PA、ChE、GGT聯合診斷肺結核合并HBV感染患者藥物性肝損傷的價值

吳秋萍 吳海豐 黃遠江 周貴忠

流行病學調查顯示，肺結核合并乙肝病毒感染（Hepatitis B Virus，HBV）發生率約為29.8%～45.3%，抗結核藥物聯合治療及HBV 本身的長期活動均會在一定程度上損傷肝功能，導致藥物性肝損傷（Drug-Induced Liver Injury，DILI）的發生，甚至引發肝功能衰竭，嚴重威脅患者生命安全［1］。血清因子是目前臨床快捷方便的診斷方式，前白蛋白（Prealbumin，PA）、膽堿酯酶（Cholinesterase，ChE）均由肝臟合成，其中PA 屬于糖蛋白質，半衰期僅12 h，其血清水平能準確反映肝臟合成功能，是早期肝功能損傷的特異性指標［2］；而ChE 以同工酶形式存在于體內，能反映肝臟炎癥活動度及纖維化等多種病理損傷，二者均隨著肝損傷程度加重而減少［3］。另外，肝臟內γ-谷氨酰轉移酶（Gamma-Glutamyl Transferase，GGT）多存在于細胞膜及微粒體，參與谷胱甘肽的合成，肝臟受損時血清中GGT 水平升高［4］。基于此，本研究將探討血清PA、ChE、GGT 水平聯合診斷DILI 的價值。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取海南醫學院第二附屬醫院2016年1月至2019年12月155 例肺結核合并HBV 感染患者作為研究對象，均符合《肺結核基層診療指南（2018年）》中肺結核診斷標準［5］；均經痰涂片病原學檢查確診有結核分枝桿菌感染、HBV 感染；HBV 表面抗原陽性，HBV-DNA≤1×105copies/mL；均為首次發病；既往未使用過免疫調節抑制劑、抗HBV、抗結核桿菌藥物；患者均簽署知情同意書。排除自身免疫實性肝病、糖尿病、嚴重感染；精神或意識障礙無法配合治療或檢查；惡性腫瘤；合并嚴重心、脾、肺等重要臟器功能障礙；近期感染甲肝或丙肝病毒。所有患者均給予抗結核治療，根據是否發生DILI 分為觀察組（n=109）與對照組（n=46）。其中觀察組男55例，女54 例；平均年齡（43.98±7.85）歲。對照組男25 例，女21 例；平均年齡（44.12±7.49）歲。兩組基線資料（性別、年齡）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本實驗經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

①治療方法：所有患者均口服利福平（0.45 g/d）、異煙肼（0.3 g/d）、吡嗪酰胺（1.5 g/d）、乙胺丁醇（0.75 g/d）等藥物強化聯合抗結核治療，治療期間給予復方甘草酸苷片護肝治療。②血清生化指標檢測：治療1 周后所有患者均采集5 mL 空腹靜脈血，以3 500 r/min 的速度離心10 min，離心半徑為10 cm，分離得到血清，采用全自動生化分析儀（成都恩普生醫療科技有限公司，批準文號：川械注準20172400129），PA 采用免疫透射比濁法測定，ChE采用丁酰硫代膽堿法測定，試劑盒均購自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司；GGT、ALT、AST 采用速率法測定，試劑盒購自深圳市雷諾華科技實業有限公司；HBV-DNA 病毒載量采用PCR-熒光探針法測定，試劑盒購自中山大學達安基因股份有限公司。③DILI 程度評估：參考《藥物性肝損傷診治指南》［6］根據血清清蛋白（TP）與白蛋白（ALB）結果計算清蛋白/球蛋白（A/G）比值，并據此評估DILI 程度：其中A/G 值＞1.5 為正常；A/G 值1～1.5 為輕度肝損傷，總膽紅素（TBil）＜2.5 μmol/L，國際標準化比值（INR）＜1.5；A/G 值＜1 為重度肝損傷，TBil≥2.5 μmol/L，INR≥1.5。

1.3 統計學方法

采用SPSS22.0 對數據進行分析，計量資料采用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗對比；血清PA、ChE、GGT 與ALT、AST、HBV-DNA病毒載量相關性采用Pearson 相關系數模型；用Logistic 進行多因素回歸分析；采用ROC 曲線，獲取曲線下面積（AUC），聯合診斷實施Logistic 二元回歸擬合，返回預測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清PA、ChE、GGT、ALT、AST、HBV-DNA病毒載量比較

觀察組血清PA、ChE 水平低于對照組，GGT、ALT、AST、HBV-DNA 病毒載量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清PA、ChE、GGT、ALT、AST、HBV-DNA 病毒載量比較（±s）Table 1 Comparison of serum PA，ChE，GGT，ALT，AST，HBV-DNA viral load between 2 groups（±s）

表1 兩組血清PA、ChE、GGT、ALT、AST、HBV-DNA 病毒載量比較（±s）Table 1 Comparison of serum PA，ChE，GGT，ALT，AST，HBV-DNA viral load between 2 groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 109 46 PA（mg/L）187.56±60.58 296.74±95.03 8.573＜0.001 ChE（U/L）3236.19±487.45 4720.76±664.31 15.480＜0.001 GGT（U/L）212.53±69.51 116.29±38.36 8.829＜0.001 ALT（U/L）68.15±22.06 37.62±12.39 8.808＜0.001 AST（U/L）74.14±23.28 35.05±11.57 10.824＜0.001 HBV-DNA（×103IU/mL）15.91±5.10 10.32±3.21 6.874＜0.001

2.2 血清PA、ChE、GGT 與ALT、AST、HBV-DNA病毒載量相關性

Pearson 相關性分析，血清PA、ChE 與ALT、AST、HBV-DNA 病毒載量呈負相關，GGT 與ALT、AST、HBV-DNA 病毒載量呈正相關（P＜0.05）。見表2。

表2 血清PA、ChE、GGT 與ALT、AST、HBV-DNA 病毒載量相關性Table 2 Correlation between serum PA，ChE，GGT and ALT，AST，HBV-DNA viral load

2.3 血清PA、ChE、GGT 與DILI 的關系

以肺結核合并HBV 感染患者是否發生DILI 作為因變量（否=0，是=1），將ALT、AST、HBV-DNA 病毒載量等其他因素控制后，以血清PA、ChE、GGT 作為自變量（以所有患者平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2），Logistic 回歸分析顯示，血清PA、ChE、GGT 仍與DILI 顯著相關（P＜0.05），見表3。

表3 血清PA、ChE、GGT 與DILI 的關系Table 3 The relationship between serum PA，ChE，GGT and DILI

2.4 血清PA、ChE、GGT 對DILI 的診斷價值

ROC 曲線結果顯示，血清PA、ChE、GGT 三者聯合診斷DILI 的AUC 為0.955，95%CI為0.909～0.982，敏感度為94.50%，特異度為86.96%，顯著優于單獨診斷（P＜0.05）。見表4、圖1。

表4 血清PA、ChE、GGT 對DILI 的診斷價值Table 4 The diagnostic value of serum PA，ChE，GGT for DILI

圖1 血清PA、ChE、GGT 對DILI 的診斷價值Figure 1 The diagnostic value of serum PA，ChE，GGT for DILI

2.5 觀察組不同程度DILI 患者血清PA、ChE、GGT 水平

觀察組重度DILI 患者血清PA、ChE 低于輕度DILI 患者，GGT 水平高于輕度DILI 患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組不同程度DILI 患者血清PA、ChE、GGT 水平比較（±s）Table 5 Comparison of serum PA，ChE，GGT levels in the observation group with different degrees of DILI（±s）

表5 觀察組不同程度DILI 患者血清PA、ChE、GGT 水平比較（±s）Table 5 Comparison of serum PA，ChE，GGT levels in the observation group with different degrees of DILI（±s）

組別重度DILI 患者輕度DILI 患者對照組F 值P 值n 40 69 46 PA（mg/L）139.22±46.22 215.58±71.53 296.74±95.03 48.384＜0.001 ChE（U/L）2862.47±425.10 3452.84±503.77 4720.76±664.31 137.875＜0.001 GGT（U/L）245.63±58.41 193.34±46.39 116.29±38.36 81.108＜0.001

2.6 血清PA、ChE、GGT 對DILI 程度的診斷價值

根據表5中不同程度DILI 患者血清PA、ChE、GGT 水平繪制ROC 曲線，結果顯示，血清PA、ChE、GGT 三者聯合診斷DILI 的AUC 為0.965，95%CI 為0.912～0.991，敏感度為97.50%，特異度為84.06%，優于單獨診斷（P＜0.05）。見表6、圖2。

圖2 血清PA、ChE、GGT 對DILI 程度的診斷價值Figure 2 The diagnostic value of serum PA，ChE，GGT to the degree of DILI

表6 血清PA、ChE、GGT 對DILI 程度的診斷價值Table 6 The diagnostic value of serum PA，ChE，GGT to the degree of DILI

3 討論

我國是肺結核與乙肝高發地區，二者合并甚至相互交叉感染在臨床也較為常見，但常用抗肺結核藥物對肝臟具有一定損害作用，此時若終止治療則會導致病情惡化，而繼續治療則會加重肝臟損傷，形成DILI［7-8］。因此，臨床應對DILI 進行早期監測診斷，及時調整治療方案，減少藥物對肝臟的不可逆損傷。

傳統生化指標如TP、ALB 等能在一定程度上反映肝臟合成功能，但此類指標用于合并肺結核的患者檢測過程中易發生誤診，診斷準確性有待進一步提升。肝臟是多種重要因子合成與轉歸的重要器官，任何急慢性肝損傷均會在一定程度上影響其水平，PA、ChE 等因子均可在肝臟中大量合成。相關研究表明，PA 含量降低是肝臟疾病預后不良的獨立危險因素［9］；而劉書宏等［10］學者指出，ChE 在慢性乙型肝炎患者中與肝功能密切相關，有助于病情評估及預后判斷。基于此，本研究對二者水平進行檢測分析，結果顯示發生DILI 患者PA、ChE 水平更低，且與肝功能、HBV-DNA 載量密切相關。其中PA 屬于急性時相蛋白，參與機體功能調節，促進淋巴細胞成熟，增強機體免疫力，甚至在抗腫瘤方面具有潛在作用，能反映生理病理狀態［11］；同時，肝臟是ChE 合成的唯一器官，并廣泛分布于神經組織，能明確反映肺結核合并HBV 感染患者抗結核治療中肝纖維化、炎癥活動度等病理損傷及肝臟合成與儲備功能，是肝損傷的可靠標記物［12］；有研究指出，病毒性肝炎肝硬化患者ChE 水平明顯降低，能在一定程度上反映Child-pugh 分級情況，對疾病診斷具有一定參考價值［13］。而乙肝病情加重及抗結核藥物應用導致肝臟功能受損時，炎癥反應加重、肝臟細胞變性壞死，會導致合成分泌的PA、ChE 減少，另外肺結核會刺激乙酰膽堿過量分泌，并負反饋作用于ChE，降低其活性，本研究進一步Logistic 回歸分析提示上述二者水平是DILI 發生的獨立危險因素。同時隨著DILI 程度加重，二者水平呈逐漸降低趨勢，因此，血清PA、ChE 檢測能較好反映肝臟合成分泌功能，可作為早期肝損傷的敏感性指標。

GGT 普遍存在于臟器組織，肝組織居于第3 位，但血清中90%以上GGT 來自于肝臟，是其作為肝臟病情評估指標的重要原因［14］。臨床研究發現，GGT檢測在肝臟疾病診斷中具有重要價值，有助于各種肝臟疾病的臨床診治工作的開展，具有重要臨床意義［15］。本研究結果顯示兩組間及不同DILI 程度間GGT 比較均有差異，且與肝功能、乙肝病情密切相關。發生DILI 患者肝臟組織炎癥反應加重，會加劇細胞膜通透性，導致肝臟內GGT 滲漏至血清中，其水平顯著升高，可達正常水平10 倍左右［16］。因此GGT 可作為臨床診斷鑒別肺結核合并HBV 感染患者發生DILI 的敏感指標。另外，本研究為進一步探討上述三個血清因子的檢測價值，通過繪制ROC 曲線，結果顯示血清因子聯合檢測對DILI 的診斷及其程度的鑒別價值高于單一檢測，表明聯合檢測能提高對DILI 早期診斷及病情評估的應用價值。

綜上所述，肺結核合并HBV 感染患者發生DILI時PA、ChE、GGT 水平明顯異常變化，且與病情密切相關，可作為DILI 早期診斷的檢測指標推廣應用。