LMR、MCL1、DKK1與多發性骨髓瘤患者骨損傷及預后相關性

朱太崗 李月紅 張飛虎 董漫玉 杜小雷

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）屬血液系統惡性腫瘤常見類型之一，發病率約為10.0%［1］，相關研究顯示［2］，其發生、發展與骨髓造血微環境密切相關，可上調破骨細胞活化因子、成骨細胞抑制因子表達，破壞骨細胞代謝平衡，誘發骨質疏松、溶骨性骨折等多發性骨髓瘤骨病（multiple myeloma bone disease，MBD），嚴重影響患者生存質量。髓樣細胞白血病蛋白1（myeloidcellleukemia-1，MCL1）為骨髓瘤細胞重要生長因子，既往研究已證實［3］，其在細胞凋亡、血液系統惡性腫瘤發病過程中起著重要作用。Dickkopf-1（DKK1）是癌基因Wnt 信號通路中抑制因子，在惡性腫瘤骨轉移、骨相關病變中扮演著重要角色［4］。淋巴細胞與單核細胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）能反映機體抗腫瘤免疫功能，參與腫瘤微環境調控過程［5］。目前，有關LMR、MCL1、DKK1 與MM 患者骨損傷及對預后的預測價值臨床尚未完全明確。為此，本研究擬探討LMR、MCL1、DKK1與MM 患者骨損傷的相關性及與預后的關系，以期為臨床評估病情程度、預測預后提供一定參考依據。詳情如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取安徽省皖北煤電集團總醫院血液內科2015年3月至2020年3月118 例MM 患者作為研究對象，其中女43 例，男75 例，年齡平均（56.39±4.45）歲。

納入標準：①均符合MM 診斷標準［6］，并經骨X 線片、血免疫球蛋白（Immuno globulin，Ig）、骨髓象等檢查確診；②均為初診，且預計生存期≥3 個月；③所有研究對象均簽署知情同意書；排除標準：①近期有放化療、激素治療史者；②合并嚴重肝腎等重要臟器器質性損害者；③合并自身免疫系統疾病或全身感染性疾病者；④嚴重心理障礙或精神異常者。

1.2 方法

1.2.1 臨床病理特征收集

采用調查問卷方式收集所有研究對象性別、年齡、M 蛋白分型、Durie-Salmon 分期、國際分期系統（international staging system，ISS）分期、骨髓漿細胞比例、MBD 分級［7］、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、乳酸脫氫酶（Lactate Dehydrogenase，LDH）、β2-微球蛋白（β2-microglobin，β2-MG）、血肌酐等資料。其中MBD 分級0 級為無骨骼影像學異常，1 級為嚴重彌漫性骨質疏松，2 級為一個解剖學部位發生一個或多個溶骨性損害，3 級為多個解剖學部位發生多個溶骨性損害，4 級為嚴重溶骨性損害并發病理性骨折；Hb、LDH、β2-MG、血肌酐均采用羅氏診斷產品（上海）有限公司COBAS INTEGRA 800 型全自動生化分析儀檢測。

1.2.2 LMR、MCL1、DKK1 檢測

所有研究對象均于入院第2 d 清晨空腹取肘靜脈血5 mL：①采用德國Sysmex 2100 型全自動血細胞分析儀檢測淋巴細胞計數與單核細胞計數，計算LMR；②靜置30 min 后，3 000 r/min 離心15 min，離心半徑10 cm，取上層血清，放于-80℃低溫保存，采用德國CobasE601 型電化學發光免疫分析儀測定血清MCL1 水平；采用卡邁舒（上海）生物科技有限公司酶聯免疫吸附試驗試劑盒測定血清DKK1 水平。

1.2.3 治療方法

所有研究對象均給予以化療為主的綜合治療，化療方案為長春新堿+蒽環類+地塞米松+沙利度胺。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 處理數據，正態計量資料以（）表示，兩組間比較用t檢驗，多組間采用單因素方差分析，組內兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；LMR、MCL1、DKK1 與骨損傷相關性分析采用Spearman相關系數模型；MM 患者預后不良的影響因素采用Cox 多因素回歸分析；不同LMR、MCL1、DKK1表達患者3年生存率采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank 檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床病理特征患者LMR、MCL1、DKK1表達

不同性別、年齡、M 蛋白、Durie-Salmon 分期、ISS 分期、骨髓漿細胞比例、血肌酐患者LMR、MCL1、DKK1 表達比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不 同Hb、LDH、β2-MG、MBD 分 級 患者LMR、MCL1、DKK1 表達比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較不同臨床病理特征患者LMR、MCL1、DKK1 表達（±s）Table 1 the expressions of LMR,MCL1 and DKK1 in patients with different clinicopathological features were compared（±s）

表1 比較不同臨床病理特征患者LMR、MCL1、DKK1 表達（±s）Table 1 the expressions of LMR,MCL1 and DKK1 in patients with different clinicopathological features were compared（±s）

臨床病理特征性別n男女t/F 值0.424 P 值0.672 t/F 值0.865 P 值0.389 t/F 值0.754 P 值0.452年齡（歲）0.759 0.450 1.055 0.294 0.296 0.768 M 蛋白0.988 0.376 0.508 0.603 0.301 0.741 Durie-Salmon 分期0.740 0.461 1.494 0.138 0.875 0.383 ISS 分期0.138 0.890 0.241 0.810 0.728 0.468骨髓漿細胞比例1.242 0.217 0.958 0.340 0.069 0.945血肌酐（mg/dl）0.555 0.580 0.704 0.483 0.486 0.628 Hb（g/L）9.695＜0.001 4.739＜0.001 5.733＜0.001 LDH（U/L）20.287＜0.001 6.697＜0.001 7.866＜0.001 β2-MG（mg/L）13.573＜0.001 3.661＜0.001 4.927＜0.001 MBD 分級≤60＞60 IgG IgA輕鏈型Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ期≤30%＞30%≤2.0＞2.0≤110＞110≤245＞245≤5.5＞5.5 0～1 級2～3 級4 級75 43 83 35 65 33 20 39 79 60 58 67 51 83 35 49 69 81 37 72 46 20 72 26 LMR 5.04±0.59 4.99±0.66 5.06±0.81 4.93±0.94 5.09±0.72 5.01±0.80 4.81±0.93 5.09±0.65 4.99±0.71 5.03±0.82 5.01±0.75 5.10±0.74 4.92±0.83 5.05±0.86 4.95±0.97 4.38±0.59 5.47±0.61 5.65±0.52 3.64±0.45 5.74±0.69 3.89±0.77 6.00±0.72 5.17±0.58 3.85±0.41 85.514＜0.001 MCL-1（pg/mL）71.39±10.49 69.52±12.61 70.02±11.45 72.35±9.66 69.84±12.13 71.22±11.08 72.70±10.64 68.51±13.09 71.80±10.24 70.45±11.36 70.98±12.57 69.83±12.05 71.87±10.62 70.15±13.86 72.04±11.91 75.96±10.57 66.98±9.83 65.30±12.45 82.55±14.09 67.39±11.62 75.91±13.37 50.39±10.24 70.58±11.46 86.72±13.88 53.189＜0.001 DKK1（ng/mL）63.74±10.81 62.12±11.93 62.97±10.45 63.58±9.68 62.45±11.39 63.96±10.48 64.08±9.53 61.85±12.58 63.79±10.66 62.47±10.73 63.85±9.82 63.09±10.48 63.23±11.50 62.82±11.64 63.93±10.59 69.38±10.45 58.73±9.57 58.24±9.22 73.90±11.64 59.86±8.37 68.30±10.09 49.48±9.51 62.69±11.25 74.92±15.60 25.189＜0.001

2.2 LMR、MCL1、DKK1 與骨損傷的相關性

經Spearman 相關性分析，MCL1（r=0.656）、DKK1（r=0.694）與MBD 分級呈正相關，LMR（r=-0.712）與MBD 分級呈負相關（P均＜0.05）。

2.3 LMR、MCL1、DKK1 與MM 患者3年生存率的關系

隨訪3年，脫落9 例。以表1中LMR、MCL1、DKK1均值為界限，將患者分為LMR低表達（≤5.02）、高表達（＞5.02）、MCL1 低表達（≤70.71 pg/mL）、高表達（＞70.71 pg/mL）和DKK1 低表達（≤63.15 ng/mL）、高表達（＞63.15 ng/mL）患者。采用K-M法進行分析顯示，LMR 低表達、MCL1 高表達、DKK1 高表達患者3年生存率低于LMR 高表達、MCL1 低表達、DKK1 低表達患者，差異有統計學意 義（χ2=11.917，P＜0.001；χ2=11.042，P＜0.001；χ2=7.716，P=0.005）。見圖1。

圖1 LMR、MCL1、DKK1 與MM 患者3年生存率的關系Figure 1 Relationship between LMR，MCL1，DKK1 and 3-year survival rate in MM patients

2.4 MM 患者預后的影響因素

以MM 患者預后為因變量（生存=0，死亡=1），以Durie-Salmon 分期、ISS 分期、骨髓漿細胞比例、LDH、Hb、血肌酐、MBD 分級、LMR、MCL1、DKK1為自變量，應用Cox 多因素分析，結果顯示，MBD分級、Hb、LMR、MCL1、DKK1 是MM 患者預后的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 MM 患者預后的Cox 多因素分析Table 2 Cox multivariate analysis of poor prognosis in MM patients

3 討論

淋巴細胞計數、單核細胞計數是評估機體免疫狀態的指標，二者比值通過抑制局部免疫，促進腫瘤血管形成，參與腫瘤微環境調控，可誘導腫瘤細胞異常增殖，促進腫瘤細胞轉移［8］。程盼盼等［9］研究已證實，LMR 與MM 患者疾病進展及預后相關。MBD 分級是評估MM 患者骨損傷程度的重要指標，其分級越高說明MM 患者病情越嚴重。本研究結果表明LMR 可作為評估MM 骨損傷的重要指標。另外，有學者還指出，LMR 是預測惡性腫瘤患者臨床預后的一個強有力生物標志物［10］。本研究中，LMR 低表達可能降低MM 患者3年生存率。楊萬波等［11］研究亦指出，低LMR 預示著骨質瘤臨床預后較差。分析上述結果產生機制可能與炎癥反應所致淋巴細胞計數減少和單核細胞產生的腫瘤相關巨噬細胞增多，影響宿主抗腫瘤免疫應答作用，導致腫瘤細胞生長速度加快有關。提示LMR 對MM 患者預后具有一定預測價值。

MCL1 是線粒體凋亡通路中重要因子，通過抑制bax、BH3 蛋白表達，可參與細胞周期調節，發揮癌基因作用。朱婕等［12］通過120 例MM 患者發現，MCL1 與MM 臨床分期存在正相關，可用于評價患者骨損傷，支持本研究結果。提示MCL1 有望成為評估MM 患者骨損傷的潛在指標。近年來，諸多研究表明DKK1 在溶骨性或成骨性骨質破壞、骨吸收增加等病理進程中起著重要作用［13-14］。韓東海等［15］觀點認為，DKK1 水平會隨著MM 病情加重而上升，對MM 病情變化具有一定的預測價值。本研究經Spearman 相關性分析可知，DKK1 與MM 患者MBD 分級存在正相關關系，這可能是由于DKK1水平升高可抑制骨髓間充質干細胞向成骨細胞分化，間接刺激局部破骨細胞活性，破壞骨代謝平衡，誘導骨質吸收，形成惡性循環，促進骨髓瘤細胞存活和生長，最終加快MM 病情進展。推測抑制DKK1 表達可能是緩解MM 患者骨損傷的有效靶點。本研究還表明，MCL1、DKK1 高表達患者3年生存率低于MCL1、DKK1 低表達患者，這可能歸因于MCL1、DKK1 表達過度上調可抑制骨髓瘤細胞凋亡，促進腫瘤細胞異常增殖，進而加重患者腫瘤細胞負荷，促進腫瘤細胞轉移，從而引起預后不良。進一步經Cox 多因素回歸分析顯示，MCL1、DKK1 高表達是MM 患者死亡的獨立危險因素。提示臨床可根據MCL1、DKK1 表達防范MM 死亡。

綜上所述，LMR、MCL1、DKK1 與MM 患者骨損傷存在一定相關性，且均為患者預后的影響因素，可為臨床制定個性化治療方案、預測預后提供新思路。但本研究納入樣本量少，缺少部分患者遺傳學資料，因此較難明確LMR、MCL1、DKK1 水平與遺傳學異常的關系，未來仍有待進一步擴大樣本量、完善遠期隨訪資料進行驗證。