醫學生死亡態度的調查及影響因素分析

周雅璇，陳葉麗，楊奕婷，朱雪嬌

死亡是所有人要面對的一個必然過程。死亡態度是人們在面對自身或他人瀕死與死亡刺激時所做出的情緒反應，是一種較穩定、評價性的心理傾向[1]。死亡是中國傳統文化中一個忌諱的話題[2]。醫學生在未來的職業中是與死亡距離最近的，不可避免地要接觸或面對死亡，尤其是在重大公共衛生事件如“非典”以及肆虐全球的新冠肺炎疫情中，更是不斷地面臨死亡事件的沖擊。醫學生對死亡的態度直接影響對自身生命價值的認知，也影響病人對死亡的認知，從而影響醫療的服務質量[3]。醫學生不良的死亡態度會給病人及其家人帶來強烈的角色沖突和負性情緒[4]，但相關研究較少[5-6]。本項目以浙江省杭州市醫學生為例，調查醫學生的死亡態度，并分析影響因素，旨在為醫學生實行生命教育、樹立正確死亡態度提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2019年10月—2019年11月選取浙江省杭州市的3所醫學高等院校(杭州師范大學、浙江中醫藥大學、杭州醫學院)就讀的全日制醫學生(包括護理、臨床醫學、預防醫學等專業學生)作為調查對象。納入標準：①身心狀態良好；③愿意參與調查。排除標準：因實習、出國研讀等原因非在校的學生。本次共調查了230人。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料 基于文獻回顧形成，包括基本資料和社會環境兩部分。①基本資料：年級、專業、地區、性別、是否為獨生子女、個人宗教信仰等；②社會環境：父母婚姻狀況、家庭經濟狀況、家庭曾經或者現在有無重病成員、有無接觸過死亡事件、有無接受過死亡教育課程等。

1.2.2 中文版死亡態度描繪量表(修訂版)(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)[7]該量表含5個維度32個條目。①死亡恐懼(7個條目)：指人們面對死亡時所引起的害怕、恐懼等負性心理情緒；②死亡逃避(5個條目)：指人們對死亡有忌諱回避的心理，盡可能逃避思考死亡及討論與死亡相關的事物；③自然接受(5個條目)：指視死亡為生命中自然的一部分，既不恐懼也不歡迎；④趨近接受(10個條目)：指將死亡視為通往快樂來生的通道，相信有幸福的死后生命存在；⑤逃離接受(5個條目)：指將死亡視為今后痛苦的解脫，對死亡的接受是為了逃離生活的痛苦。量表的每個條目采用Likert 5點計分法，按非常同意=5分、同意=4分、中立=3分、不同意=2分、非常不同意=1分計分，得分越高說明更趨向于該維度的態度。量表的Cronbach′s α系數除自然接受維度為0.61外，其余均大于0.8[7]。

1.3 調查方法 調查前從量表作者處獲取使用授權。通過聯系各個院校的團委或者學生組織，接觸調查對象。調查時向調查對象詳細說明調查目的、方式、填寫規則等。調查問卷統一發放，當場填寫后收回。共發放調查問卷290份，回收有效問卷230份，回收率79.31%，均為有效問卷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行分析，定性資料采用頻數、百分比描述；定量資料采用均數、標準差描述，不同特征醫學生死亡態度的比較采用t檢驗或方差分析；醫學生死亡態度的影響因素采用逐步回歸分析。

2 結果

2.1 醫學生死亡態度現狀 本次調查的230名醫學生的死亡態度總分為(2.95±0.58)分。4個維度中自然接受維度得分最高，為(3.97±0.58)分，其中條目“死亡是自然的、不可否認且不可避免”在量表所有條目中的得分最高，為(4.34±0.79)分；死亡逃避維度得分為(2.85±0.75)分；死亡恐懼維度得分為(2.77±0.70)分；趨近接受維度得分為(2.63±0.68)分；得分最低是逃離接受維度，為(2.54±0.85)分。

2.2 醫學生死亡態度的影響因素分析 對不同特征的醫學生在死亡態度的各維度得分進行單因素分析，結果發現：不同專業、年級、有無思考自己臨終問題、有無接觸死亡經歷、有無接觸自殺者經歷、有無在學校或醫院接觸臨終病人的經歷、有無接受死亡教育或相關培訓、有無在家中討論死亡情形經歷的醫學生死亡逃避維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，有無在家中討論死亡情形經歷的醫學生自然接受維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，有無閱讀死亡教育的相關資料的醫學生趨近接受維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，不同年級、有無自殺意念的醫學生逃離接受維度得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。將這些因素作為自變量，并進行賦值(見表2)，將死亡態度的5個維度作為因變量，進行逐步回歸分析。結果顯示：專業、年級、自殺意念、思考臨終問題、閱讀死亡教育相關資料等是影響醫學生死亡態度的主要因素(P<0.05)。詳見表3。

表1 醫學生死亡態度影響因素的單因素分析 單位：分

表2 醫學生死亡態度的自變量賦值

表3 醫學生死亡態度影響因素的逐步回歸分析

3 討論

醫學生對死亡所持的態度對其自身和病人健康以及醫療服務質量都有著重要的影響[3]。本次調查結果顯示醫學生對待死亡更趨向于自然接受態度，但也存在死亡恐懼和死亡逃避的態度，調查結果和綜合性院校的大學生死亡態度的調查結果趨于一致，但影響死亡負性態度和接受態度的因素卻存在較大差異[8]，針對這些影響因素進行分析，可為今后有針對性開展醫學生生命教育提供借鑒和思考。

3.1 醫學生死亡負向態度的現狀及影響因素 死亡負向態度包括死亡恐懼和死亡逃避。本次調查顯示醫學生死亡恐懼得分為(2.77±0.70)分，處中等偏上水平，略高于綜合性大學學生的得分[8]。提示教育者要加強大學生的正向死亡態度的培養[9]。本研究結果顯示：不同特征的醫學生對死亡的恐懼未見明顯差異，分析原因可能與在中華傳統文化中死亡一直是比較忌諱的話題[2]，而死亡恐懼是人面對死亡的根本性恐懼有關。

死亡逃避方面，醫學生得分為(2.85±0.75)分，處于中等偏上的水平。本研究回歸分析顯示：專業、思考臨終問題、年級為該維度的影響因素。不同專業間的比較可以發現，較其他醫學專業的學生而言，護理專業學生死亡逃避得分更低[(2.92±0.74)分 vs (2.55±0.71)分]，和農炳金等[5]的研究結果類似。結果可能與護理專業課程臨終關懷、人文修養、心理護理、護理學基礎涉及死亡教育和心理關懷等知識，有助于護理學生對生命的感悟和提高心理應對能力有關[10]。本研究結果顯示低年級的學生比高年級的學生更傾向于死亡逃避，大學四年級醫學生死亡逃避得分最低，說明隨著學習的深入，醫學生有更多機會接觸臨終及死亡，觸動對臨終問題的思考，坦然地表達對死亡的感受，包括內隱的死亡焦慮[11]，從而更理性地對待死亡。但也有研究顯示：高年級的醫學生接觸死亡的經歷逐漸增多，如果缺乏對其死亡態度的正向引導和抒發內心感受的場所時，醫學生會出現不安、悲傷情緒，更容易引發負向的死亡態度[12]。對這些不一致的結果進行進一步的分析可以發現，當醫學生在臨床經歷臨終或死亡病人時，臨床帶教老師對其的心理支持與正確引導很可能影響醫學生的死亡態度[9]。在見習、實習期間，帶教老師如果忽視學生遇到突發事件尤其是接觸臨終病人及突發死亡情形時心理疏導的重要性，可能會使醫學生失去正確認識、思考生命意義的機會[13]，從而對自身甚至是病人造成消極影響。這也提示臨床帶教老師應把握時機強化生命教育，培養學生積極應對死亡的技巧，疏導醫學生心理，引導其形成正向的死亡態度。需要注意的是，本研究單因素分析的結果顯示接受生命教育或相關培訓的醫學生不容易出現死亡逃避的態度，但該因素并未進入影響因素的回歸方程，同時也未在其他死亡態度的維度顯示出差異。分析原因：可能和現在國內醫學生生命教育剛起步，大多局限在臨終關懷教育內容的課程，尚未能有效改善醫學生的負向和消極的死亡態度有關[14]。這提醒在今后的醫學生教育中要重視生命教育和培訓的有效性[2,15-16]。可以借鑒國外的研究結果，如“四階梯”生命教育的新模式[10]課程設計，啟發醫學生思考，循序漸進地改變醫學生的死亡態度。

3.2 醫學生死亡接受態度的現狀及影響因素 在死亡接受方面，醫學生因具備一定的醫學素養，更趨近于自然接受死亡[17]，因此本研究中顯示醫學生的自然接受傾向性最高，為(3.97±0.58)分，但同時存在趨近接受和逃離接受的傾向，這與其他研究的結論一致[18-19]。閱讀死亡教育相關材料對趨近接受和逃離接受維度得分均有影響，這提醒教育者要協助醫學生選擇合適的生命教育相關材料，正確地引導學生樹立理性的死亡態度。本研究和以往研究結果[10]均證實有自殺意念的醫學生趨向于逃離接受死亡態度，因為有自殺意念的醫學生可能把死亡視為解脫痛苦的途徑。醫學生課業壓力較大，在實習、見習過程中有多次機會接觸臨終和死亡，在面對病人死亡的時候可能會產生自我應對能力的質疑[20]，容易出現自殺意念甚至是自殺行為。建議通過有效的生命教育干預和支持，對醫學生進行正向引導，幫助醫學生樹立正確生死觀[21-22]。

4 小結

醫學生趨向自然接受死亡的態度，也存在恐懼、逃避、趨向接受和逃避接受的態度。醫學生對待死亡的負向態度如死亡逃避，主要與醫學生的專業、思考自身臨終問題和年級等有關，而醫學生對待死亡的趨近接受態度和閱讀死亡教育相關資料有關，研究結果提示醫學生在校和臨床期間的生命教育都有待加強。本研究由于存在樣本抽取范圍和數量的局限性，結果有待多區域、大樣本調查結果的進一步驗證。