基于代謝當量的中等強度有氧運動對維持性血液透析病人睡眠質量及疲乏感的影響

晏 星，黃雪芳，何敏靜，陳愛桃，肖觀清，孔耀中

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人病情重、身體差，且多伴有營養不良、肌力下降。病人透析后可導致明顯的代謝性變化，如血容量不足、電解質失衡、炎癥反應等[1-2]，影響睡眠質量，增加疲乏感。有氧運動可增強肌力，緩解心肺功能的持續下降，改善心血管功能，提升有氧運動能力。有研究發現，MHD病人的運動狀況與透析后C反應蛋白、血壓、動脈粥樣硬化、生活質量、抑郁癥等密切相關[3]。美國國家腎臟基金會發布的《腎臟疾病成果質量倡議》中建議腎臟病醫生提供運動咨詢意見并定期鼓勵MHD病人增加身體活動水平[4]。歐洲腎臟營養工作組也建議MHD病人定期進行體育鍛煉[5]。

運動可分為有氧運動和無氧運動。有氧運動是指人體在氧氣充分供應的情況下進行的體育鍛煉，無氧運動是指肌肉在“缺氧”狀態下實施的體育鍛煉。無氧運動更激烈，運動后可出現疲勞、低血壓、肌肉骨骼肌并發癥及少見的心血管并發癥(如缺血性心肌病、心律不齊等)[6]，且無氧運動對MHD病人基礎心肺功能、運動耐受性要求更高，因此從運動安全性及病人耐受性角度出發，有氧運動是MHD病人的重要選擇。美國衛生與公眾服務部[7]定義中等強度有氧運動是指運動強度為3～6個代謝當量(metabolic equivalent,MET)或心率儲備(最大心率減去靜息時的心率)的40.0%～60.0%。梁艷萍等[8]采用有氧抗阻運動，有效增強了MHD病人的下肢力量，改善了病人的軀體功能，降低了病人的氧化應激反應。也有研究采用心率控制MHD病人的運動強度，使之達到中等強度有氧運動，有效控制了透析間期的體質量，提升了生活質量[9]。以往對MHD病人的有氧運動指導多以口頭囑咐有氧運動種類、運動時間為主，缺乏量化的推薦，且未能兼顧病人的運動偏好，導致病人運動依從性差，運動效果不理想。本研究擬以3～6 MET為中等有氧運動強度標準，結合病人的個體喜好，設計中等有氧運動方案，評估其在MHD病人中的應用效果，旨在為MHD病人透析間期的運動管理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院血液透析中心2020年2月—2020年4月接收的MHD病人86例作為研究對象，按照入組先后順序采用奇偶數字表法分為對照組與研究組，每組43例。對照組病人中男26例，女17例；年齡35～73(52.35±9.29)歲；透析齡12～149(86.42±20.60)個月；體質指數(BMI)19.42～25.16(22.30±3.19)kg/m2；文化程度：初中及以下12例，高中及中專19例，專科及以上12例。研究組男22例，女21例，年齡38～76(52.86±9.72)歲，透析齡8～154(84.96±21.30)個月；BMI 18.95～25.64(22.05±3.49)kg/m2；文化程度：初中及以下15例，高中及中專17例，專科及以上11例。兩組MHD病人在年齡、性別、透析齡、BMI指數及文化程度方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①于我院血液透析中心建檔行MHD，治療6個月以上，每周規律透析3次；②年齡≥18歲，且<80歲；③聽力、語言、理解功能正常；④認知功能正常，簡易智力檢查量表(MMSE)[10]評分為文盲>17分，小學>20分，初中及以上>24分；⑤知情知悉并同意研究內容。排除標準：①多臟器功能障礙；②精神疾病；③肢體功能障礙；④伴心力衰竭、心功能障礙、急性心包炎、心肌炎、心內膜炎、心律失常、心肌梗死后不穩定期、血管栓塞性疾病等運動禁忌證；⑤依從性差，無法堅持及無法完成隨訪者。

1.3 干預方法 對照組接受常規透析治療及健康教育。MHD期間均維持安靜、溫馨的透析環境；透析期間加強巡視，注意觀察病人透析期間是否有不適感；透析期間醫生及管床護師做好疾病解釋，普及疾病知識，并做好心理護理；透析間期對照組保持原有的生活習慣，不做改變。研究組透析間期采用基于代謝當量的中等強度運動管理方案，具體內容如下。①運動強度：采用MET作為運動強度評估標準，MET是指運動時的代謝率與安靜狀態代謝率的比值，單位是mL/(kg·min)。參考美國衛生與公眾服務部[6]發布的運動指南推薦的中等強度有氧運動相當于3～6 MET。②運動時長與運動頻率：考慮運動后肌肉恢復的時間，相鄰兩次運動間隔時間>24 h，且<3 d；每周運動3～5次，每次30～60 min，每周中等強度有氧運動時長為不低于150 min。③運動方案：運動前先行手臂、膝蓋、四肢的牽引拉伸活動，運動時間5 min，然后依據體力活動能量消耗編碼表[11]中3～6 MET的運動類型(見表1)，根據病人的個人運動喜好選擇，如速度為70～75 m/min的步行速度對應強度為4.0 MET；自行車速度16 km/h對應強度為4.0 MET，功率51～89 W的功率自行車運動對應強度為4.8 MET等。通過佩戴手表、攜帶手機及其他計時器材記錄運動開始時間，除出現中斷運動指證外，均保持每次運動的連續性，運動達到最低每次30 min下限后，視耐受情況決定是否繼續本次運動，運動結束記錄本次中等強度有氧運動時長。運動結束后，行放松、拉伸動作，包含腳踝牽伸、擴胸、彎腰、上肢放松等，將呼吸恢復至運動前水平，整理運動時間為5 min，運動結束。④注意事項：將中等強度有氧運動能確保安全的心率稱為靶心率(/min)，靶心率=(220-年齡)×50%～70%；以本組病人年齡38～76歲計算，目標靶心率范圍為72～127/min；該靶心率下對應的Borg主觀體力感覺等級表為7～13級，對應的主觀運動感覺評價為極其輕松—稍費力；若運動中達到費力及以上程度，則降低運動強度，恢復安全心率范圍，確保中等強度有氧運動過程安全。⑤中斷運動指證：全身不適感；運動無力、頭暈、氣短；運動中或運動后關節疼痛或背痛。⑥運動記錄：責任護士說明中等強度有氧運動減少MHD病人并發癥，改善自我效能及癥狀管理的重要性，提升病人的認知水平及配合依從性；發放體力活動能量消耗編碼表及運動記錄表，由病人結合運動偏好，選擇恰當的運動方式或組合運動方案，記錄每次運動時間，匯總每周運動時間。連續3個月后評價效果。

表1 體力活動能量消耗編碼表

1.4 評價指標

1.4.1 運動依從性狀況 僅針對研究組病人評估。同時符合以下3條即為達標，否則為未達標。①每周中等強度運動時間≥150 min；②每次運動時間>30 min，運動過程中無中斷；③相鄰兩次運動間隔時間>24 h，且<3 d。3個月的干預時間共13周，評估每周達標率。評估方式：向MHD病人告知本研究無任何利益牽連，不影響病人MHD治療及其他醫療、護理服務，亦不會由于運動未達標影響醫護人員在MHD期間的服務態度。由病人根據每周鍛煉情況，填寫《運動記錄表》，責任護士收集運動達標情況。

1.4.2 睡眠狀況 采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[12]評估兩組病人干預前及干預后的睡眠質量。PSQI量表包含主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、習慣失眠效應、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能共7個維度，每個維度采用Likert 4級評分法，分為0～3分，各條目得分匯總為PSQI量表總分，PSQI量表總分越高代表睡眠質量越差；該量表已經被廣泛應用于睡眠質量評估，具有良好的重測信度及內部一致性效度[13]。干預3個月后最近的1次透析前填寫。

1.4.3 疲乏感 采用Piper疲乏修訂量表(Piper Fatigue Scale-Revised,PFS-R)[14]評估病人疲乏狀況，該量表包含行為、情感、感知及認知4個維度，共22個評價條目及2道開放型問題，每個評價條目得分0～10分，各維度得分為該維度下條目的平均分，總分為22個評價條目的平均分，以0～3分為輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，6分以上為重度疲乏，該量表的Cronbach′s α系數為0.925，4個維度的Cronbach′s α系數為0.809～0.889[15]。于干預前、干預3個月后最近的1次透析后2 h填寫。

2 結果

2.1 運動依從性 研究組43例MHD病人，為期3個月的中等強度運動干預后，34例MHD病人在干預期間，每周均達到運動目標，達標率為79.07%；未達標9例，占20.93%。未達標的9例MHD病人中，未達標周為2～6周，累積37周，占總干預時間比例為31.63%(37/117)。

2.2 兩組MHD病人干預前后PSQI評分比較 兩組MHD病人干預前PSQI各維度評分及總分比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組MHD病人干預后睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及PSQI總分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組MHD病人干預前后PSQI評分比較 單位：分

2.3 兩組MHD病人干預前后PFS-R評分比較 兩組病人干預前PFS-R各維度評分及總分比較無統計學差異(P>0.05)；研究組MHD病人干預后疲乏行為、疲乏情感、疲乏感知、疲乏認知評分及PFS-R總分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組MHD病人干預前后PFS-R評分比較 單位：分

3 討論

本研究結果顯示，研究組MHD病人中等有氧運動達標率為79.07%；未達標率為20.93%，達標率處于中上水平。文獻報道，通過電話、上門隨訪、同伴教育、家庭成員監督等形式的健康教育可有效提升慢性病病人的健康信念，提升遵醫行為[16-17]。有氧運動可增加動脈內皮細胞活力，增加血液一氧化氮含量，刺激腺苷介導的舒張血管敏感性，減少乙酰膽堿分泌引發的血管收縮功能，增加肌肉攝氧能力，提升呼吸、循環及骨骼肌系統的供氧能力，增強心肺功能。以MET為單位的運動強度管理被美國作為公眾心肺功能鍛煉、減肥計劃、慢性病有氧運動及伴基礎心血管疾病人群的安全運動指導方式。以MET為計量單位的運動類型范圍廣，目標人群可挑選符合強度的運動種類，結合自己的個體偏好決定恰當的運動方案，這與以往文獻[18]采用電子手環、手機計步運動方案有明顯不同；以往的計步運動量化側重于累積足夠的運動量，但運動強度無法判斷。

本研究結果顯示，研究組MHD病人干預后睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及PSQI總分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示基于代謝當量的中等強度有氧運動可有效改善MHD病人的睡眠質量。韓國學者Rhee等[19]采用自愿招募的方式將22例MHD病人作為研究對象，運動形式為功率自行車，通過調節功率自行車輸出，以Borg量表感受到的7～13級為有氧運動，14～16級為無氧運動，交替進行有氧及無氧運動，鍛煉時間為每日30 min，持續3個月；干預3個月后病人的垂直跳躍、肘部屈曲、坐姿測試及6 min步行距離均獲得了明顯改善，病人的睡眠質量及生活質量得到了提高。有研究發現，實施透析內有氧運動(邊透析邊有氧運動)，有助于提升MHD病人的日常活動功能及睡眠質量[20]。

疲乏是MHD病人透析后常見的癥狀，透析后疲乏感是指精疲力盡或精力耗竭的主觀感覺。國外報道MHD病人透析后疲乏感發生率為51.0%～82.0%[21-22]，國內報道疲乏感發生率約為70.0%[23]。透析后疲乏感發生的因素尚未明確，可能與年齡、性別、職業、文化程度、負性情緒(如悲觀、焦慮、抑郁等)、透析后血乳酸上升、血鈉上升、低氧血癥、心率異常、血壓上升、失眠等因素有關。透析后疲乏可降低免疫功能，更易引起透析相關并發癥，如發熱、失衡綜合征等；透析后疲乏還可引發行動遲緩，影響病人思維、體力，造成精神失衡，導致睡眠障礙；最后透析后疲乏還可引發疲勞綜合征，如心悸、氣喘、呼吸困難等。因此采取有效措施積極緩解MHD病人透析后疲乏感，對于改善其日常活動功能，提升生活質量，預防疲乏相關并發癥有重要的實踐價值。本研究結果顯示，研究組MHD病人干預后的疲乏行為、疲乏情感、疲乏感知、疲乏認知評分及PFS-R總分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明基于代謝當量的中等強度有氧運動有助于改善透析疲乏感。原因主要有：①有氧運動可改善MHD病人的氧化應激、炎癥、貧血及磷清除率，改善身體機能，這對于緩解透析后的疲乏感有直接幫助。②長期堅持有氧運動有助于提升MHD病人心肺功能，預防肌肉失用性萎縮、松弛，降低血液透析帶來的機體損傷，降低疲乏感。③血液透析后疲乏感是客觀存在的，其強烈程度除了與疾病帶來的身體刺激、血液透析的應激反應有關外，還與主觀感知有關。有氧運動可能通過提升MHD病人疲乏感的耐受閾值，實現降低疲乏的主觀感知。

總之，基于代謝當量的中等強度有氧運動在MHD病人應用后，可有效改善病人睡眠質量，降低疲乏感。后續的研究將圍繞加強運動隨訪、監督，提升運動達標率，以獲取更理想的運動成效。