NT-proBNP、CRP/Alb與高齡髖部骨折病情程度關系及對預后的影響

章宇翔 程翰林 汪群力 方兵 虞紅林 黃順水 葉宏偉 汪日海 任偉

流行病學調查顯示，隨著我國人口老齡化進程加快，高齡髖部骨折發生率逐漸升高，增長率約為20%，且預計到2050年，全世界范圍內髖部骨折患者將會高達630 萬，已成為人類致殘致死的重要原因［1］。目前臨床首選治療方式以手術為主，但由于高齡患者身體機能減退，且合并多系統內科疾病，術后1年內死亡率仍高達14%～36%［2］。故此臨床積極尋找預測預后的指標是降低術后死亡率的關鍵，也是目前骨科醫生的研究重點內容。高齡患者循環容量極易受到骨折本身及圍手術期所致應激反應的影響，會嚴重威脅心血管功能，增加心血管事件發生率，而氨基末端腦鈉肽前體（N Terminal pro B type Natriuretic Peptide，NT-proBNP）是反映心功能的重要指標［3］。而近年來炎癥反應與營養狀況對術后恢復的影響逐漸引起臨床重視，其中C 反應蛋白（C-Reactive Protein，CRP）是典型臨床標志物，其異常升高與骨科創傷、感染密切相關［4］；白蛋白（Albumin，Alb）可反映營養狀況，其血清含量與術后病情發展密切相關，而CRP/Alb 可將炎癥與營養狀態結合起來，提高評估全面性［5］。本研究創新性初次嘗試分析不同時間點的NT-proBNP、CRP/Alb 兩者聯合預測預后價值，為臨床及早預測預后提供優選方案。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經本院醫學倫理委員會批準，選取黃山首康醫院2016年1月至2020年12月收治的高齡髖部骨折患者106 例作為研究對象，均符合《老年髖部骨折診療專家共識（2017）》中相關診斷標準［6］；多伴有髖關節疼痛，且經正側位X 線片檢查確診為髖部骨折；均為單側新鮮髖部骨折；年齡≥65 歲；臨床資料完整。排除嚴重肝腎功能障礙；合并急性腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴重精神類疾病、甲狀腺功能減退癥；陳舊性髖部骨折或髖部手術史。所有患者均行手術治療，并根據術后6 個月生存狀況分為生存組（n=90）與死亡組（n=16），其中死亡原因包括心功能衰竭4 例，急性心肌梗死7 例，肺栓塞2 例，肺部感染1 例，呼吸功能衰竭2 例。兩組性別、體質量指數、骨折至手術時間、骨折部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡、美國麻醉醫師協會（AmericanSociety of Anesthesiologists，ASA）分級［7］、急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ評 分）比較［8］，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information of the two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組一般資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general information of the two groups［（±s），n（%）］

資料年齡（歲）性別生存組（n=90）75.98±4.28死亡組（n=16）83.54±5.14 t/χ2值6.312 P 值＜0.001男女0.294 0.587體質量指數（kg/m2）骨折至手術時間（d）骨折部位股骨頸骨折轉子間骨折ASA 分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級APACHEⅡ評分（分）入院時出院時44（48.89）46（51.11）23.57±2.02 3.56±0.75 9（56.25）7（43.75）23.44±1.97 3.62±0.72 41（45.56）49（54.44）6（37.50）10（62.50）0.357 0.550 15（16.67）33（36.67）39（43.33）3（3.33）1（6.25）3（18.75）5（31.25）7（43.75）3.006 0.003 15.79±2.15 7.59±1.12 23.48±2.56 19.52±1.57 12.803 36.784＜0.001＜0.001

1.2 方法

①NT-proBNP、CRP/Alb 水平測定，均于入院時、出院時采集空腹肘靜脈血5 mL，靜置30 min，血液凝固后，采用高速離心機以3 500 r/min 的速度離心10 min，離心半徑為10 cm，分離得到血清，置于2～8℃下保存待測，采用化學發光法測定NTproBNP、CRP 水平，試劑盒購自博奧賽斯（天津）生物科技有限公司；采用免疫比濁法測定Alb 水平，試劑盒購自深圳市生科源技術有限公司，并計算CRP/Alb 比值。②ASA 分級評估［7］，器官無重要器質性病變為Ⅰ級；輕度系統性疾病，屬于功能代償階段為Ⅱ級；系統性疾病顯著，屬于功能早期失代償階段為Ⅲ級；嚴重系統性疾病、屬于功能失代償階段為Ⅳ級。③APACHEⅡ評分評估［8］，包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分評估，總分71 分，分數越高病情越嚴重，死亡率越高。④手術方法：股骨頸骨折采用人工全髖/股骨頭置換或閉合復位空心釘內固定；轉子間骨折采用骨折閉合復位股骨近端防旋髓內釘或動力髖螺釘固定；并同時術后6 個月內的生存狀況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 對數據進行分析，計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗對比，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用LSD-t 檢驗；相關性分析采用Spearman/Pearson 相關系數模型；采用Logistic 進行多因素回歸分析；影響因素采用COX 回歸分析；預測效能分析采用ROC 曲線，獲取曲線下面積（AUC）、聯合預測實施Logistic 二元回歸擬合，返回預測概率logit（p），將其作為獨立檢驗變量，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NT-proBNP、CRP/Alb 水平比較

死亡組入院時、出院時NT-proBNP、CRP/Alb 水平高于生存組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NT-proBNP、CRP/Alb 水平比較（±s）Table 2 Comparison of NT-proBNP and CRP/Alb levels between 2 groups（±s）

組別死亡組生存組t 值P 值n 16 90 NT-proBNP（pg/mL）入院時928.45±354.16 461.37±181.79 7.995＜0.001出院時392.20±128.44 235.28±78.35 6.620＜0.001 CRP/Alb入院時3.26±0.73 2.18±0.55 6.870＜0.001出院時1.72±0.46 1.04±0.28 8.022＜0.001

2.2 不同ASA 分級患者NT-proBNP、CRP/Alb 水平、APACHEⅡ評分

不同ASA 分級、APACHEⅡ評分患者入院時、出院時NT-proBNP、CRP/Alb 水平比較，差異有統計學意義（P＞0.05）；入院時、出院時NT-proBNP、CRP/Alb 水平、APACHEⅡ評分：ASA Ⅳ級＞Ⅲ級＞Ⅱ級＞Ⅰ級，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同ASA 分級患者NT-proBNP、CRP/Alb 水平、APACHEⅡ評分比較（±s）Table 3 Comparison of NT-proBNP，CRP/Alb levels and APACHEⅡscores in patients with different ASA grades（±s）

表3 不同ASA 分級患者NT-proBNP、CRP/Alb 水平、APACHEⅡ評分比較（±s）Table 3 Comparison of NT-proBNP，CRP/Alb levels and APACHEⅡscores in patients with different ASA grades（±s）

注：與Ⅰ級患者比較，aP＜0.05；與Ⅱ級患者比較，bP＜0.05；與Ⅲ級患者比較，cP＜0.05。

ASA 分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級F 值P 值例數16 36 44 10 NT-proBNP（pg/mL）入院時262.78±85.41bc 438.97±105.09ac 606.51±201.27ab 968.19±320.36abc 38.910＜0.001出院時202.31±25.16bc 238.40±36.29ac 272.51±40.08ab 364.10±63.35abc 39.161＜0.001 CRP/Alb入院時1.81±0.20bc 2.09±0.24ac 2.47±0.35a 3.52±0.68abc 64.440＜0.001出院時0.83±0.12bc 1.02±0.14ac 1.21±0.22ab 1.76±0.34abc 51.678＜0.001 APACHEⅡ評分（分）入院時13.10±2.03bc 15.86±2.17ac 18.14±2.49ab 21.79±3.15abc 33.512＜0.001出院時7.42±1.02bc 8.77±1.10ac 10.06±1.31ab 11.80±1.46abc 34.638＜0.001

2.3 NT-proBNP、CRP/Alb 與ASA 分級、APACHEⅡ評分相關性

入院時、出院時NT-proBNP、CRP/Alb 與ASA分級、入院時、出院時APACHEⅡ評分呈正相關（P＜0.05）。見表4。

表4 NT-proBNP、CRP/Alb 與ASA 分級、APACHEⅡ評分相關性Table 4 Correlation between NT-proBNP，CRP/Alb and ASA classification，APACHEⅡscore

2.4 NT-proBNP、CRP/Alb 對預后的影響

COX 回歸分析，將年齡、ASA 分級、APACHEⅡ評分等其他因素調整后，入院時、出院時NT-proBNP、CRP/Alb 仍是預后的重要影響因素（P＜0.05）。見表5。

表5 NT-proBNP、CRP/Alb 對預后的影響Table 5 The influence of NT-proBNP and CRP/Alb on prognosis

2.5 NT-proBNP、CRP/Alb 對預后的預測價值

ROC 曲線結果顯示：兩者聯合預測預后值明顯優于兩者單獨預測（P＜0.05）；Logistic 二元回歸擬合后，獲取兩者聯合預測預后值明顯優于兩者單獨預測（P＜0.05）。見表6、圖1。

圖1 NT-proBNP、CRP/Alb 對預后的預測價值Figure 1 The predictive value of NT-proBNP and CRP/Alb on prognosis

表6 NT-proBNP、CRP/Alb 對預后的預測價值Table 6 The prognostic value of NT-proBNP and CRP/Alb

3 討論

高齡人群由于身體機能衰退，鈣吸收受阻、骨質變脆，極易發生髖部骨折，且對手術耐受性差，臨床應準確評估手術風險及預后效果，從而提前規避術后死亡相關的風險因素［9］。

既往學者多采用APACHEⅡ評分系統對高齡髖部骨折進行評估，但具有參考指標多、操作復雜等缺點，會限制其在臨床的普及［10］；而ASA 分級是麻醉師對手術進行風險預測的準確依據，二者在本研究中均承擔病情嚴重程度的評估標準，臨床應尋找簡單有效的實驗室指標。高齡患者發生髖部骨折后，常表現為多系統功能異常，且王金強等［11］學者研究表明，心功能不全是老年髖部骨折患者術后30d 發生心臟不良事件的獨立危險因素，術后病死率遠高于心功能健全者。而NT-proBNP 是臨床評估心功能的重要指標，與心力衰竭具有明確相關性。本研究結果表明其與ASA 分級、APACHEⅡ評分均呈正相關。分析其原因為，高齡患者各項身體機能降低，組織功能異常，發生骨折后會進一步發生障礙，導致心功能損傷引發NT-proBNP 表達水平升高［12］；且隨著ASA 分級的提高，其水平呈逐漸升高趨勢，與吳剛等［13］學者研究結果具有一致性。同時，本研究結果還顯示，死亡組NT-proBNP 水平較生存組高。NT-proBNP 能評估心力衰竭與心血管死亡發生的關系，是心血管事件的獨立影響因素，髖部骨折患者術后6 個月內死亡患者心功能極可能發生進一步退化，發展為心力衰竭，其NT-proBNP 水平較高，是預后的重要影響因素。因此NT-proBNP 能反映髖部骨折的病情程度，評估手術風險，對預后具有重要預測意義。

國內外多個研究表明，炎癥反應、營養狀態對多種疾病治療效果、病情恢復均具有明顯關聯性［14］。隨著臨床對骨折生理病理的深入認知，炎性因子在骨折發生及圍術期的重要作用逐漸受到重視，CRP 是機體創傷的敏感性標志物，是骨科用于評估術后感染的常用指標；而高齡患者由于代謝功能降低、營養攝入不足等多種因素常合并營養狀態不良，Alb 是蛋白質-能力消耗的評估指標，常被骨科醫師用于評價圍術期營養狀態［15］。但單一評估時臨床價值較為局限，CRP/Alb 可將二者結合起來，更加全面的評估髖部骨折病情與預后。CRP/Alb 比值較高反映機體炎癥反應較重，但全身營養狀況較差，間接表明CRP/Alb 可作為判斷病情程度、手術風險的指標之一。本研究為進一步探討NT-proBNP、CRP/Alb 的檢測價值，初次嘗試分析不同時間點的NT-proBNP、CRP/Alb 兩者聯合預測預后價值，通過繪制ROC 曲線結果顯示兩者聯合預測價值明顯優于單獨預測，表明聯合檢測能提高對預后的預測價值。

綜上所述，高齡髖部骨折患者NT-proBNP、CRP/Alb 水平與病情程度密切相關，有助于評估術前風險、預測預后，臨床應重視二者的臨床意義并做出相應預防。