噻托溴銨與異丙托溴銨治療方案對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的療效比較

劉方方，軒靜靜，張東穎，秦文婧

(河南大學第一附屬醫院呼吸內科，開封 475000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)以氣道功能失調和肺實質破壞為特征，且氣流受限可呈進行性加重，臨床表現為呼吸困難、肺功能和運動耐量下降等。COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指在受到某種或某些因素刺激后COPD相關癥狀呈急性加重變化，不僅可出現咳嗽、咳痰、喘促、呼吸困難等表現，還可出現呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺源性心臟病等不良后果[1-2]。無創正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilationin，NIPPV)可為AECOPD患者提供通氣支持，常配合止咳、化痰、平喘、擴張支氣管等藥物治療 AECOPD，經臨床研究證實該方案效果確切[3]。噻托溴銨屬于一種吸入型抗膽堿能藥物，可降低平滑肌張力，擴張支氣管，減少肺部過度充氣，維持24 h氣道通暢[4]。異丙托溴銨是一種常用的支氣管擴張藥物，常通過霧化吸入給藥，可減輕支氣管痙攣[5]。研究指出[6-7]，噻托溴銨與異丙托溴銨對AECOPD患者均有良好的療效。目前關于二者治療AECOPD的效果與作用對比報道較多，但分別聯合NIPPV、常規藥物治療的對比報道鮮少。鑒于此，本研究對比噻托溴銨與異丙托溴銨分別聯合NIPPV、常規藥物治療對AECOPD的效果、作用及安全性，以期為臨床治療方案的選擇提供更為全面的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月本院收治的86例AECOPD患者作為研究對象，按照完全隨機數字表法分為A組和B組，各43例。A組：男性28例，女性15例；年齡45～89歲，平均年齡(65.15±7.12)歲；COPD病程1～10年，平均病程(4.15±0.50)年；本次急性加重至入院時間2 h～3天，平均時間(1.05±0.20)天；分度：輕度3例，中度29例，重度11例；吸煙≥1年者29例。B組：男性30例，女性13例；年齡42～84歲，平均年齡(64.06±7.59)歲；COPD病程1～10年，平均病程(4.22±0.41)年；本次急性加重至入院時間2 h～3天，平均時間(1.08±0.22)天；分度：輕度4例，中度27例，重度12例；吸煙≥1年者27例。兩組患者性別、年齡、COPD病程、本次急性加重至入院時間、分度等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準。

納入標準：① 符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》中有關AECOPD的診斷標準者[8]。② 有NIPPV治療指征者。③ 自愿參與本研究并簽署知情同意書者。

排除標準：① 存在噻托溴銨或異丙托溴銨禁忌癥者。② 合并其他類型呼吸道疾病者，如哮喘、肺結核、肺癌等。③ 存在相關并發癥者，如呼吸衰竭、肺源性心臟病等。④ 伴有其他類型急慢性疾病者，如心腦血管疾病、惡性腫瘤、臟器功能不全、精神障礙等。⑤ 存在認知、溝通障礙者。

1.2 治療方法

A組予以噻托溴銨聯合NIPPV、常規藥物治療。① 噻托溴銨：噻托溴銨粉霧劑(正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20060454，規格18 μg)18 μg 通過干粉吸入器Handi Haler裝置給藥，每天早晨1次，連續治療2周。② NIPPV：采用BiPAP Vision呼吸機(美國偉康公司)，設置為NIPPV模式，初始呼氣末正壓設置為4 cm H2O，逐漸增加至 4～6 cm H2O，初始壓力支持水平設置為2～4 cm H2O，根據患者情況調節，每次調節2 cm H2O。保持：呼吸頻率<28次/min，吸氣潮氣量8 ml/kg左右，血氧飽和度>90%。若癥狀無好轉甚至惡化，改為機械通氣。③ 常規藥物：糖皮質激素醋酸潑尼松片(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020636，規格5 mg)口服，30～40 mg/d，連續7～10天后逐漸減量，治療2周。祛痰劑鹽酸氨溴索注射液(河北愛爾海泰制藥有限公司，國藥準字H20113062，規格 2 ml∶15 mg)30 mg溶于250 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，qd，治療2周。

B組予以異丙托溴銨聯合NIPPV、常規藥物治療。異丙托溴銨：異丙托溴銨氣霧劑(北京海德潤醫藥集團有限公司，國藥準字H11022421，規格 2 ml∶250 μg)40 μg/次，tid，連續治療2周。NIPPV和常規藥物治療方法與A組一致。

1.3 觀察指標

1.3.1通氣支持時間和機械通氣率

通氣支持時間是指治療期間患者接受通氣支持的時間總和；機械通氣率是接受機械通氣的患者在對應組中所占的百分比。

1.3.2肺功能和運動耐量

肺功能采用M321228型肺功能檢測儀(北京中西遠大科技公司)測定，包括第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(forced expiratory volume in one second/predicted value ratio，FEV1%pred)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)。運動耐量采用6 min步行距離(6 minute walking distance，6 MWD)評價。

1.3.3血氣分析指標

采用BJB36Rapidlab248型血氣分析儀(德國拜耳公司)測定，包括pH值、氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)和二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。

1.3.4不良反應

醋酸潑尼松常見不良反應有血壓升高、興奮、失眠等；鹽酸氨溴索常見不良反應有皮疹、惡心、嘔吐等；噻托溴銨常見不良反應有口干、心悸等；異丙托溴銨常見不良反應有口干、頭痛、咳嗽等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 通氣支持時間和機械通氣率

兩組通氣支持時間和機械通氣率比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組通氣支持時間和機械通氣率比較

2.2 肺功能和運動耐量

治療前，兩組肺功能和運動耐量比較無統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組FEV1%pred、FVC、PEF、6 MWD高于治療前，且A組高于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前和治療后肺功能和運動耐量比較

2.3 血氣分析指標

治療前，兩組血氣分析指標比較無統計學差異(P>0.05)。治療后，兩組pH、PaO2高于治療前，且A組高于B組(P<0.05)；治療后，兩組PaCO2低于治療前，且A組低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前和治療后血氣分析指標比較

2.4 不良反應

A組有2例血壓升高、1例失眠、1例皮疹、1例惡心、1例口干，不良反應總發生率為13.95%。B組有2例血壓升高、1例興奮、1例惡心、1例嘔吐、2例口干、1例頭痛，不良反應總發生率為18.60%。兩組不良反應總發生率比較無統計學差異(χ2=0.341，P=0.559)。上述不良反應癥狀均輕微，不影響治療方案的正常進行，且均未接受特殊干預，停藥后不良反應均自行消失。

3 討論

AECOPD不僅可導致一系列病理生理改變，還可嚴重影響患者的肺功能與運動耐量，導致機體代謝紊亂和酸堿失衡，降低生活質量，威脅患者生命[9-10]。支氣管擴張藥物和抗膽堿能藥物常用于治療AECOPD，且均具有擴張支氣管、改善肺功能的作用[11-13]。AECOPD 患者的肺功能、運動耐量和血氣分析指標常表現異常，需要配合通氣支持、糖皮質激素和祛痰劑等治療以達到理想的效果。

NIPPV具有無創、安全、療效確切的特點，在AECOPD治療中應用廣泛。但是長時間使用NIPPV治療可產生通氣依賴，且有部分患者采用NIPPV治療后無效，需中轉機械通氣模式。本研究中，兩組通氣支持時間和機械通氣率比較無統計學差異(P>0.05)，表明噻托溴銨與異丙托溴銨分別聯合NIPPV、常規藥物治療均可縮短AECOPD患者的通氣支持時間，降低機械通氣率，且二者作用相當。可能原因：噻托溴銨與異丙托溴銨均可通過擴張支氣管、減輕氣道痙攣和高反應性，快速緩解NIPPV治療期間AECOPD患者的臨床癥狀，因而有助于縮短通氣支持時間，減少中轉機械通氣的情況。

肺通氣和換氣功能的正常是維持生理及代謝狀態的基礎，也是增強運動耐量、改善血氣分析指標的有利條件。本研究中，治療后兩組肺功能、運動耐量以及血氣分析指標中的PaO2、PaCO2均優于治療前，A組血氣分析指標中的pH亦優于治療前，且A組上述指標均優于B組，提示噻托溴銨與異丙托溴銨分別聯合NIPPV、常規藥物治療均可增強AECOPD患者的肺功能和運動耐量，改善血氣分析指標，且2種方案比較，噻托溴銨聯合NIPPV、常規藥物的作用更佳。李華等[14]對比噻托溴銨與異丙托溴銨治療AECOPD的療效，發現二者均能改善患者肺功能，且前者作用更佳，與本研究結果一致。另有報道指出[15]，噻托溴銨還可控制AECOPD的發作頻率，促進受損的肺組織快速恢復，作用理想。分析噻托溴銨對AECOPD的療效優于異丙托溴銨的原因可能為：① 噻托溴銨與毒蕈堿樣乙酰膽堿受體M2的解離速度更快，對M1和M3受體的解離速度非常慢，因此在給藥后可長時間對機體發揮治療作用[16]。研究表明[17]，噻托溴銨藥效可維持24 h，而異丙托溴銨藥效僅能維持4～6 h。② 噻托溴銨可通過與支氣管平滑肌的膽堿能受體結合，抑制副交感神經末端釋放促支氣管收縮物質，對支氣管的作用具有選擇性。異丙托溴銨則是通過拮抗迷走神經釋放乙酰膽堿，抑制迷走神經反射，乙酰膽堿減少可引起細胞內環鳥苷酸濃度下降，進而松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管。③ 支氣管平滑肌M膽堿受體對乙酰膽堿釋放有負反饋調節作用，噻托溴銨對乙酰膽堿釋放的負反饋作用強于異丙托溴銨，因而效果更佳。本研究中，兩組不良反應均輕微，發生率接近，提示噻托溴銨或異丙托溴銨分別聯合NIPPV、常規藥物治療AECOPD，均安全可靠。

綜上所述，噻托溴銨或異丙托溴銨分別聯合NIPPV、常規藥物治療AECOPD均可縮短通氣支持時間、降低機械通氣率，改善肺功能、運動耐量和血氣分析指標，且安全可靠。噻托溴銨聯合NIPPV、常規藥物治療對肺功能、運動耐量和血氣分析指標的改善作用更顯著，值得推廣。