氨甲蝶呤聯合米非司酮對輸卵管妊娠術后持續性異位妊娠的預防作用

涂美玲 孫 琴

（荊州市公安縣二人民醫院婦產科，湖北 荊州 434318）

輸卵管妊娠是婦產科常見的異位妊娠病癥，持續性異位妊娠是輸卵管妊娠保守治療后的并發癥，會破壞周圍組織導致腹腔內出血，嚴重影響患者的身心健康與生活質量。氨甲蝶呤與米非司酮是腹腔鏡手術后預防持續性異位妊娠的常用治療藥物。2種藥物聯合應用效果更加佳，在降低持續性異位妊娠發生率的同時，對卵巢功能無影響，甚至能夠改善輸卵管通暢情況，確保患者日后宮內妊娠率，具有較高的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院婦產科收治的82例擇期行腹腔鏡保守性手術治療的輸卵管妊娠患者當作觀察對象，患者及家屬均同意參與研究，簽署書面知情書；排除精神意識障礙、臨床資料不全、臟器功能障礙、合并慢性疾病者。隨機分為兩組，各59例；對照組平均年齡（27.30±4.20）歲，研究組平均年齡（26.50±4.60）歲。兩組基線資料比對，差異無統計學意義，P＞0.05，可比較。

1.2 方法 兩組均行氣管插管全身麻醉下的腹腔鏡手術，在臍下1 cm處作一切口并置入內鏡，建立二氧化碳人工氣腹，壓力維持在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。在恥骨聯合上方、右下腹處分別穿刺作操作孔，輸卵管開窗取胚術適應證為輸卵管壺腹部與峽部妊娠，顯露術野后向兩側壓切口，取出凝血塊與絨毛組織。輸卵管內妊娠物擠出術適應證為輸卵管傘部妊娠，從鉗夾壺腹部向傘部擠壓出凝血塊與絨毛組織，生理鹽水反復沖洗避免絨毛組織殘留，從操作孔取出凝血塊與絨毛組織。盆腹腔用生理鹽水反復沖洗，止血后排出腹內氣體，傷口縫合消毒。對照組術中在手術部位局部噴灑3 mL 0.9%氯化鈉+20 mg氨甲蝶呤。研究組在其基礎上術后口服50 mg米非司酮，2次/d，連續口服3 d。

1.3 觀察指標 在手術前后采集靜脈血，采用化學發光免疫法測定血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）水平。術后2個月通過X線造影檢查了解輸卵管通暢情況。記錄兩組術后1年的宮內妊娠率與持續性異位妊娠率。觀察手術相關指征，包括住院時間、術中出血量、手術時間等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清β-HCG改善情況比較 術前、術后第1日、術后第4日兩組血清β-HCG比較，差異無統計學意義，P＞0.05。術后第12日，研究組血清β-HCG水 平低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組血清β-HCG改善情況比較（IU/L，±s）

表1 兩組血清β-HCG改善情況比較（IU/L，±s）

2.2 兩組手術相關指征比較 研究組住院時間、術中出血量、手術時間優于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術相關指征比較（±s）

表2 兩組手術相關指征比較（±s）

2.3 兩組治療效果比較 研究組持續性異位妊娠率低于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。研究組輸卵管通暢率與1年內宮內妊娠率高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組治療效果比較[n（%）]

3 討論

隨著性觀念的開放以及人工流產的增多，異位妊娠發生率逐年增多，且逐漸向年輕化趨勢發展，若診療不及時極易引起大出血，從而威脅患者的生命安全。在診斷為異位妊娠后，應早期接受手術治療，積極控制病情。傳統手術方法以切除部分輸卵管與妊娠胚胎為主，對有生育要求的女性來說無疑是一種打擊[1]。保守治療對保存女性生殖能力意義重大，降低再次異位妊娠率的同時，能夠提高宮內妊娠概率，且術后并發癥率低、費用少、患者接受程度更高。因此，尋求安全、有效、快速抑胚與殺胚的藥物，促使胚胎組織壞死、溶解、吸收，成為了提高保守治療成功率的關鍵[2-4]。腹腔鏡技術的廣泛應用進一步優化了輸卵管妊娠手術治療的效果，結合藥物合理運用，能夠在不影響輸卵管功能的情況下，有效切除妊娠胚胎，確保輸卵管暢通性。但對術后殘留絨毛組織生長繁殖引起的持續性異位妊娠問題不能忽視，還需進一步加強研究，以推動腹腔鏡技術水平優化完善，實現醫療技術現代化發展[5]。

持續性異位妊娠是輸卵管妊娠保守手術后常見的并發癥，腹腔鏡術后發生持續性異位妊娠的概率在5.1%～29.0%之間。在出現輸卵管妊娠后，大部分的滋養葉細胞會滲透到輸卵管內壁，即使接受腹腔鏡手術治療，浸潤到漿肌層與壁肌層的殘留滋養細胞還是會生長繁殖，分泌HCG促進包塊形成，最終引發腹腔內出血[6]。因此，在手術治療后血清β-HCG水平會明顯下降，隨著殘留滋養細胞的生長繁殖，血清β-HCG水平會隨之提高，尤其是在術后1周左右血清β-HCG水平會成倍增長，說明已有血清β-HCG持續性異位妊娠發生的趨勢。血清β-HCG成為觀察術后持續性異位妊娠發生的重要評估指標[7-9]。此外，殘留的絨毛組織繼續生長引發的持續性異位妊娠，也會導致血清β-HCG水平提高。

本研究在腹腔內注入生理鹽水稀釋甲氨蝶呤，聯合術后5 h口服米非司酮療，可有效降低術后持續性異位妊娠發生率。除此之外，手術時間等指征明顯改善，患者受手術應激影響較少，術后并發癥與不良反應發生率較低，以此加速了康復進程。甲氨碟呤屬于抗葉酸類抗腫瘤藥，通過抑制二氫葉酸還原酶，達到干擾輸卵管滋養葉細胞生長繁殖的治療目的；與此同時，在異位妊娠局部胎囊注射后，可起到緩解出血的作用[10]。滋養細胞對甲氨碟呤的敏感度高，通過干擾蛋白質與嘌呤等合成的作用，進一步破壞絨毛，并控制增生繁殖，促使胚胎組織壞死，最后脫落、機化、吸收，從而預防持續性異位妊娠發生。在應用甲氨碟呤的過程中，藥物毒性反應大，可抑制骨髓誘發消化道反應與口腔炎等并發癥，故尋求安全高效的治療異位妊娠的藥物尤為關鍵[11]。

米非司酮能夠通過蛻膜靶器官取代孕酮與其受體的結合，從而降低孕酮活性，促使絨毛失血壞死。同時，釋放內源性前列腺素，促使胎膜剝離。米非司酮不僅能促使滋養細胞固縮、胞質出現空泡變化，從而阻礙胚胎發育。米非司酮的不良反應少，臨床應用效果顯著，對生育功能影響較小，是最有應用前景的治療異位妊娠的藥物?？诜追撬就獎┝吭酱螅q毛蛻膜組織病理變化越明顯，但不會影響輸卵管組織，確保其通暢性，同時能夠加速胚胎死亡吸收，提高治愈率，但還需在嚴格監測下用藥[12-14]。聯合用藥能夠發揮藥效優勢，同時降低不良反應發生率，更利于手術整體療效的提升。但在用藥后易出現腹痛等癥狀，應加強術后觀察與異常情況處理，并根據恢復情況合理調整用藥劑量與服用時間，確保藥物療效得到最大程度的發揮[15]。

綜上所述，腹腔鏡保守性手術后應用氨甲蝶呤與米非司酮聯合療法，治療異位妊娠與預防持續性異位妊娠的效果顯著，對卵巢功能無影響，確保了輸卵管通暢性與宮內妊娠率。