超體重孕婦胎兒心臟檢查方法對心臟結構、心肌、應變指標及Tei指數研究

王建春 張東芳 盧鉞 莊潔 趙瑞鳳 郭麗娜 楊粟芬★

近年來，孕婦母體超重給超聲檢查帶來極大困難，對于胎兒心臟相關檢查更是一個挑戰［1-2］，孕婦超重在影響自身身體健康的同時，對于胎兒遺傳其肥胖、心血管和代謝性疾病的發生率也逐漸上升［3］。北方人體重偏重甚至嚴重超重的孕婦腹壁脂肪層厚，圖像遠場衰減嚴重，導致胎兒心臟圖像模糊，給胎兒心臟畸形的診斷帶來巨大困難［4］。隨著產前超聲醫學的發展，許多胎兒心臟畸形能在孕期篩查出來，但超重孕婦胎兒存在肺靜脈異位引流、室間隔缺損、房室間隔缺損、不典型法洛四聯癥、完全型大動脈轉位、瓣膜狹窄、橫紋肌瘤等胎兒心臟畸形極易發生漏診、誤診［5］。有研究顯示超重孕婦變換體位對胎兒做超聲檢查，能夠改善診斷結局［6］，但相關文獻較少，故本文采取對超體重孕婦側臥位行胎兒心臟超聲檢查分析胎兒各項心臟指標及心肌功能與損傷程度，旨在為提高該類孕婦胎兒診斷的科學性做出分析，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將承德市婦幼保健院2017年3月至2020年8月做胎兒心臟超聲檢查的92 例超體重孕婦（孕前24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2）作為研究對象，另取同期本院孕前體質量指數（BMI）正常的40 例孕婦（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）作為正常對照組。超重組92 例孕婦，平均年齡（29.45±4.08）歲，正常對照組40 例孕婦，平均年齡（28.37±3.96）歲，所有孕婦在孕期24 周時行側臥位超聲檢查。

納入標準：①臨床資料均完整；②無意識及溝通障礙；③胎兒均無結構性心臟病；④孕婦無妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、慢性腎臟疾病、肝病、風濕性疾病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病等；⑤無酗酒及吸煙史；⑥均為單胎妊娠；⑦孕婦及家屬均知情且簽署同意書；⑧研究經本院醫學倫理委員會批準通過。排除標準：①退出研究者；②溝通障礙；③多胎妊娠。兩組孕婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較結果（±s）Table 1 Comparison of general information of 2 groups（±s）

表1 兩組一般資料比較結果（±s）Table 1 Comparison of general information of 2 groups（±s）

組別超重組正常對照組t 值P 值n 92 40年齡（歲）29.45±4.08 28.37±3.96 1.410 0.161身高（cm）163.55±5.23 164.20±5.11 0.661 0.510空腹血糖（mmol/L）4.62±0.31 4.65±0.38 0.476 0.635孕周（周）24.11±5.08 24.07±5.01 0.042 0.967新生兒體重（g）3218±310.45 3207±308.52 0.187 0.852收縮壓（mmHg）113.45±14.37 114.09±14.24 0.236 0.814舒張壓（mmHg）75.61±11.89 76.03±12.04 0.186 0.853

1.2 方法與觀察指標

采用GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀和PHILIP7C 彩色多普勒超聲診斷儀，C1-6 探頭，頻率2～5 MHz，配套Fetal HQ 分析軟件（見圖1）。囑咐孕婦采用側臥位對胎兒做超聲檢查，留存二、三尖瓣血流頻譜，二、三尖瓣組織多普勒頻譜，二尖瓣環收縮期位移（mitral annular plane systolic excursion，MAPSE）、三尖瓣環收縮期位移（tricuspid annularplane systolic excursion，TAPSE），至少包含5 個連續心動周期，包含整個胸腔、四腔心的胸部橫切面圖像。于放大四腔心切面測量左心房橫徑、左心室舒張末期橫徑、右心房橫徑及右心室舒張末期橫徑；于心尖四腔切面，二、三尖瓣瓣口處測量舒張早期血流速度E 和舒張晚期血流速度A，計算E/A，并在側壁瓣環處測量舒張早期瓣環運動速度e、舒張晚期瓣環運動速度a 及收縮期瓣環運動速度s，計算e/a。于包含整個胸腔、四腔心的胸部橫切面圖像測量心臟面積及胸廓面積，計算心胸面積比。采用軟件自動追蹤舒張期和收縮期的心內膜邊界，自動計算出左心室射血分數（ejection fraction，EF），左、右心室面積變化率（fraction area change，FAC），全心整體球形指數（global spherical index，GSI），胎兒四腔心長徑、橫徑，胎兒左、右心室心內膜整體縱向應變（global longitudinal strain，GLS）及胎兒右心室游離壁應變（free wall strain，FWSt），左右心室Tei 指數。

圖1 組織多普勒超聲Figure 1 Tissue Doppler ultrasonography

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，行t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦胎兒心臟結構參數比較

超重組胎兒左心房橫徑、右心房橫徑、左心室橫徑、右心室橫徑、心臟面積、四腔心橫徑、四腔心長徑低于正常對照組，心胸面積比與全心球形指數高于正常對照組；右心房橫徑、左心室橫徑、右心室橫徑及全心球形指數的組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胎兒心臟結構參數比較結果（±s）Table 2 Comparison of fetal heart structure parameters between 2 groups（±s）

表2 兩組胎兒心臟結構參數比較結果（±s）Table 2 Comparison of fetal heart structure parameters between 2 groups（±s）

組別超重組正常對照組t 值P 值n 92 40左心房橫徑（cm）0.84±0.16 0.88±0.15 1.345 0.181右心房橫徑（cm）0.96±0.10 1.01±0.13 2.403 0.018左心室橫徑（cm）0.81±0.07 0.88±0.13 4.009 0.000右心室橫徑（cm）0.89±0.13 0.94±0.10 2.168 0.032心臟面積（cm2）6.18±0.84 6.39±0.98 1.254 0.212心胸面積比0.29±0.05 0.28±0.02 1.221 0.224四腔心橫徑（cm）2.54±0.20 2.55±0.29 0.229 0.819四腔心長徑（cm）2.93±0.25 2.98±0.28 1.018 0.311全心球形指數1.28±0.08 1.23±0.14 2.594 0.011

2.2 兩組孕婦胎兒心臟指標比較

超重組胎兒二尖瓣E/A、二尖瓣環e/a、三尖瓣E/A 及三尖瓣環s 高于正常對照組，二尖瓣環s 與三尖瓣環e/a 低于正常對照組；二尖瓣環e/a 與三尖瓣E/A組間比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組胎兒心臟指標比較結果（±s）Table 3 Comparison of fetal heart indexes between the two groups（±s）

表3 兩組胎兒心臟指標比較結果（±s）Table 3 Comparison of fetal heart indexes between the two groups（±s）

組別超重組正常對照組t 值P 值n 92 40二尖瓣E/A 0.66±0.06 0.64±0.08 1.585 0.115二尖瓣環e/a 0.69±0.04 0.65±0.07 4.150 0.000二尖瓣環s（cm/s）7.71±0.49 7.75±1.61 0.217 0.828三尖瓣E/A 0.69±0.04 0.66±0.07 3.112 0.002三尖瓣環e/a 0.64±0.03 0.65±0.06 1.277 0.204三尖瓣環s（cm/s）8.60±1.69 8.58±1.57 0.064 0.949

2.3 兩組孕婦胎兒心機收縮功能及應變指標比較

超重組胎兒左心室GLS、右心室GLS、右心室FWSt 均顯著低于正常對照組，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；左心室EF、左心室FAC、右心室FAC 的組間差異無統計學意義（P＞0.05），超重組胎兒MAPSE 及TAPSE 均高于正常對照組，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組胎兒心肌收縮功能及應變指標比較結果（±s）Table 4 Comparison of fetal myocardial contractile function and strain indexes between the two groups（±s）

表4 兩組胎兒心肌收縮功能及應變指標比較結果（±s）Table 4 Comparison of fetal myocardial contractile function and strain indexes between the two groups（±s）

組別超重組正常對照組t 值P 值n 92 40左心室GLS（%）20.87±3.15 22.70±2.12 3.355 0.001右心室GLS（%）20.64±2.14 22.20±1.98 3.935 0.000右心室FWSt（%）14.70±3.13 16.99±2.79 3.988 0.000左心室EF（%）59.48±4.41 59.01±5.38 0.526 0.600左心室FAC（%）44.29±5.30 42.51±4.61 1.842 0.068右心室FAC（%）36.77±5.46 34.69±6.01 1.95 0.053 MAPSE（mm）4.18±0.55 4.05±0.52 1.268 0.207 TAPSE（mm）5.20±0.57 5.19±0.59 0.092 0.927

2.4 兩組孕婦胎兒Tei 指數比較

超重組胎兒左心室Tei 指數（0.48±0.08 vs 0.36±0.05）、右心室Tei 指數（0.49±0.12 vs 0.35±0.03）均顯著高于正常對照組，差異有統計學意義（t1=8.761，t2=7.266，P＜0.05）。

3 討論

胎兒畸形發生率逐漸上升，尤其是心臟畸形，給家庭及社會帶來沉重負擔［7］。隨著產前超聲醫學的發展，許多胎兒心臟畸形能在孕期篩查出來，以往，僅篩查四腔心切面，理論上能篩查出約50%以上的嚴重心臟畸形。目前增加流出道切面及三血管氣管切面后理論上可以篩查出約90%的心臟畸形［8-9］。超重孕婦因自身母體肥胖對胎兒心臟畸形的診斷具有一定影響，且孕婦體重異常會導致胎兒心臟收縮及舒張功能下降、心室功能受損等［10-11］，因此，為降低超重孕婦胎兒出生缺陷的發生，尋求適合的超聲方式診斷尤為重要。

趙聯璧等［12］在研究中指出，超重組左、右心室GLS，及右心室FWSt 顯著低于正常對照組，表明超重組孕婦胎兒左、右心室均出現縱向心肌纖維運動受累及心肌縱向應變能力降低等情況，超重孕婦妊娠對胎兒心肌功能產生了一定影響，提示妊娠期孕婦的體重管理格外重要；顏雪萍等［13］在研究中表明，觀察組胎兒左右室Tei 指數均高于對照組，提示母體血糖高低會對胎兒心室功能造成一定影響，表明母體指標水平出現異常對胎兒影響較大，顯示Tei 指數相對于其他檢測方式能夠更好的進行整體心功能的評價。本研究本研究結果表明兩組孕婦胎兒左右心室GLS 及右心室FWSt指標均差異顯，這可能是因為超重孕婦母體重量異常會影響胎兒心臟收縮及舒張，母體超重后孕婦體內卵母細胞物質代謝、線粒體和染色體層面發生異常，導致胎兒心肌代謝物等方面隨之改變。以往對超重孕婦采取一般平臥位超聲檢測，其腹壁脂肪層厚及體重問題會導致胎兒心臟圖像模糊，極易發生錯診或誤診，本研究采取側臥位超聲檢測，能夠一定程度上降低子宮壓迫感，提高子宮胎盤血流灌注量，避免平臥位時壓迫下腔靜脈導致的回心血量及心輸出量減少的情況，克服“仰臥位低血壓綜合癥”；另外，懷孕期間如果平臥，長大的子宮壓迫下腔靜脈會導致導致回心血量減少，導致缺氧及體位性低血壓，而側臥位能夠利于超重孕婦胎兒生長發育和防治母體妊娠期并發癥，使孕婦不易發生下肢水腫、下肢靜脈曲張和胎兒發育不良等病癥，降低圍產期孕婦和胎兒發病率及死亡率。

綜上所述，超重孕婦采取側臥位超聲檢查診斷效果好，能夠有效觀察胎兒心臟各項指標與心肌功能指數，但需注意超重孕婦妊娠會影響胎兒心肌功能改變，臨床需根據該類孕婦實際情況對其進行適當的體重管理，為胎兒預后保駕護航。