基于跨理論模型的動機性家庭訪談教育對老年高血壓病人服藥依從性的影響

鄭 影，羅梨芳，林惠萍，雷華冰，劉琪希，陳成生

高血壓屬于老年人中最常見的心血管疾病，具有發病率高、病程長、致殘率高和病情難以控制等特點，同時也是一種可引起多種心腦血管并發癥的重要危險因素之一[1-2]。據數據顯示，近年來高血壓的發病率呈現逐年上漲趨勢，高血壓的出現將對病人的靶器官造成極大損害，嚴重威脅老年人群的身體健康與生活質量[3]。其發病機制主要與生活方式密切相關，如肥胖、飲食不合理、遺傳或長期缺乏運動等，目前也尚無根治方法，患病后需實施連續且長期的醫療照護和藥物支持。臨床主要以藥物、飲食、運動、血壓監測與自我教育和管理等內容為治療原則[4]。其中用藥依從性在高血壓病人治療中起著至關重要的決定性作用，大量研究發現，盡管藥物治療的效果不斷提升和改善，但老年高血壓病人的血壓控制率一直處于低下水平，而原因主要是由于病人的疾病認知程度與治療依從性較差，缺乏對自身血壓的監測和治療，導致無法正確地預防和控制疾病[5]。健康教育是防治高血壓中不可缺少的部分，其是以幫助病人正確認識疾病，調動病人的主觀能動性為主要目的，使其積極主動參與對自身疾病的管理，最終形成健康的生活理念和行為[6]。基于此，本次研究將探討基于跨理論模型的動機性家庭訪談教育對老年高血壓病人服藥依從性的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2019年3月—2020年6月122例老年高血壓病人作為研究對象，根據抽簽法將其分為常規組和教育組各61例。常規組病人年齡65～86(75.58±4.34)歲；男35例，女26例；病程1～15(7.34±2.34)年。教育組病人年齡65～87(76.87±3.24)歲；男30例，女31例；病程1～16(7.86±2.37)年。兩組病人基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標準 納入標準：①符合高血壓的診斷標準(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)；②正在使用抗高血壓藥物；③年齡≥65歲；④配合治療并簽署知情同意書；⑤意識清晰具備正常溝通能力。排除標準：①存在精神障礙者；②存在藥物過敏者；③存在肝腎功能不全者；④存在嚴重心腦血管疾病者。

1.3 干預方法 常規組給予病人常規健康教育，主要內容：①病人入院后對其采用常規的口頭宣教方式進行簡單的健康教育，其中包括向病人講解高血壓的相關知識、臨床表現、高血壓的分級、診斷標準、影響因素、相關并發癥以及治療方式等，并囑咐病人定期入院復查；②告知病人降壓藥物的相關知識，如使用方式、藥物效果及重要性、藥物的相關不良反應等，囑咐病人按時按量用藥。教育組給予病人基于跨理論模型的動機性家庭訪談教育，具體干預措施如下。

1.3.1 建立家庭訪談教育小組 由經統一接受跨理論模型培訓的專科主任、主治醫師各1人，護士長2人，以及高資質的責任護士5人成立家庭訪談教育小組。組內所有成員均具有5年以上疾病治療經驗或護理工作經驗，主任醫師負責為該組人員完善健康教育內容與護理過程，并于每周開展互動討論、示范講解與情景模擬，護士長協助醫生培訓工作與計劃流程；責任護士歸納并對培訓內容進行總結。最后結合本院病人臨床資料，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，定期展開組內探討，及時根據現存問題適當調整護理計劃，以確保護理質量。

1.3.2 制定護理策略[7]跨理論模型中認為人體在逐漸發生行為轉變的過程中需要經歷前意向期、意向期、準備期、行動期和維持期5個階段，同時在不同的行為改變階段還需面對和經歷相應的變化過程。因此，在本次研究中根據跨理論模型的不同行為變化過程和改變階段為病人制定針對性的行為干預策略，詳見表1。

表1 兩組病人干預前后CHPS評分比較 單位：分

表1 基于跨理論模型的動機性家庭訪談教育干預策略

1.3.3 基于跨理論模型的動機性家庭訪談教育的實施

1.3.3.1 集中訪視階段 本階段將針對老年高血壓病人的現存問題，并根據病人所處的行為改變階段實施相應的階段干預措施，旨在提高老年高血壓病人的疾病認知水平、增強對服藥重要性的認識及建立行為改變的信心。干預共分為3次進行。①第1次(前意向期)：護理人員根據病人的文化程度和家庭背景等情況，選擇合適的溝通方式，通過與病人交流來了解病人對疾病知識的認知水平、對疾病的關注度、遵醫服藥情況、家人支持狀況、日常生活習慣、愛好等，并分析病人對遵醫行為的重視程度、影響病人血壓控制的主要因素和無法堅持用藥的原因。對病人治療過程中的矛盾心理進行總結，同時針對病人的不良心理表示理解，并與其分享健康生活方式和良好的遵醫行為對自身疾病的重要性和正面影響。②第2次(意向期)：采用集中方式舉行社交團體活動，內容包括示范教學(腰圍、血壓、體重的測量)、集體活動(30 min步行)、主題討論(如何戒煙、戒酒、養成良好行為習慣、堅持用藥)等，使病人感受到自身行為改善與日常活動的密切關系。同時邀請血壓控制和遵醫行為良好的病人分享其面對疾病時的相關管理措施與其治療期間的情緒體會等成功經驗，培養病人提高服藥依從性和做出行為轉變的積極心理。③第3次(準備期、行動期、維持期)：指導和幫助病人制訂改善自身行為的計劃，引導病人積極表達在做出行為改變和遵醫用藥時所出現的問題和感受，針對病人的疑問進行詳細解答，并對病人每個階段獲得的進步與效果進行分析和表揚，同時還可邀請病人訴說行為改變后的身體體驗和反應，以及對病人家屬進行鼓勵，使其堅持督促病人維持良好的行為改變狀態，以利于增強病人堅持行為改善的信心和積極性，使其長期地保持健康生活行為及服藥依從性。

1.3.3.2 入戶訪視階段 護理人員定期上門對病人進行家庭訪視，與病人重點交流服藥依從性的提高和生活方式的改善對自己生活和疾病治療所帶來的好處，同時對病人具體用藥情況進行準確掌握，并為病人進行血壓水平檢測。將病人當前的行為改變目標和控制水平進行總結，傾聽病人在自身行為改善過程中的體驗和感受，肯定病人所做出的努力。同時對于當前存在的問題給予相應的指導，與病人建立長期聯系，在病人需要咨詢或指導時可隨時獲得專業醫護人員的幫助。對于停留在當前階段且效果不佳的病人進行詳細的原因分析，并重新進行干預。

1.3.3.3 網絡訪視階段 護理人員定期對病人實施電話、網絡等形式的隨訪，醫護人員針對病人健康行為管理展開全面調查，主要包含詢問病人近期病情控制和改善情況、用藥情況、血壓水平、用藥時存在的問題或不良反應等[8]。為不同病人的維持進度進行物理環境干擾以及自身認知、情感等多方面因素分析，引導病人對疾病相關的健康習慣與知識進行復習，針對病人遺忘處以建立微信群、電話等形式展開疑惑解答，著重為其講解通過自身健康管理等行為護理后病情恢復較好的病例，激勵與鞏固其維持健康行為的信心。

1.4 觀察指標 ①采用自制的高血壓行為依從性量表對兩組病人干預前后的行為依從性進行評定，該量表包含意向、態度、生活方式、責任、吸煙飲酒、藥物治療6個維度，每個條目采用4級評分法評分，“1分”表示依從性好，“4分”表示依從性非常差，分數越低則表明病人的依從性越好。②觀察兩組病人干預前后收縮壓與舒張壓的控制情況，血壓控制良好的評定標準是指干預后收縮壓<130 mmHg，舒張壓<80 mmHg，病人的血壓水平控制情況越好，則表明本次干預效果越明顯。③采用本院自制的調查問卷[9]對兩組病人干預前后的效果進行調查，該問卷包括病人對疾病知識的掌握情況、治療依從性和護理滿意度3個維度，結果數值越高則表明干預效果越好。

2 結果

表2 兩組病人干預前后血壓水平比較 單位：mmHg

表3 兩組病人健康教育干預效果比較 單位：例(%)

3 討論

高血壓作為一種無法根治的終身性慢性疾病，其治療主要分為長期的藥物治療與非藥物治療兩種[10]。其中非藥物治療主要指生活方式的改變，即克服和轉變不良的心理和身體健康行為和習慣，該方式在高血壓的防治中可起重要作用，不僅可以降低血壓水平，提高藥物治療效果，還可降低心血管等相關并發癥的發生風險[11]。而藥物治療的關鍵主要取決于病人的服藥依從性，服藥依從性是指病人在尋求醫療后其行為與臨床醫囑的符合程度，以及藥物使用的及時性和準確性的綜合評估，主要包含按量、按時、按頻率和療程使用藥物[12]。但經研究調查發現，近年來老年高血壓病人的服藥依從性普遍較低，在社區中高血壓病人的服藥依從性達標率僅占31.8%，其中有將近61.5%的病人會經常忘記服藥，12.3%病人的停藥原因是無法接受藥物的副作用，而29.76%的病人是由于缺乏對疾病的認知和對堅持服藥重要性的認識[13]。可見為病人探索一種行之有效的健康教育理論體系，對改善病人的服藥依從性，鞏固治療效果具有重要意義。

健康教育是指通過有組織、有目標性的教育活動，為個體進行信息的傳播與行為干預，幫助人們掌握相應的衛生保健知識[14]，從而樹立正確的健康觀念，形成自我管理和自我保健意識，促使人們選擇并做出對自身健康有益的行為方式，最終達到控制疾病的發生發展，促進并維持身體健康與提高生活質量的目的[15]。常規的健康教育主要是由護理人員單面的灌輸和說教形式進行，病人大多處于被動接受狀態，雖也可獲得一定程度的效果，但病人掌握的知識比較單一和片面。同時教育內容缺乏生動性和針對性，極易導致病人對疾病重點知識的掌握度不夠，從而依從性、治療效果和病人滿意度欠佳[16]。跨理論模型[17]也稱階段性變化模式，其主要將個體的行為改變過程分為前意向期、意向期、準備期、行動及維持期5個連續的階段。其核心內容為如何判斷個體所處的行為階段，并運用相應的干預策略使個體做出有目的的行為轉變[18]。該模型最早用于心理治療中，旨在改變個體不良嗜好及行為，其過程與發展階段尤為重要，需以螺旋式、漸進、分階段的形式開展，強調制定不同的且與行為階段匹配的護理，以突出干預的針對性、目的性及個體化[19]。動機性訪談最早是由Miller博士在1983年提出，是指通過階段性訪談的方式，使病人發現并逐漸克服自身的矛盾心理，從而激發個體改變行為的動機，促使病人做出相關健康行為，改變并長期維持人際溝通[20]。以建立病人康復信念、提高病人積極態度為干預原則，其認為個體做出行為改變的動機主要源于自身的內在動力和信念，只有個體對健康行為進行重新的認識，充分意識到行為改變的意義和重要性，才有可能達到從病人角度意識到行為改變的作用并重視目標[21]。

在本次研究中對老年高血壓病人實施基于跨理論模型的動機性家庭訪談教育后，結果顯示，教育組病人的CHPS評分明顯低于常規組(P<0.05)，教育組病人的血壓水平明顯低于常規組(P<0.05)，教育組病人的教育效果明顯好于常規組(P<0.05)。此結果表明基于跨理論模型的動機性家庭訪談教育可以有效對病人提供行為引導，幫助病人自發地挖掘自身潛能，從而提高病人的服藥依從性、改善血壓的控制情況以及提升治療效果。分析原因可能為：①健康教育作為一種高血壓防治手段，也是促進病人維持健康正確生活方式的重要方式，本次研究中通過以病人為中心制訂教育計劃，根據病人所處的行為改變階段，結合病人的心理需求，為其制訂相對應的干預措施和行為改變方案。通過不同階段的健康知識教育，加強了病人的健康信念，使其對疾病有了更深入的了解和掌握，認識到健康行為帶來的益處，同時幫助病人激發行為改變的內在動機，建立行為轉變信心與積極性，從而使其兌現對行為改變的承諾，督促行為改變計劃的履行。②通過對病人實施動機性家庭訪談，在高血壓病人的家庭環境中與其進行交談，有利于明確病人存在的問題和服藥過程中出現的感受和體驗等，并指導病人家屬介入到整個行為轉變計劃中，給予病人必要的督促和支持系統來幫助病人克服健康目標與自身行為方式之間的矛盾，進而提高行為改變計劃的執行力，使治療依從性得到逐步改善。③在整個家庭訪視過程中，從健康觀念至行為的轉變，由群體干預至個體干預，由被動接受到主動獲取，通過密切關注病人行為轉變后期出現的各種心理及身體改變情況，注重引導病人分析改善自身行為、習慣的利弊，激發病人內在動力與實施信心。同時對病人健康行為的進步給予肯定和激勵，以強化、鞏固和維持病人正確行為意識，促使其理解長期服藥的重要性與必要性，最終提高規范服藥的依從性，減輕疾病危險因素，提升整體生活質量水平。

綜上所述，基于跨理論模型的動機性家庭訪談教育與常規教育相比較具有明顯的優勢，該方式可增強病人的自我管理意識，建立良好的健康信念，從而有效地改善病人血壓控制情況，提高病人服藥依從性，可作為老年高血壓防治中安全有效的護理方案，值得臨床結合實際情況加以應用，進而不斷完善和改進。