 mm，尤其對于子宮屈度過大的患者，軟質的旋流環很好地順應宮頸，且旋流環與子宮壁為彈性接觸，有效避免了對機體損傷，減少了患者不適感與疼痛感，減輕了患者的手術應激反應，減少了術中出血量。③ 旋動式人工流產術的旋流環為一次性醫用高分子耗材，不存在重復使用，避免了交叉感染；且無負壓介入，避免了宮腔內破碎的妊娠組織及血液逆流至腹腔疾輸卵管，減少了感染、宮頸粘連、子宮內膜異位癥等并發癥的發生，從而利于患者恢復。

綜上所述，為有效減少人工流產術中出血量、縮短術后流血時間和降低并發癥發生率，負壓式需要術前預防性使用抗菌藥物，而旋動式人工流產術無需術前預防性使用抗菌藥物。對于術前無細菌感染的患者，建議優先選擇旋動式人工流產術；若選擇負壓式人工流產術，可在術前合理使用抗菌藥物。