血清PGⅠ、PGⅡ水平結(jié)合EUS術(shù)前診斷胃癌分期的價(jià)值

亢曉春 陳美玲 王亞楠 張德重

胃癌首選治療手段為手術(shù)切除治療，早期胃癌術(shù)后生存率較高，而進(jìn)展期患者生存率明顯降低［1］。既往研究顯示，胃癌患者術(shù)前準(zhǔn)確分期對手術(shù)治療方案的正確選擇及預(yù)后有積極意義，有利于提高手術(shù)療效和患者預(yù)后［2］。影像學(xué)檢查是診斷胃癌的主要方式，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）結(jié)合了內(nèi)鏡顯示黏膜病變和超聲實(shí)時(shí)掃描的特點(diǎn)，可更好地評估腫瘤浸潤深度，獲取周圍組織結(jié)構(gòu)的超聲圖像，在胃癌診斷及分期中有較好的應(yīng)用價(jià)值［3］。胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是反映胃黏膜泌酸功能的靈敏指標(biāo)，根據(jù)生化和免疫活性分為PGⅠ、PGⅡ兩種亞型，對胃黏膜萎縮有較好的診斷價(jià)值，因此有研究認(rèn)為可將上述血清指標(biāo)用于胃癌的早期篩查［4-5］。本研究旨在探討胃癌患者血清PGⅠ、PGⅡ表達(dá)情況及其與TNM 分期的關(guān)系，并結(jié)合EUS 圖像觀察其對胃癌術(shù)前分期的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診的75 例胃癌患者和75 例胃炎患者分別作為胃癌組核胃炎組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃癌［6］、胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診為單純胃癌或單純胃炎；年齡＞18 歲；均接受EUS 檢查；患者或家屬對本研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)等胃部手術(shù)史；存在胃部良性腫瘤或其他疾病者；正在服用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等藥物；合并心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；合并自身免疫性疾病者；妊娠期或哺乳期婦女。胃癌組患者75 例，男54 例，女21 例；平均年齡（55.37±10.27）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.74±2.21）kg/m2；病理分化程度：高分化21 例，中分化29 例，低分化25 例；浸潤程度：T111 例，T225 例，T325 例，T414例；TNM 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期20 例，Ⅳ期15 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36 例，未轉(zhuǎn)移39 例。胃炎組患者75 例，男56 例，女19 例；平均年齡（54.18±11.05）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（21.15±2.36）kg/m2；萎縮性胃炎41 例，非萎縮性胃炎34 例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 EUS 檢查方法

儀器為FUJINON system7000 型超聲胃鏡儀。囑咐患者檢查前6 h 禁食，保持空腹?fàn)顟B(tài)左側(cè)臥于檢查床上，先行常規(guī)經(jīng)腹部超聲檢查；使用脫氣水充盈+水囊法將超聲內(nèi)鏡送入十二指腸降段，抽空氣注入300～500 mL 的脫氣水（含胃內(nèi)注水）填充水囊，沿十二指腸降段逐段后退掃描至賁門，觀察胃體情況。

1.3 血清指標(biāo)檢測方法

采集患者就診第2 d 清晨空腹肘靜脈血3 mL，常規(guī)離心分離血清待檢，用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測PGⅠ、PGⅡ水平，試劑盒由上海晶抗生物科技有限公司提供，嚴(yán)格遵照說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）表示，組間采取χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采取單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采取LSD-t檢驗(yàn)；血清PGⅠ、PGⅡ水平與胃癌患者TNM 分期的相關(guān)性采取Pearson 相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EUS 對胃癌患者術(shù)前TNM 分期診斷的符合率分析

EUS 術(shù)前檢查結(jié)果顯示，75 例胃癌患者中，T、N、M 分期診斷的符合率分別為81.33%、82.67%、76.00%。見表1、圖1。

圖1 EUS 對胃癌T 分期的診斷Figure 1 EUS in the diagnosis of T staging of gastric cancer

表1 EUS 對胃癌患者術(shù)前T、N、M 分期的診斷［n（%）］Table 1 EUS in the diagnosis of preoperative T,N,M staging of patients with gastric cancer［n（%）］

2.2 兩組患者血清PGⅠ、PGⅡ水平比較

胃癌組患者血清PGⅠ水平低于胃炎組，PGⅡ水平高于胃炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清PGⅠ、PGⅡ水平比較（±s）Table 2 Comparison of levels of serum PG I and PG II between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者血清PGⅠ、PGⅡ水平比較（±s）Table 2 Comparison of levels of serum PG I and PG II between the two groups of patients（±s）

組別胃癌組胃炎組t 值P 值n 75 75 PGⅠ（μg/L）116.66±36.15 142.62±45.03 3.893＜0.001 PGⅡ（μg/L）21.01±5.56 12.16±3.82 11.362＜0.001

2.3 不同TNM 分期患者血清PGⅠ、PGⅡ水平比較

不同TNM 分期患者血清PGⅠ、PGⅡ水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，PGⅠ水平：Ⅰ期＞Ⅱ期＞Ⅲ期＞Ⅳ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PGⅡ水平：Ⅰ期＜Ⅱ期＜Ⅲ期＜Ⅳ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同TNM 分期患者血清PGⅠ、PGⅡ水平比較（±s）Table 3 Comparison of levels of serum PG Ⅰand PG Ⅱamong patients with different TNM stages（±s）

表3 不同TNM 分期患者血清PGⅠ、PGⅡ水平比較（±s）Table 3 Comparison of levels of serum PG Ⅰand PG Ⅱamong patients with different TNM stages（±s）

注：與Ⅰ期患者比較，aP＜0.05；與Ⅱ期患者比較，bP＜0.05；與Ⅲ期患者比較，cP＜0.05。

PGⅡ15.36±4.58 19.87±4.67a 23.25±5.41ab 26.49±5.87abc 41.634＜0.001 TNM 分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期F 值P 值n 18 22 20 15 PGⅠ136.57±33.49 118.64±30.65a 108.23±32.14ab 101.09±31.48abc 77.356＜0.001

2.4 胃癌患者血清PGⅠ、PGⅡ水平與TNM 分期的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析，血清PGⅠ水平與TNM 分期呈顯著的負(fù)相關(guān)（r=-0.715，P＜0.05），PGⅡ水平與TNM分期呈顯著的正相關(guān)（r=0.623，P＜0.05）。

2.5 血清PGⅠ、PGⅡ水平結(jié)合EUS 術(shù)前診斷早期胃癌的價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，PGⅠ、PGⅡ診斷Ⅰ+Ⅱ期胃癌的曲線下面積為0.583（95CI%：0.492～0.642）、0.511（95CI%：0.382～0.551），截?cái)嘀禐?15.81、22.53，診斷敏感度、特異度為81.33%和61.33、69.33%和56.67%，PGⅠ、PGⅡ診斷截?cái)嘀到Y(jié)合EUS 診斷Ⅰ+Ⅱ期胃癌的敏感度為90.67%，靈敏度為85.33%。

3 討論

病理學(xué)檢查是診斷胃癌及分期的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，并不適宜于作為普查手段。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多種影像學(xué)手段逐漸應(yīng)用于胃部疾病診斷中［7］。EUS 結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的雙重優(yōu)勢，可獲得胃腸道層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征和周圍鄰近器官的超聲圖像，對胃癌術(shù)前分期有一定的診斷價(jià)值［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，早期胃癌在EUS 圖像中表現(xiàn)為胃部病灶的不規(guī)則隆起，且顯示為低回聲，局部病灶壁不規(guī)則增厚，主要浸潤1、2 層，第3層基本完好。EUS 檢查對75 例胃癌患者術(shù)前T、N、M 分期診斷的符合率分別為81.33%、82.67%、76.00%，與既往研究［9］顯示EUS 檢查對胃癌患者T、N、M 分期的診斷準(zhǔn)確性較高、符合率可達(dá)到75%～85%的結(jié)論一致。表明EUS 在胃癌術(shù)前分期方面有較高的診斷價(jià)值，適宜在臨床推廣。但另一方面，超聲檢查時(shí)易受到多種外在因素影響，對腹腔內(nèi)腸系膜上血管以下的后腹膜、腸系膜淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移性病變顯示不清，仍具有一定局限性［10］，因此臨床上可考慮結(jié)合其他檢測結(jié)果對胃癌患者分期做出綜合判斷，以期減少誤判，提高臨床診斷準(zhǔn)確性。

血清檢測相較于影像學(xué)檢查具有創(chuàng)傷小、檢測便利等特點(diǎn)，適宜于早期胃癌的篩查工作，因此與胃粘膜病變有關(guān)的PG 成為胃癌病變的早期篩查指標(biāo)之一［11］。PG 作為胃蛋白酶的無活性前體，在酸性條件下被激活，根據(jù)生化和免疫活性特征可分為兩種亞型：PGⅠ主要來源于胃底腺主細(xì)胞和胃頸黏液細(xì)胞，生理?xiàng)l件下，PG 在胃酸作用下活化成胃蛋白酶，當(dāng)胃粘膜出現(xiàn)萎縮時(shí)，胃泌酸腺細(xì)胞的泌酸功能下降，PGⅠ的合成也隨之減少［12］；PGⅡ主要來源于全胃腺和十二指腸Brunner 腺，其表達(dá)升高與胃底腺萎縮、腸上皮化生、異型增生等病變密切相關(guān)［13-14］。本研究結(jié)果說明PGⅠ、PGⅡ可用于鑒別胃炎與胃癌患者。羅錦斌等［15］研究也顯示，胃癌患者血清PGⅠ水平低于胃炎患者而PGⅡ水平高于胃炎患者，二者有助于胃癌的診斷。本研究結(jié)果證明胃癌患者的PG 水平與TNM 分期有關(guān)，二者可作為胃癌患者判斷TNM 分期的輔助指標(biāo)，與既往研究［16］結(jié)果一致。ROC 曲線分析顯示，PGⅠ、PGⅡ診斷Ⅰ期+Ⅱ期胃癌的敏感度、特異度為81.33%和61.33、69.33%和56.67%，與Hamashima［17］等結(jié)果相近。PGⅠ、PGⅡ結(jié)合EUS 診斷Ⅰ期+Ⅱ期胃癌的敏感度為90.67%，靈敏度為85.33%，提示僅采用血清PGⅠ、PGⅡ診斷Ⅰ期+Ⅱ期胃癌診斷效能偏低，而結(jié)合EUS 對早期胃癌的診斷效能則有所提高。但值得注意的是不同TNM 分期的胃癌患者血清PGⅠ、PGⅡ表達(dá)易受外界其他因素影響，如胃炎或其他胃部疾病也會影響PG 分泌，因此血清指標(biāo)在臨床實(shí)際應(yīng)用中只能作為判斷TNM 分期的輔助指標(biāo)，還需結(jié)合EUS 等影像學(xué)檢查結(jié)果對胃癌患者的分期做出更為準(zhǔn)確的診斷。

綜上所述，EUS 檢查則可判斷胃癌患者的TNM分期，胃癌患者血清PGⅠ表達(dá)降低，PGⅡ表達(dá)升高，兩項(xiàng)指標(biāo)與TNM 分期有關(guān)，臨床上結(jié)合血清PGⅠ、PGⅡ水平與EUS 圖像可對胃癌分期做出較為準(zhǔn)確的判斷。