個體化自我容量管理對心功能不全病人預后的影響

李雅倩，李 錚，吳攀攀，陳 蕊

心功能不全，又稱“心力衰竭”，是各種心血管疾病發展至嚴重階段時的一種復雜臨床綜合征[1]。據報道，我國大約有450萬例以上心功能不全病人，其1年內再住院率高達58.4%[2-3]，嚴重威脅著病人的生命健康，并加重了社會經濟負擔。資料顯示，容量負荷過度是誘發或加重這一臨床綜合征的重要原因[4]，因此維持容量相對平衡是心功能不全病人治療和護理的關鍵[5]。這就要求病人需要進行長期的自我容量管理，然而由于不同病人的個體差異較大，且國內外尚無容量管理和專家共識可循，加上心功能不全病人自我管理能力普遍低下，致使自我容量管理面臨著嚴峻挑戰[6]。鑒于此，本研究將個體化的自我容量管理模式嘗試用于心功能不全病人中，并取得了良好的臨床護理效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月來院就診的83例心功能不全病人，隨機分為試驗組和對照組。其中試驗組42例，男24例，女18例；年齡(67.36±7.29)歲。對照組41例，男25例，女16例，年齡(68.15±8.13)歲。納入標準：①符合心功能不全的診斷標準[7]，且心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級；②本地居民，能夠按時復診；③可熟練讀寫；④簽署知情同意書，自愿參加本次研究。排除標準：①合并其他系統疾病者；②近1個月心肌梗死病史，或近3個月有心臟手術史者；③患有惡性疾病者；④不能正常溝通者。兩組病人年齡、性別、心臟基礎疾病、心功能分級等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規治療及護理，包括心功能不全的健康教育、飲食、運動注意事項、用藥指導等，對于心理負擔過重的病人給予正確的心理引導[8]，囑病人出院后注意出入量的監測和記錄，按時攜帶出入量記錄到門診復查。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上聯合個體化自我容量管理，具體實施步驟如下。

1.2.2.1 成立容量管理小組 由2名心血管內科主治醫師、1名護士長、6名具有豐富心功能不全護理經驗的護士及1名藥師組成容量管理團隊。醫生負責評估病人容量狀態及其治療和用藥；護士長負責醫療資源協調及管理的動態監測；護士則為病人提供專業常規護理，并有針對性地對病人進行個體化指導(建議每位護士負責7例病人)，同時評估每例病人的容量管理行為，并做好病人出院隨訪；藥師配合醫生給出用藥建議。

1.2.2.2 自我容量管理知識教育 由護士長主持，專業護士為病人講解容量管理的具體內容：①容量管理的重要性；②水、鈉的控制標準和技巧，推薦美國心臟協會(AHA)限制鈉的攝入量標準1.5 g/d[9]，限制水的攝入量標準1 000 mL/d[10],水、鈉攝入可根據病人實際情況適當調整；③正確記錄出入量；④體重測量和水腫的發現，建議使用同一體重秤，穿同樣的衣服于晨起空腹、排尿排便后測量體重并記錄，若1 d內體重增加>0.5 kg或3 d內體重增加>2 kg，即視為有液體潴留；每日在髕骨下緣10 cm處測量雙腿圍，可觀察下肢水腫情況[11]；⑤容量管理過程中的注意事項。建議病人與家屬共同參與健康教育，以便更好地獲得家屬的支持和理解。

1.2.2.3 自我容量管理行為指導 出院前，通過對病人相關診療和護理記錄的詳細查閱，全面、準確地評估病人當前容量狀態，并充分與病人及家屬進行溝通，以了解其個人生活能力、飲食狀況，從而制定出切實可行的適合病人的個體化自我容量管理措施與目標[12]。自我容量管理措施的制定以不加重心功能不全癥狀或短期內體重不快速增加為原則[13]。其內容包括利尿劑種類、劑型、用量，體重控制和監測，水、鈉的攝入量、出入量記錄、運動耐量監測以及門診復查頻次等[14]。同時告知病人隨診指證：水腫加重、呼吸困難或3 d內體重增加>2 kg的病人須及時就診。責任護士添加病人微信，方便隨時對病人進行個體化指導。

1.2.2.4 自我容量管理行為監測 我院結合相關文獻[15-16]為病人自行設計了“慢性心功能不全病人自我容量管理日記”，責任護士于病人出院前對日記的正確記錄方式進行個體化指導。病人出院后需每周通過微信將自我容量管理日記內容發送給責任護士，責任護士根據日記內容對病人自我容量管理行為進行評估和指導，期間尤其密切關注病人水、鈉控制情況，強調水、鈉控制在容量管理措施中的重要性。同時將日記內容上報給管理小組醫生，以判斷是否需要對病人利尿劑用量進行調整。對自我容量管理效果不滿意的病人，管理小組要進行深入探討，找出問題所在，并重新制定管理措施和目標。此外，病人須堅持定期門診復查，以便管理小組能夠對其當前容量狀態和容量管理現狀進行更直觀的評估。對于依從性差的病人，責任護士應增加隨訪次數，及時發現病人自我容量管理中遇到的問題，鼓勵并幫助病人解決問題，讓病人充分體會自我容量管理的可能獲益及重要性，同時發掘病人自身解決問題的潛能，堅定其建立自我容量管理的信心。

1.3 評價指標 收集并測定兩組病人出院前1 d及出院6個月后心功能相關指標、自我護理行為評分、生活質量評分，并對兩組病人自我容量管理后的效果進行比較。①心功能：使用彩色多普勒超聲檢測并計算左心室射血分數(LVEF)、酶聯免疫吸附法檢測血漿N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)濃度。②自我護理行為評分：利用歐洲心力衰竭自我護理行為量表-9(EHFSCB-9)[17]進行評價，分3個維度，12個條目，總計60分，分數越低表示自我護理能力越高。③生活質量評分：采用心力衰竭生活質量問卷(MLHFQ)[18]進行評價，問卷包括21個問題，每個問題從“無”至“非常嚴重”依次計0～5分，共計105分，分數越低表明生活質量越好。④自我容量管理效果：顯效，心功能美國紐約心臟病協會(NYHA)分級提高≥2級，癥狀和體征明顯改善，運動耐量增加；有效，心功能NYHA分級提高1級，癥狀和體征有所改善；無效，心功能NYHA分級無明顯變化，甚至加重[19]。有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

表1 兩組病人心功能相關指標比較

表2 兩組病人自我護理能力及生活質量評分比較 單位：分

表3 兩組病人自我容量管理效果比較

3 討論

機體容量超負荷促進心臟結構重塑，導致心室充盈受損及收縮力下降，造成循環灌注不足，引發多器官功能受損，臨床主要表現為左心室功能下降，嚴重的可引起全心功能衰竭[6]。Beaumont等[20]研究顯示，患有心臟超負荷的大鼠更容易發展為心力衰竭。Qiu[21]研究指出，容量超負荷可導致炎癥因子水平改變，嚴重影響病人心功能。LVEF可反映病人心功能受損程度及病人運動耐受性[22]，因此臨床上常以LVEF作為心功能不全的評價指標[23]。NT-proBNP具有較強的血管舒張作用，它由心室肌分泌，同樣與心功能受損的嚴重程度有關，被認為是診斷心功能不全的敏感指標，且對判斷病人的預后具有重要價值[24]。在本研究中對水、鈉攝入量的管理特別重視，并明確了水、鈉攝入的標準。以往研究顯示，水、鈉的限制對病人的心功能改善具有積極作用，尤其每日限鈉對心功能不全病人癥狀的緩解有明顯益處[25]，因心功能不全病人的腎臟負擔往往較重，鈉攝入的限制有助于減少水、鈉在腎臟的重吸收，減輕容量負荷。Fabrício等[26]研究顯示，限鈉在1.5 g/d以下，能明顯降低NT-proBNP水平，緩解心力衰竭癥狀。Albert等[27]研究認為，限水1 000 mL/d可減輕病人心臟容量負荷，對于緩解心力衰竭病人癥狀和降低NT-proBNP水平有一定作用。本研究結果顯示，試驗組病人經過6個月的個體化容量管理后LVEF明顯升高，NT-proBNP較對照組明顯下降，證明有效的容量管理可以提高心室射血分數，改善病人心功能。樓娟等[14]研究發現，個體化容量管理可以改善心力衰竭病人的LVEF和NT-proBNP水平，從而提高病人的心功能，這與本研究結果具有一致性。因此，有效的容量管理可能是防治心功能不全的關鍵[28]。

慢性心功能不全的病人需要長期的自我護理。然而，多項研究表明，心功能不全病人自我護理能力低下[29]，而本研究病人能夠逐漸在個體化自我容量管理過程中認識到容量管理的重要性，配合家屬的理解與支持，醫護人員的積極指導與鼓勵，極大地解決了病人的后顧之憂，樹立了病人自我護理的信心。加上病人通過自我容量管理日記的形式，一定程度上參與了管理目標與措施的制定，使其感受到自己對疾病的治療能夠起到一定主導作用，從而增強了其自我管理的積極性和主動性，提高了容量管理的可操作性，促進病人自我護理能力的提高。

隨著健康醫學模式的發展，人們對健康的需求已不僅僅局限于解除疾病的痛苦，其同樣開始注重主觀感受和功能狀態的改善，因此生存質量就成為健康評估的重要指標[30]。心功能不全病人由于疾病及其并發癥的影響，造成其生活質量較差[31]。本研究結果顯示，試驗組醫護人員、家屬、病人均參與到容量管理中，使病人得到了更多的理解、支持與幫助，有助于病人自我容量管理知識和操作的掌握，有利于疾病的監測與管理，病人軀體不適癥狀明顯緩解，心功能明顯提高，試驗組病人的生活質量與自我容量管理有效率均明顯高于對照組。

綜上所述，個體化自我容量管理有利于改善病人心功能不全癥狀，提高病人自我護理能力和生活質量。但因本研究觀察時間較短，其對病人長期預后的影響尚不清楚，且該管理方案對醫護人員的要求較高，醫護人員必須具備豐富的容量管理知識以及充足的耐心和更多的時間，才能實現對病人有效的指導和管理。建議今后探討醫院與社區聯合的模式，以便對慢性心功能不全病人的長期容量進行管理。