強(qiáng)化胰島素治療對(duì)糖尿病合并顱腦外傷患者的血糖控制效果

吳世忠，曾廣明

福建省立金山醫(yī)院，福建 福州 350007

就原發(fā)性糖尿病患者來(lái)說(shuō)，對(duì)患者的血糖進(jìn)行有效控制，同時(shí)改善患者血壓水平是促進(jìn)患者恢復(fù)的重要內(nèi)容，可有效降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，避免患者病情進(jìn)一步發(fā)展。在全身?yè)p傷之中，顱腦外傷的致殘率和致死率均處于首位，根據(jù)相關(guān)研究顯示，顱腦外傷患者的應(yīng)激性高血糖情況能對(duì)預(yù)后水平產(chǎn)生重要影響。應(yīng)激性高血糖是在患者發(fā)生顱腦外傷之后，由應(yīng)激反應(yīng)引起的血漿內(nèi)血糖水平上升情況，能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦組織乳酸性酸中毒，并導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生損傷。另外，糖尿病合并顱腦損傷后的應(yīng)激性高血糖還能導(dǎo)致患者出現(xiàn)高炎反應(yīng)及能量代謝障礙，使患者的病情進(jìn)一步加重。一般來(lái)說(shuō)，在患者入院時(shí)，所出現(xiàn)的應(yīng)激性高血糖癥狀與胰島素抵抗具有密切關(guān)聯(lián)，基于此，為降低應(yīng)激性高血糖對(duì)于患者治療的影響，以提升糖尿病合并顱腦外傷患者的治療效果，有必要對(duì)強(qiáng)化胰島素治療在其中的意義進(jìn)行分析[1-5]。該院研究將2019年3月—2021年3月110例糖尿病合并顱腦外傷應(yīng)激性高血糖患者作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部研究對(duì)象為糖尿病合并顱腦外傷應(yīng)激性高血糖患者110例，隨機(jī)分為兩組。研究組：性別比例為30（男）:25（女），年齡23~74歲，平均（45.33±5.52）歲。對(duì)照組：性別比例為29（男）:26（女），年齡24~75歲，平均（46.45±5.03）歲，兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究已經(jīng)通過(guò)該院倫理委員會(huì)同意，患者或家屬已經(jīng)簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均與原發(fā)性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；入院24 h格拉斯哥評(píng)分為8分及以下；手術(shù)或顱腦CT結(jié)果顯示為顱腦損傷。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 需雙側(cè)去骨板減壓；凝血功能異常；CCS評(píng)分為3分；惡性腫瘤病史；慢性肺炎病史；原腦部疾病導(dǎo)致功能受限；合并彌漫性軸索損傷；合并腦出血或腦干挫傷。

1.2 方法

患者入院以后，全部患者采用腦保護(hù)、脫水降顱壓、防治感染以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療措施，并同時(shí)對(duì)患者靜脈血液進(jìn)行生化檢驗(yàn)，判斷血糖值與糖化血紅蛋白值是否符合應(yīng)激性高血糖標(biāo)準(zhǔn)，若患者具有手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)開(kāi)展手術(shù)治療。

1.2.1 胰島素治療 患者入院到手術(shù)結(jié)束之后，全程應(yīng)及時(shí)給予患者進(jìn)行胰島素（國(guó)藥準(zhǔn)字H32021786；規(guī)格10 mL:400單位）治療，在50 U胰島素之中加入濃度為0.9%的氯化鈉共50 mL，并使用微量泵進(jìn)行持續(xù)的靜脈泵注，使用劑量則需根據(jù)患者的血糖濃度進(jìn)行選擇。對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)胰島素治療，于24 h之內(nèi)將患者的血糖控制在8.4~10.0 mmol/L之間。研究組患者應(yīng)用強(qiáng)化胰島素治療，于24 h之內(nèi)將患者的血糖控制在4.5~6.0 mmol/L之間，在研究組患者處于急性期時(shí)，應(yīng)每小時(shí)檢測(cè)末梢血糖水平1次，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果合理調(diào)整胰島素的使用劑量，至患者血糖水平處于平穩(wěn)狀態(tài)，應(yīng)每4小時(shí)開(kāi)展末梢血糖檢測(cè)工作1次。若患者的末梢血糖水平已經(jīng)達(dá)到3.9以下，則患者處于低血糖狀態(tài)。另外，需根據(jù)患者實(shí)際情況，對(duì)其進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)攝入以及電解質(zhì)平衡控制等，以保障患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。從而可以提升患者的機(jī)體免疫力。

1.2.2 手術(shù)治療措施 給予患者采用標(biāo)準(zhǔn)去骨板減壓術(shù)進(jìn)行治療，于患者耳前約1 cm的位置開(kāi)始作一手術(shù)切口，需注意避免導(dǎo)致顳淺動(dòng)脈受到損傷。手術(shù)切口向上至耳廓上約1 m的位置停止之后，呈弧形向后方延伸，直至頂骨正中線側(cè)約2 cm的位置，再向前方延伸至前額的發(fā)際線邊緣，骨窗應(yīng)向前至近達(dá)額極2 cm左右的位置，向后則一直到外耳孔之上約3 cm的位置，向上直至中線外邊緣約3 cm的位置，向下則盡量與中顱窩底相持平，并且，減壓窗直徑最小應(yīng)為12 cm。給予患者鉆孔，再使用銑刀將骨板去除，應(yīng)用0號(hào)絲線對(duì)硬腦膜后進(jìn)行懸吊，將硬膜下水腫吸除，對(duì)出血的靜動(dòng)脈進(jìn)行電凝處理，之后將發(fā)生壞死的腦組織盡量清除干凈，以實(shí)現(xiàn)徹底的止血。之后再使用紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，清點(diǎn)器械數(shù)量確認(rèn)無(wú)誤之后，給予患者應(yīng)用人工腦膜對(duì)硬膜進(jìn)行修補(bǔ)和縫合，同時(shí)留置一根硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，最后將頭皮逐層縫合即可。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 組間血糖水平情況對(duì)比 對(duì)比兩組患者的血糖水平與血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間。

1.3.2 組間治療效果對(duì)比 胰島素用量、抗生素使用時(shí)間、治療后格拉斯哥評(píng)分、住院時(shí)間；應(yīng)用英國(guó)格拉斯哥大學(xué)格拉斯哥評(píng)分表(GCS)，分值越高患者昏迷程度越低[6-7]。

1.3.3 組間生活質(zhì)量對(duì)比 根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)局研究SF-36量表，評(píng)價(jià)患者的物質(zhì)生活、軀體功能、社會(huì)功能、心理功能，各項(xiàng)評(píng)分值越高生活質(zhì)量越好[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平與達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)比

研究組患者在血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、糖化血紅蛋白、血糖方面的取值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血糖水平與達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 兩組患者血糖水平與達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 糖化血紅蛋白（%） 血糖（mmol/L） 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（h）研究組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值6.62±1.14 7.68±1.29 4.566＜0.05 6.14±1.52 8.67±1.64 8.391＜0.05 16.25±1.17 18.75±1.28 10.691＜0.05

2.2 兩組患者治療效果對(duì)比

研究組患者的胰島素用量為（5.17±2.78）U/h、抗生素使用時(shí)間為（13.31±3.61）d、治療后格拉斯哥評(píng)分為（7.92±2.27）分、住院時(shí)間為（19.83±5.12）d均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療效果對(duì)比（±s）

組別 胰島素用量（U/h） 抗生素使用時(shí)間（d） 治療后格拉斯哥評(píng)分（分） 住院時(shí)間（d）研究組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值5.17±2.78 3.66±2.71 2.884＜0.05 13.31±3.61 18.92±3.72 8.026＜0.05 7.92±2.27 6.51±2.21 3.301＜0.05 19.83±5.12 26.65±5.27 6.884＜0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

研究組患者出院后的物質(zhì)生活評(píng)分為（90.69±5.95）分、軀體功能評(píng)分為（89.35±5.27）分、社會(huì)功能評(píng)分為（91.40±6.83）分、心理功能評(píng)分為（91.16±4.94）分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

組別 物質(zhì)生活 軀體功能 社會(huì)功能 心理功能研究組（n=55）對(duì)照組（n=55）t值P值90.69±5.95 81.93±5.67 7.186＜0.05 89.35±5.27 81.14±5.06 7.579＜0.05 91.40±6.83 80.42±6.65 7.773＜0.05 91.16±4.94 82.97±5.13 7.783＜0.05

3 討論

糖尿病合并顱腦損傷為患者發(fā)生殘疾或病死的主要影響因素之一，且患者一般伴有應(yīng)激性高血糖癥狀。從整體上來(lái)看，在糖尿病患者發(fā)生外傷、接受胸腹手術(shù)后、出現(xiàn)心腦血管意外及呼吸衰竭一類重癥內(nèi)科疾病以及發(fā)生嚴(yán)重感染等多項(xiàng)情況之中，均有可能出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象，原因在于患者的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，使胰高血糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素以及皮質(zhì)醇等處于異常分泌的狀態(tài)，所以白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1，腫瘤壞死因子等各項(xiàng)細(xì)胞因子均出現(xiàn)數(shù)量增加的情況，易導(dǎo)致患者發(fā)生肌糖原及肝糖原分解增加的情況，組織細(xì)胞能在葡萄糖障礙的影響之下出現(xiàn)胰島素抵抗情況。由此，患者血糖升高。與此同時(shí)，醫(yī)源性因素也可作為患者出現(xiàn)高血糖情況的影響因素之一，例如在開(kāi)展危重患者管理工作的過(guò)程中，糖分的攝入時(shí)常被忽視，若糖分的攝入過(guò)多，患者發(fā)生高血糖癥狀的可能性則較大，且在治療時(shí)，糖皮質(zhì)激素以及擬交感神經(jīng)類藥物的應(yīng)用也均能導(dǎo)致患者出現(xiàn)血糖升高[10-20]。

當(dāng)前臨床上普遍認(rèn)為糖尿病合并應(yīng)激性高血糖屬于顱腦外傷患者病情加重或發(fā)生死亡的重要影響因素之一，其能導(dǎo)致機(jī)體免疫力大幅度下降，吞噬細(xì)胞的吞噬殺傷效果減弱，T淋巴細(xì)胞水平發(fā)生改變，使組織細(xì)胞損傷情況加重，所以及時(shí)有效控制患者的血糖水平是十分重要的。該研究中給予研究組患者強(qiáng)化胰島素治療，該措施可以降低患者的葡萄糖毒性發(fā)生率，避免葡萄糖介導(dǎo)肝臟葡萄糖合成，又可以起到控制血糖升高的作用，同時(shí)還能對(duì)機(jī)體蛋白質(zhì)以及脂肪的代謝情況起到改善作用，有利于緩解碳水化合物代謝過(guò)程所受到的影響，就能降低患者發(fā)生感染的概率，從而降低致殘率、病死率，實(shí)現(xiàn)患者預(yù)后水平的有效改善[21-30]。

該研究顯示，研究組患者的糖化血紅蛋白、血糖、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間分別為（6.62±1.14）%、（6.14±1.52）mmol/L、（16.25±1.17）h，胰島素用量、抗生素使用時(shí)間、治療后格拉斯哥評(píng)分、住院時(shí)間分別為（5.17±2.78）U/h、（13.31±3.61）d、（7.92±2.27）分、（19.83±5.12）d，物質(zhì)生活、軀體功能、社會(huì)功能、心理功能評(píng)分分別為（90.69±5.95）分、（89.35±5.27）分、（91.40±6.83）分、（91.16±4.94）分，各項(xiàng)情況均優(yōu)于對(duì)照組患者(P＜0.05)。

綜上所述，給予糖尿病合并顱腦外傷應(yīng)激性高血糖患者強(qiáng)化胰島素治療，可以提升患者的血糖控制效果、治療效果和預(yù)后水平，同時(shí)改善患者的生活質(zhì)量，可見(jiàn)強(qiáng)化胰島素治療對(duì)糖尿病合并顱腦外傷患者應(yīng)激性高血糖的臨床效果良好。