不同濃度羅哌卡因聯(lián)合曲安奈德腹橫肌平面阻滯用于肝癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)

吳冰冰

（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建 福州 3 500025）

開(kāi)腹肝癌手術(shù)切口大，術(shù)后切口疼痛劇烈。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）已被應(yīng)用于各種腹部手術(shù)，包括結(jié)直腸癌根治術(shù)、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)等[1-2]。然而，TAPB的給藥種類及用藥濃度未形成統(tǒng)一的方案。Jackson等[3]研究證實(shí)利多卡因、羅哌卡因等局部麻醉藥在物理和化學(xué)上與曲安奈德相容，二者聯(lián)合用藥不會(huì)產(chǎn)生不良影響，羅哌卡因因其感覺(jué)－運(yùn)動(dòng)分離的特性和較低的心臟毒性而廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯[4]。徐建達(dá)等[5]研究表明羅哌卡因聯(lián)合曲安奈德治療關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后疼痛較單用羅哌卡因具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以更有效地降低疼痛的峰值。故本研究以肝癌切除手術(shù)為例，旨在探討羅哌卡因總劑量相同的前提下，對(duì)比不同濃度羅哌卡因聯(lián)合曲安奈德腹橫肌平面阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月在福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院行肝癌切除手術(shù)患者100例，男性64例，女性36例，年齡27～75歲，平均年齡（52.82±4.24）歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為5組，包括羅哌卡因0.25%組、0.30%組、0.35%組、0.40%組（羅哌卡因劑量2.5 mg/kg）、C組（生理鹽水60 mL）每組各20例，5組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌診斷擬行開(kāi)腹肝癌切除術(shù)。②Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí)，腫瘤最大直徑（或直徑總和）＜10 cm。③ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。④BMI 18～30 kg/m2。⑤無(wú)阿片類藥物濫用史。⑥腹壁穿刺部位皮膚無(wú)破損及感染。⑦患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部麻醉藥或阿片類藥物過(guò)敏者。②腫瘤侵犯血管或肝外轉(zhuǎn)移、原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)者、既往做過(guò)其他開(kāi)腹手術(shù)者。③不能理解視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)。④重要臟器嚴(yán)重病變、合并精神系統(tǒng)疾病者。⑤3個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他臨床研究者。

1.3 方法 患者在麻醉準(zhǔn)備室開(kāi)放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（NIBP、ECG、SpO2），予右美托咪定0.5～1.0 μg/kg靜脈泵注。取仰臥位，雙手適度外展。常規(guī)消毒腹部，使用SonoSite M-Turbo便攜式彩色超聲診斷儀的高頻線陣探頭（6～13 MHz）掃描穿刺點(diǎn)(右側(cè)胸骨旁線、右側(cè)腋前線、左側(cè)肋緣下鎖骨中線）依次辨認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，采用神經(jīng)穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針，逐層進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽無(wú)血后注入配好的試驗(yàn)藥物，可見(jiàn)腹橫肌平面被撐開(kāi)，呈梭形低回聲影，3點(diǎn)藥物均分。C組注入曲安奈德（0.6 mg/mL）每個(gè)點(diǎn)20 mL，完成TAPB后將患者轉(zhuǎn)入手術(shù)間行全身麻醉。5組術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2.5 μg/kg+生理鹽水稀釋至100 mL，2 mL/h持續(xù)給藥，單次按壓劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。入麻醉復(fù)蘇室（postanesthesia care unit，PACU）后VAS≥4分時(shí)，靜脈注射舒芬太尼10 μg，直至評(píng)分＜3分后送回病房。術(shù)后出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛（≥5分）時(shí)給予鹽酸布桂嗪50～100 mg肌內(nèi)注射進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛，所有TAPB均由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行操作且不參與數(shù)據(jù)收集。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后靜態(tài)和動(dòng)態(tài)（咳嗽）疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分（1～3分輕度疼痛，還能入睡；4～7分中度疼痛，睡不好，痛醒；8～10分重度疼痛，根本無(wú)法入睡），當(dāng)自覺(jué)VAS評(píng)分≥4分時(shí)按壓鎮(zhèn)痛裝置，進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后0 h、2 h、6 h、12 h、24 h及48 h進(jìn)行隨訪并記錄靜息和動(dòng)態(tài)（咳嗽）VAS評(píng)分及患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。②術(shù)后舒芬太尼和布桂嗪消耗量。③術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥指標(biāo)：包括局部麻醉藥中毒、腹腔內(nèi)臟器損傷等。④術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度：術(shù)后48 h隨訪時(shí)，術(shù)后隨訪者對(duì)該試驗(yàn)分組并不知情，記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度（以0～100分為滿意度區(qū)間）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料（舒芬太尼用量、布桂嗪用量、靜態(tài)VAS評(píng)分、的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛滿意度及48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)）以（±s）表示，組間行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組患者的一般情況的比較 5組患者的一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 5組患者一般的比較（±s）

表1 5組患者一般的比較（±s）

2.2 5組患者術(shù)后舒芬太尼和布桂嗪用藥量比較 與C組比較，試驗(yàn)組的舒芬太尼和布桂嗪的消耗量均減少（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 5組患者術(shù)后舒芬太尼和布桂嗪用量的比較（±s）

表2 5組患者術(shù)后舒芬太尼和布桂嗪用量的比較（±s）

注：與C組比較，aP＜0.05。

2.3 5組患者術(shù)后0 h、2 h、6 h、12 h、24 h和48 h的靜態(tài)VAS評(píng)分的比較 與C組比較，試驗(yàn)組的靜態(tài)VAS評(píng)分在0 h、2 h、6 h、12 h、24 h明顯降低（P＜0.05），在48 h時(shí)靜態(tài)VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。0.25%組與0.4%組比較，在24 h時(shí)靜態(tài)VAS評(píng)分較低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 5組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 5組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與C組比較，aP＜0.05；0.25%組與0.4%組比較，bP＜0.05。

2.4 5組患者0 h、2 h、6 h、12 h、24 h和48 h的動(dòng)態(tài)（咳嗽）VAS評(píng)分的比較 與C組比較，試驗(yàn)組的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分在0 h、2 h、6 h、24 h、48 h時(shí)明顯降低（P＜0.05），0.35%組與0.4%組在12 h時(shí)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 5組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較（分，±s）

表4 5組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與C組比較，aP＜0.05。

2.5 5組患者鎮(zhèn)痛滿意度及48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較 與C組比較，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)減少（P＜0.05），滿意度較高（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 5組患者鎮(zhèn)痛滿意度及48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較（±s）

表5 5組患者鎮(zhèn)痛滿意度及48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較（±s）

注：與C組比較，aP＜0.05。

2.6 5組患者腹橫肌平面阻滯并發(fā)癥的發(fā)生率比較 5組患者均未發(fā)生局部麻醉藥中毒、腹腔內(nèi)臟器損傷。

3 討論

本研究選用羅哌卡因單次注射劑量2.5 mg/kg（為避免發(fā)生局部麻醉藥毒性反應(yīng)，超過(guò)80 kg的按極量200 mg給藥），選取0.25%、0.30%、0.35%、0.40% 4種常用濃度作為濃度梯度。根據(jù)結(jié)果顯示，4組之間相比較，術(shù)后0 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后0 h、2 h、6 h、12 h、48 h靜態(tài)VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，0.25%組與0.40%組比較在24 h時(shí)靜態(tài)VAS評(píng)分降低（P＜0.05）。根據(jù)總體評(píng)分顯示，術(shù)后12～24 h的評(píng)分較高，可見(jiàn)此時(shí)疼痛發(fā)生率較高，而0.25%組在此時(shí)評(píng)分低于0.40%組表明0.25%組術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)于0.40%組。與C組比較，0.25%組和0.30%組在12 h時(shí)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05），而0.35%組與0.40%組在此時(shí)的評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此時(shí)的試驗(yàn)組之間相比動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是由于四組試驗(yàn)組VAS評(píng)分主要落在1～3分，評(píng)分梯度較小。由此可以看出在術(shù)后12 h時(shí)0.25%組和0.30%組優(yōu)于0.35%組與0.40%組，由此推斷在相同藥物劑量的前提下，0.25%羅哌卡因用于腹橫肌平面阻滯效果更好。其原因可能是由于相同藥物劑量下低濃度藥物容量較大，更有利于局部麻醉藥的擴(kuò)散。

曲安奈德為人工合成的含氟的長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素，可以較好地穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少組織液外滲帶來(lái)的廣泛軟組織水腫及對(duì)神經(jīng)末梢的壓迫，其聯(lián)合局部麻醉藥物用于神經(jīng)阻滯也被用于多種慢性疼痛的治療[6-7]。在本試驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者的術(shù)后48 h內(nèi)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分基本在3分以下，而C組的動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分在術(shù)后2 h開(kāi)始、靜態(tài)VAS評(píng)分在術(shù)后6 h開(kāi)始3分以上，這也一定程度地證明了本研究采用羅哌卡因聯(lián)合曲安奈德腹橫肌平面阻滯在術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果確切，因此二者聯(lián)合能使術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)效延長(zhǎng)。

綜上所述，0.25%羅哌卡因聯(lián)合曲安奈德腹橫平面阻滯的效果佳，值得臨床推廣。