HbA1c、MAlb聯合Cys-C檢測在糖尿病腎病診斷、病情評估中的應用

陳道強 吳玲 龔源

糖尿病腎病（Diabetic kidney disease，DKD）作為糖尿病最常見的微血管并發癥之一，是糖尿病患者致死、致殘的常見原因。據估計，約有40%的2型糖尿病患者患有腎病，早期DKD 患者無特異表現，易被漏診，延誤治療，重者可危及生命［1］。近年來，相關學者發現，DKD 患者疾病的發生、發展與實驗室指標的變化密切相關［2］。糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）作為評價糖尿病的重要指標，廣泛應用于臨床，在體內血糖異常升高時呈高表達狀態［2］。尿微量白蛋白（Microalbum inuria，MAlb）作為早期反映腎臟損害的有效指標，在國內外多種報道中均證實其水平變化與DKD 病情進展關系密切［3］。胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）參與細胞內肽和蛋白質的代謝，影響近曲小管重吸收，與腎臟損傷有著極其密切的關系［4］。本研究選取92例DKD 患者作為研究對象，分析聯合HbA1c、MAlb、Cys-C 檢測在DKD 中的診斷、病情評估的價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月本科室收治的92 例DKD 患者作為研究對象。納入標準：①所有患者臨床癥狀及實驗室檢查確診，符合糖尿病腎病診斷［5］；②臨床資料完整；③研究均經醫學倫理委員會批準，受試者簽署知情同意書。排除標準：①患者檢測腎功能前有糖皮質激素服用史；②經實驗室相關檢查顯示腎實質性受損或泌尿系感染導致尿常規陽性；③因甲亢等引起的腎功能代謝受損；④臨床及隨訪資料不完整或缺乏準確性者。男48例，女44 例，年齡31～72 歲，平均年齡（65.79±6.93）歲。根據尿蛋白排泄率［6］分為兩組：40 例早期腎損傷患者（300 mg/24 h＞尿蛋白排泄率＞30 mg/24 h）設為A 組，其中男21 例，女19 例，年齡32～72 歲，平均年齡（65.71±6.12）歲；52 例中晚期腎損傷患者（尿白蛋白排泄率＞300 mg/24 h）設為B 組，其中男27 例，女25 例，年齡30～72 歲，平均年齡（65.95±6.06）歲。同時納入98 例同期本院接受健康體檢結果正常者作為對照組，男52 例，女46 例，年齡32～70 歲，平均年齡（51.13±6.06）歲。各組間一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 檢測方法

所有研究對象均在清晨抽取空腹靜脈血5 mL了，使用乙二胺四乙酸抗凝處理后，使用3 000 r/min 離心機離心10 min，取上清液備用。使用免疫熒光層析法檢測HbA1c，試劑盒購自廣州萬孚生物技術有限公司；采用免疫散射比濁法檢測MAlb，試劑盒由北京科美東雅生物技術有限公司提供；采用膠乳免疫比濁法檢測Cys-C 水平，試劑盒由北京百奧泰康生物技術有限公司提供。采用酶聯免疫吸附法檢查血清中總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Tri-glyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（High density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein，LDL-C）水平，試劑盒購自欣博盛生物科技有限公司提供；采用葡萄糖化酶檢測空腹血糖（Fasting blood glucose，FPG），試劑盒由上海通蔚科技有限公司提供；所有操作均按試劑或儀器所配套說明書進行，由專業人員操作。LDL-C＞3.37 mmol/L 視為異常升高［7］；FPG＞6.1 mmol/L 視為異常升高［7］；HbA1c＞6%視為異常升高［2］；MAlb＞30 mg/L（24 h）視為異常升高［3］；Cys-C＞1.09 mg/L 視為異常升高［4］。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，采用多元Logistic 回歸分析影響糖尿病患者并發腎病的危險因素；采用ROC 曲線分析聯合HbA1c、MAlb、Cys-C三者檢測對糖尿病患者并發腎病的預測價值，計算ROC 曲線下面積（Area Under Curve，AUC）；計量資料以（）表示，組間采用t檢驗，多組間采用F檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組HbA1c、MAlb、Cys-C 水平比較

HbA1c、MAlb、Cys-C 水平：B 組＞A 組＞對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組HbA1c、MAlb、Cys-C 水平比較（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，mAlb and Cys-C levels in each group（±s）

表1 各組HbA1c、MAlb、Cys-C 水平比較（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，mAlb and Cys-C levels in each group（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05，與A 組比較，bP＜0.05。

組別A 組B 組對照組F 值P 值n 40 52 98 HbA1c（%）6.95±1.16a 8.72±2.64ab 5.51±0.40 78.040＜0.001 MAlb（mg/L）81.33±21.75a 173.52±43.62ab 9.42±3.54 738.890＜0.001 Cys-C（mg/L）7.32±1.66a 18.96±2.03ab 0.91±0.26 3192.50＜0.001

2.2 分析影響糖尿病患者并發腎病的單因素

A 組LDL-C、FPG、HbA1c、MAlb、Cys-C 水平顯著低于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。LDL-C、FPG、HbA1c、MAlb、Cys-C 為影響糖尿病患者并發腎病的單因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響糖尿病患者并發腎病的單因素分析［（n（%），（±s）］Table 2 single factor analysis of diabetic nephropathy［（n（%），（±s）］

表2 影響糖尿病患者并發腎病的單因素分析［（n（%），（±s）］Table 2 single factor analysis of diabetic nephropathy［（n（%），（±s）］

因素年齡（歲）＜65≥65 χ2/t 值0.247 P 值0.619性別男女0.003 0.956 BMI（kg/m2）＜24≥24 0.197 0.657吸煙有無有無n=92 51 41 48 44 53 39 57 35 61 31 0.596 0.440高血壓病史TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）FPG（mmol/L）HbA1c（%）MAlb（mg/L）Cys-C（mg/L）A 組（n=40）21（53.00）19（48.00）21（53.00）19（48.00）22（55.00）18（45.00）23（58.00）17（43.00）24（60.00）16（40.00）5.36±1.12 1.82±0.31 1.23±0.34 3.16±0.92 10.31±1.12 6.95±1.16 81.33±21.75 7.32±1.66 B 組（n=52）30（58.00）22（42.00）27（52.00）25（48.00）31（60.00）21（40.00）34（65.00）18（35.00）37（71.00）15（29.00）5.71±1.33 1.79±0.47 1.41±0.77 4.85±1.16 11.64±1.25 8.72±2.64 173.52±43.62 18.96±2.03 1.259 1.338 0.349 1.377 7.561 5.290 3.953 12.237 29.461 0.262 0.184 0.727 0.171＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 影響糖尿病患者并發腎病的多因素分析

LDL-C、FPG、HbA1c、MAlb、Cys-C 水平為影響糖尿病患者并發腎病的的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響糖尿病患者并發腎病的多因素分析Table 3 multivariate analysis of diabetic nephropathy

2.4 HbA1c、MAlb、Cys-C 水平對糖尿病患者并發腎病的預測價值

ROC 曲線分析顯示：HbA1c、MAlb、Cys-C 三者聯合檢測AUC 值最大；檢測靈敏度、特異度最高（P＜0.05）。見表4、圖1。

表4 HbA1c、MAlb、Cys-C 水平對糖尿病患者并發腎病的的預測價值Table 4 the predictive value of HbA1c，mAlb and Cys-C levels on diabetic nephropathy

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

據相關研究顯示，中國18 歲以上人群糖尿病患病率從2002年的4.2%迅速上升至2010年的11.6%，目前中國糖尿病患者超過1.14億［6］。糖尿病患者機體代謝較差，細胞免疫功能低下，隨著病情進展會導致生長因子、細胞因子及血流動力學生理、病理因素出現變化，破壞腎臟正常功能，形成腎臟損害，及時明確診斷并進行預后改善是目前臨床上的研究熱點［7］。

研究發現，HbA1c 水平越高，氧合血紅蛋白量越少，一旦糖尿病患者HbA1c 水平增加，血管內皮細胞損傷程度加重，影響微血管循環，會加速機體組織器官衰老、硬化［8］。本研究中B 組HbA1c 顯著高于A 組，可見中晚期腎損傷患者血清HbA1c表達水平更高。Gubin 等［9］研究指出，HbA1c 水平越高，DKD 患者病癥越嚴重，且HbA1c 水平與血糖濃度呈正比。因此認為HbA1c 可作為檢測血糖水平、腎臟病變的重要指標。

本研究發現A、B 兩組患者MAlb、Cys-C 水平顯著較正常人群高，且B 組患者尤甚。說明MAlb、Cys-C 水平參與DKD 疾病進展，與Beck 等學者［10］對糖尿病腎病患者生化指標水平研究一致。國外研究報道，MAlb 水平變化與腎臟損害密切相關，在腎臟損害嚴重時會迅速升高，當腎臟損害控制后會明顯下降，其不受機體免疫抑制狀態的影響［11］。MAlb 作為一種大分子蛋白廣泛存在于血漿中，可在電負荷同性相斥作用下選擇性開啟屏障，使尿蛋白分子不易通過腎小球濾過膜［12］。相關研究指出，糖尿病患者腎損害早期血管、腎臟結構出現改變，其屏障機制受損，會導致異常蛋白從濾過膜漏出，產生MAlb；因此，MAlb 與腎小球早期損傷密切相關［13］。Cys-C 是一種堿性的小分子蛋白，是目前臨床公認的評估早期腎臟損傷的有效生化指標。De Bruyne 等學者［14］研究發現，Cys-C 在近曲小管被重吸收，而腎小管不會分泌Cys-C，Cys-C 與腎臟疾病發生關系密切，亦是DKD 發生的獨立危險因素。因此檢測血液中Cys-C 水平可評估腎小球損傷情況，了解腎小球通透性的變化。

本研究經多因素Logistic 回歸分析顯示，HbA1c、MAlb、Cys-C 水平是影響糖尿病患者并發腎病的獨立危險因素。原因可能為糖尿病患者體內缺血缺氧導致血管通透性提升，并降低四周脈管血流，增加腎小球濾過壓，進一步損傷腎小球所致。同時，蛋白質、脂質及葡萄糖間可出現酶促反應，產生糖基化蛋白，促使血糖水平升高，進而對腎臟功能造成損害［15］。此外，為進一步研究HbA1c、MAlb、Cys-C 水平對DKD 的診斷價值，本文采用ROC 曲線進行研究，結果顯示聯合HbA1c、MAlb、Cys-C 檢測下面積最大，特異、敏感度最高。進一步提示聯合三者檢測對診斷DKD 具有重要意義，臨床可通過聯合檢測多項指標提高對DKD的診斷價值。

綜上所述，聯合HbA1c、MAlb、Cys-C 檢測DKD 患者診斷價值高，其水平變化與患者預后密切相關，加強患者相關指標檢測具有重要意義。