基于代謝當(dāng)量的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)對維持性血液透析病人睡眠質(zhì)量及疲乏感的影響

晏 星，黃雪芳，何敏靜，陳愛桃，肖觀清，孔耀中

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人病情重、身體差，且多伴有營養(yǎng)不良、肌力下降。病人透析后可導(dǎo)致明顯的代謝性變化，如血容量不足、電解質(zhì)失衡、炎癥反應(yīng)等[1-2]，影響睡眠質(zhì)量，增加疲乏感。有氧運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)肌力，緩解心肺功能的持續(xù)下降，改善心血管功能，提升有氧運(yùn)動(dòng)能力。有研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人的運(yùn)動(dòng)狀況與透析后C反應(yīng)蛋白、血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、生活質(zhì)量、抑郁癥等密切相關(guān)[3]。美國國家腎臟基金會發(fā)布的《腎臟疾病成果質(zhì)量倡議》中建議腎臟病醫(yī)生提供運(yùn)動(dòng)咨詢意見并定期鼓勵(lì)MHD病人增加身體活動(dòng)水平[4]。歐洲腎臟營養(yǎng)工作組也建議MHD病人定期進(jìn)行體育鍛煉[5]。

運(yùn)動(dòng)可分為有氧運(yùn)動(dòng)和無氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)是指人體在氧氣充分供應(yīng)的情況下進(jìn)行的體育鍛煉，無氧運(yùn)動(dòng)是指肌肉在“缺氧”狀態(tài)下實(shí)施的體育鍛煉。無氧運(yùn)動(dòng)更激烈，運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)疲勞、低血壓、肌肉骨骼肌并發(fā)癥及少見的心血管并發(fā)癥(如缺血性心肌病、心律不齊等)[6]，且無氧運(yùn)動(dòng)對MHD病人基礎(chǔ)心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐受性要求更高，因此從運(yùn)動(dòng)安全性及病人耐受性角度出發(fā)，有氧運(yùn)動(dòng)是MHD病人的重要選擇。美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部[7]定義中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)是指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為3～6個(gè)代謝當(dāng)量(metabolic equivalent,MET)或心率儲備(最大心率減去靜息時(shí)的心率)的40.0%～60.0%。梁艷萍等[8]采用有氧抗阻運(yùn)動(dòng)，有效增強(qiáng)了MHD病人的下肢力量，改善了病人的軀體功能，降低了病人的氧化應(yīng)激反應(yīng)。也有研究采用心率控制MHD病人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，使之達(dá)到中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，有效控制了透析間期的體質(zhì)量，提升了生活質(zhì)量[9]。以往對MHD病人的有氧運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)多以口頭囑咐有氧運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)時(shí)間為主，缺乏量化的推薦，且未能兼顧病人的運(yùn)動(dòng)偏好，導(dǎo)致病人運(yùn)動(dòng)依從性差，運(yùn)動(dòng)效果不理想。本研究擬以3～6 MET為中等有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病人的個(gè)體喜好，設(shè)計(jì)中等有氧運(yùn)動(dòng)方案，評估其在MHD病人中的應(yīng)用效果，旨在為MHD病人透析間期的運(yùn)動(dòng)管理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院血液透析中心2020年2月—2020年4月接收的MHD病人86例作為研究對象，按照入組先后順序采用奇偶數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組43例。對照組病人中男26例，女17例；年齡35～73(52.35±9.29)歲；透析齡12～149(86.42±20.60)個(gè)月；體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.42～25.16(22.30±3.19)kg/m2；文化程度：初中及以下12例，高中及中專19例，專科及以上12例。研究組男22例，女21例，年齡38～76(52.86±9.72)歲，透析齡8～154(84.96±21.30)個(gè)月；BMI 18.95～25.64(22.05±3.49)kg/m2；文化程度：初中及以下15例，高中及中專17例，專科及以上11例。兩組MHD病人在年齡、性別、透析齡、BMI指數(shù)及文化程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院血液透析中心建檔行MHD，治療6個(gè)月以上，每周規(guī)律透析3次；②年齡≥18歲，且<80歲；③聽力、語言、理解功能正常；④認(rèn)知功能正常，簡易智力檢查量表(MMSE)[10]評分為文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分；⑤知情知悉并同意研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多臟器功能障礙；②精神疾病；③肢體功能障礙；④伴心力衰竭、心功能障礙、急性心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常、心肌梗死后不穩(wěn)定期、血管栓塞性疾病等運(yùn)動(dòng)禁忌證；⑤依從性差，無法堅(jiān)持及無法完成隨訪者。

1.3 干預(yù)方法 對照組接受常規(guī)透析治療及健康教育。MHD期間均維持安靜、溫馨的透析環(huán)境；透析期間加強(qiáng)巡視，注意觀察病人透析期間是否有不適感；透析期間醫(yī)生及管床護(hù)師做好疾病解釋，普及疾病知識，并做好心理護(hù)理；透析間期對照組保持原有的生活習(xí)慣，不做改變。研究組透析間期采用基于代謝當(dāng)量的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)管理方案，具體內(nèi)容如下。①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：采用MET作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評估標(biāo)準(zhǔn)，MET是指運(yùn)動(dòng)時(shí)的代謝率與安靜狀態(tài)代謝率的比值，單位是mL/(kg·min)。參考美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部[6]發(fā)布的運(yùn)動(dòng)指南推薦的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)相當(dāng)于3～6 MET。②運(yùn)動(dòng)時(shí)長與運(yùn)動(dòng)頻率：考慮運(yùn)動(dòng)后肌肉恢復(fù)的時(shí)間，相鄰兩次運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間>24 h，且<3 d；每周運(yùn)動(dòng)3～5次，每次30～60 min，每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)長為不低于150 min。③運(yùn)動(dòng)方案：運(yùn)動(dòng)前先行手臂、膝蓋、四肢的牽引拉伸活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間5 min，然后依據(jù)體力活動(dòng)能量消耗編碼表[11]中3～6 MET的運(yùn)動(dòng)類型(見表1)，根據(jù)病人的個(gè)人運(yùn)動(dòng)喜好選擇，如速度為70～75 m/min的步行速度對應(yīng)強(qiáng)度為4.0 MET；自行車速度16 km/h對應(yīng)強(qiáng)度為4.0 MET，功率51～89 W的功率自行車運(yùn)動(dòng)對應(yīng)強(qiáng)度為4.8 MET等。通過佩戴手表、攜帶手機(jī)及其他計(jì)時(shí)器材記錄運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間，除出現(xiàn)中斷運(yùn)動(dòng)指證外，均保持每次運(yùn)動(dòng)的連續(xù)性，運(yùn)動(dòng)達(dá)到最低每次30 min下限后，視耐受情況決定是否繼續(xù)本次運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)結(jié)束記錄本次中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)長。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后，行放松、拉伸動(dòng)作，包含腳踝牽伸、擴(kuò)胸、彎腰、上肢放松等，將呼吸恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平，整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間為5 min，運(yùn)動(dòng)結(jié)束。④注意事項(xiàng)：將中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)能確保安全的心率稱為靶心率(/min)，靶心率=(220-年齡)×50%～70%；以本組病人年齡38～76歲計(jì)算，目標(biāo)靶心率范圍為72～127/min；該靶心率下對應(yīng)的Borg主觀體力感覺等級表為7～13級，對應(yīng)的主觀運(yùn)動(dòng)感覺評價(jià)為極其輕松—稍費(fèi)力；若運(yùn)動(dòng)中達(dá)到費(fèi)力及以上程度，則降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，恢復(fù)安全心率范圍，確保中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)過程安全。⑤中斷運(yùn)動(dòng)指證：全身不適感；運(yùn)動(dòng)無力、頭暈、氣短；運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛或背痛。⑥運(yùn)動(dòng)記錄：責(zé)任護(hù)士說明中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)減少M(fèi)HD病人并發(fā)癥，改善自我效能及癥狀管理的重要性，提升病人的認(rèn)知水平及配合依從性；發(fā)放體力活動(dòng)能量消耗編碼表及運(yùn)動(dòng)記錄表，由病人結(jié)合運(yùn)動(dòng)偏好，選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式或組合運(yùn)動(dòng)方案，記錄每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間，匯總每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間。連續(xù)3個(gè)月后評價(jià)效果。

表1 體力活動(dòng)能量消耗編碼表

1.4 評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 運(yùn)動(dòng)依從性狀況 僅針對研究組病人評估。同時(shí)符合以下3條即為達(dá)標(biāo)，否則為未達(dá)標(biāo)。①每周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥150 min；②每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間>30 min，運(yùn)動(dòng)過程中無中斷；③相鄰兩次運(yùn)動(dòng)間隔時(shí)間>24 h，且<3 d。3個(gè)月的干預(yù)時(shí)間共13周，評估每周達(dá)標(biāo)率。評估方式：向MHD病人告知本研究無任何利益牽連，不影響病人MHD治療及其他醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，亦不會由于運(yùn)動(dòng)未達(dá)標(biāo)影響醫(yī)護(hù)人員在MHD期間的服務(wù)態(tài)度。由病人根據(jù)每周鍛煉情況，填寫《運(yùn)動(dòng)記錄表》，責(zé)任護(hù)士收集運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)情況。

1.4.2 睡眠狀況 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[12]評估兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后的睡眠質(zhì)量。PSQI量表包含主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、習(xí)慣失眠效應(yīng)、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能共7個(gè)維度，每個(gè)維度采用Likert 4級評分法，分為0～3分，各條目得分匯總為PSQI量表總分，PSQI量表總分越高代表睡眠質(zhì)量越差；該量表已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于睡眠質(zhì)量評估，具有良好的重測信度及內(nèi)部一致性效度[13]。干預(yù)3個(gè)月后最近的1次透析前填寫。

1.4.3 疲乏感 采用Piper疲乏修訂量表(Piper Fatigue Scale-Revised,PFS-R)[14]評估病人疲乏狀況，該量表包含行為、情感、感知及認(rèn)知4個(gè)維度，共22個(gè)評價(jià)條目及2道開放型問題，每個(gè)評價(jià)條目得分0～10分，各維度得分為該維度下條目的平均分，總分為22個(gè)評價(jià)條目的平均分，以0～3分為輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，6分以上為重度疲乏，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.925，4個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.809～0.889[15]。于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后最近的1次透析后2 h填寫。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)依從性 研究組43例MHD病人，為期3個(gè)月的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，34例MHD病人在干預(yù)期間，每周均達(dá)到運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為79.07%；未達(dá)標(biāo)9例，占20.93%。未達(dá)標(biāo)的9例MHD病人中，未達(dá)標(biāo)周為2～6周，累積37周，占總干預(yù)時(shí)間比例為31.63%(37/117)。

2.2 兩組MHD病人干預(yù)前后PSQI評分比較 兩組MHD病人干預(yù)前PSQI各維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組MHD病人干預(yù)后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及PSQI總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組MHD病人干預(yù)前后PSQI評分比較 單位：分

2.3 兩組MHD病人干預(yù)前后PFS-R評分比較 兩組病人干預(yù)前PFS-R各維度評分及總分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；研究組MHD病人干預(yù)后疲乏行為、疲乏情感、疲乏感知、疲乏認(rèn)知評分及PFS-R總分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組MHD病人干預(yù)前后PFS-R評分比較 單位：分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，研究組MHD病人中等有氧運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率為79.07%；未達(dá)標(biāo)率為20.93%，達(dá)標(biāo)率處于中上水平。文獻(xiàn)報(bào)道，通過電話、上門隨訪、同伴教育、家庭成員監(jiān)督等形式的健康教育可有效提升慢性病病人的健康信念，提升遵醫(yī)行為[16-17]。有氧運(yùn)動(dòng)可增加動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞活力，增加血液一氧化氮含量，刺激腺苷介導(dǎo)的舒張血管敏感性，減少乙酰膽堿分泌引發(fā)的血管收縮功能，增加肌肉攝氧能力，提升呼吸、循環(huán)及骨骼肌系統(tǒng)的供氧能力，增強(qiáng)心肺功能。以MET為單位的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度管理被美國作為公眾心肺功能鍛煉、減肥計(jì)劃、慢性病有氧運(yùn)動(dòng)及伴基礎(chǔ)心血管疾病人群的安全運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方式。以MET為計(jì)量單位的運(yùn)動(dòng)類型范圍廣，目標(biāo)人群可挑選符合強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)種類，結(jié)合自己的個(gè)體偏好決定恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方案，這與以往文獻(xiàn)[18]采用電子手環(huán)、手機(jī)計(jì)步運(yùn)動(dòng)方案有明顯不同；以往的計(jì)步運(yùn)動(dòng)量化側(cè)重于累積足夠的運(yùn)動(dòng)量，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度無法判斷。

本研究結(jié)果顯示，研究組MHD病人干預(yù)后睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及PSQI總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示基于代謝當(dāng)量的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可有效改善MHD病人的睡眠質(zhì)量。韓國學(xué)者Rhee等[19]采用自愿招募的方式將22例MHD病人作為研究對象，運(yùn)動(dòng)形式為功率自行車，通過調(diào)節(jié)功率自行車輸出，以Borg量表感受到的7～13級為有氧運(yùn)動(dòng)，14～16級為無氧運(yùn)動(dòng)，交替進(jìn)行有氧及無氧運(yùn)動(dòng)，鍛煉時(shí)間為每日30 min，持續(xù)3個(gè)月；干預(yù)3個(gè)月后病人的垂直跳躍、肘部屈曲、坐姿測試及6 min步行距離均獲得了明顯改善，病人的睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量得到了提高。有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施透析內(nèi)有氧運(yùn)動(dòng)(邊透析邊有氧運(yùn)動(dòng))，有助于提升MHD病人的日常活動(dòng)功能及睡眠質(zhì)量[20]。

疲乏是MHD病人透析后常見的癥狀，透析后疲乏感是指精疲力盡或精力耗竭的主觀感覺。國外報(bào)道MHD病人透析后疲乏感發(fā)生率為51.0%～82.0%[21-22]，國內(nèi)報(bào)道疲乏感發(fā)生率約為70.0%[23]。透析后疲乏感發(fā)生的因素尚未明確，可能與年齡、性別、職業(yè)、文化程度、負(fù)性情緒(如悲觀、焦慮、抑郁等)、透析后血乳酸上升、血鈉上升、低氧血癥、心率異常、血壓上升、失眠等因素有關(guān)。透析后疲乏可降低免疫功能，更易引起透析相關(guān)并發(fā)癥，如發(fā)熱、失衡綜合征等；透析后疲乏還可引發(fā)行動(dòng)遲緩，影響病人思維、體力，造成精神失衡，導(dǎo)致睡眠障礙；最后透析后疲乏還可引發(fā)疲勞綜合征，如心悸、氣喘、呼吸困難等。因此采取有效措施積極緩解MHD病人透析后疲乏感，對于改善其日常活動(dòng)功能，提升生活質(zhì)量，預(yù)防疲乏相關(guān)并發(fā)癥有重要的實(shí)踐價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，研究組MHD病人干預(yù)后的疲乏行為、疲乏情感、疲乏感知、疲乏認(rèn)知評分及PFS-R總分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明基于代謝當(dāng)量的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)有助于改善透析疲乏感。原因主要有：①有氧運(yùn)動(dòng)可改善MHD病人的氧化應(yīng)激、炎癥、貧血及磷清除率，改善身體機(jī)能，這對于緩解透析后的疲乏感有直接幫助。②長期堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)有助于提升MHD病人心肺功能，預(yù)防肌肉失用性萎縮、松弛，降低血液透析帶來的機(jī)體損傷，降低疲乏感。③血液透析后疲乏感是客觀存在的，其強(qiáng)烈程度除了與疾病帶來的身體刺激、血液透析的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)外，還與主觀感知有關(guān)。有氧運(yùn)動(dòng)可能通過提升MHD病人疲乏感的耐受閾值，實(shí)現(xiàn)降低疲乏的主觀感知。

總之，基于代謝當(dāng)量的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)在MHD病人應(yīng)用后，可有效改善病人睡眠質(zhì)量，降低疲乏感。后續(xù)的研究將圍繞加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)隨訪、監(jiān)督，提升運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率，以獲取更理想的運(yùn)動(dòng)成效。