護理本科實習生自我導向?qū)W習能力與人文關懷能力對護理臨床決策能力影響的路徑分析

寇玉珠，張愛華，楊朝霞，丁冉冉，馬夢飛

護理臨床決策是護士在護理實踐過程中，采取評判性思維等方法，對臨床護理的問題或現(xiàn)象，根據(jù)護理目標或科學規(guī)范，制訂多個可以選擇的計劃，從而做出選擇并付諸行動的過程[1]，其能力關系著醫(yī)療護理干預的科學性及關鍵作用[2]。護理實習是學生理論聯(lián)系實踐、培育護理臨床決策能力的關鍵環(huán)節(jié)，必須學會在實際操作中自我思考與觀察學習。自我導向?qū)W習(self-directed learning,SDL)[3-4]是指學生在無論有沒有外力支持的情況下，形成自覺尋求學習需要、確立學習目標、評估使用資源、選擇并實施恰當?shù)膶W習方式和學習效果評價的主動學習系統(tǒng)，從而間接影響護理臨床決策能力。護理人文關懷能力是護士秉承人性、道德，把體力、感情、立場等素養(yǎng)融為一體轉(zhuǎn)化成照護病人的工作能力和才干[5]，從而對護理決策有更深的理解，是護士必須具備的核心能力之一。但國內(nèi)少有針對自我導向?qū)W習能力和人文關懷能力共同對護理本科實習生臨床決策能力影響的研究，因此有必要討論兩者共同對護理臨床決策能力的作用，以期為培育護理本科實習生的護理臨床決策能力提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2017級泰安市2所三級甲等醫(yī)院護理實習結(jié)束后的護生為研究對象。納入標準：①全日制護理本科專業(yè)學生；②知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①實習任務未完成者；②學歷為春考本科。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究內(nèi)容自行編制，其中包括性別、年齡、性格、民族、籍貫、實習目標、是否為獨生子女、報考護理專業(yè)志愿、學習護理的原因、是否有信心勝任護理工作，由護理本科實習生根據(jù)自己的經(jīng)歷自評。

1.2.2 自我導向?qū)W習評定問卷(Self-Rating Scale for Selt-Directedness in Learning,SRSSDL) 該量表由Williamson[6]教授研制，沈王琴[7]進行翻譯，共5個維度，60個條目，每個條目采取Likert 5級評分法，得分范圍60～300分，得分越高表明其自我導向?qū)W習能力越好。中文版SRSSDL的Cronbach′s α系數(shù)為0.967。

1.2.3 人文關懷能力評價問卷(Caring Ability Inventory,CAI) 該量表由Nkongho[8]編制，馬芳[9]翻譯修訂。共3個維度，37個條目，每個條目采取Likert 7級評分法，得分范圍37～259分。得分越高表明其人文關懷能力越好。中文版CAI的Cronbach′s α系數(shù)為0.710。

1.2.4 護理臨床決策測評問卷(Clinical Decision Making in Nursing Scale,CDMNS) 該量表由Jenkins[10]編制，何敏毅等[11]翻譯。共4個維度，40個條目，每個條目采取Likert 5級評分法，有18題采用反向評分，得分范圍40～200分。得分越高表明其護理臨床決策能力越好，Cronbach′s α系數(shù)為0.783，具有良好的一致性。

1.3 調(diào)查方法 采取現(xiàn)場填寫，當場回收問卷的形式進行調(diào)查，雙人核對數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)的正確與完整。本研究共發(fā)放問卷387份，有效回收367份，有效回收率為94.83%。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 在367名護理本科實習生中，女315人，男52人；年齡(20.36±1.69)歲；民族以漢族(97.00%)為主，分別為356人；籍貫為城市的學生有225人，農(nóng)村學生有142人；非獨生子女(68.94%)居多，為253人；性格以外向(39.78%)和內(nèi)向(39.24%)為主，分別為146人和144人；有實習目標者(89.92%)居多，為330人；報考護理專業(yè)為第一志愿者(56.68%)居多，為208人；學習護理的原因以就業(yè)相對容易(47.41%)為主，為174人；有信心勝任護理工作者(60.49%)居多，為222人。

2.2 研究對象各量表評分情況 367名護理本科實習生SRSSDL總分為(170.99±54.16)分，CAI總分為(173.38±29.14)分，CDMNS總分為(113.99±17.47)分，各維度得分及條目均分見表1。

表1 367名護理本科實習生各量表評分情況 單位：分

2.3 護理本科實習生自我導向?qū)W習能力與人文關懷能力和護理臨床決策能力的相關性分析 護理本科實習生自我導向?qū)W習能力總分及各維度得分與護理臨床決策能力總分及各維度得分呈正相關；人文關懷能力總分及認知維度得分與護理臨床決策能力總分呈正相關，人文關懷能力總分及3個維度得分與明確目標維度得分呈正相關。見表2。

表2 367名護理本科實習生SRSSDL、CAI與CDMNS得分的相關性分析(r值)

2.4 護理本科實習生自我導向?qū)W習能力與人文關懷能力對護理臨床決策能力影響的路徑分析 根據(jù)上述結(jié)果及參考相關文獻，擬構(gòu)建以人文關懷能力為自變量，自我導向?qū)W習能力為中介變量，護理臨床決策能力為因變量的假設模型。本研究假設模型的擬合結(jié)果為：χ2/df=1.567，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.942，修正的擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.905，規(guī)范適配指標(NFI)=0.975，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.991，近似誤差均方根(RMSEA)=0.054?？梢娫撃Ｐ蛿M合度較好，假設模型成立。最終得到護理本科實習生自我導向?qū)W習能力在人文關懷能力與護理臨床決策能力間的中介效應模型，見圖1。

圖1 護理本科實習生自我導向?qū)W習能力在人文關懷能力與護理臨床決策能力間的中介效應模型

根據(jù)Bootstrap檢驗結(jié)果及路徑系數(shù)檢驗：①人文關懷能力可正向預測護理臨床決策能力(標準化回歸系數(shù)β=0.08,P<0.05)；②人文關懷能力可正向預測自我導向?qū)W習能力(β=0.07,P<0.05)；③自我導向?qū)W習能力也可正向預測護理臨床決策能力(β=0.86,P<0.001)；④人文關懷能力通過自我導向?qū)W習能力間接作用于護理臨床決策能力，其間接效應為0.06。結(jié)果顯示，模型中人文關懷能力通過自我導向?qū)W習能力到護理臨床決策能力的途徑均有意義(P<0.05)，Bootstrap檢驗中介效應的置信區(qū)間為(0.776,0.856)不包含0(P=0.001)，自我導向?qū)W習能力在人文關懷能力與護理臨床決策能力間的中介效應為42.86%，自我導向?qū)W習能力在人文關懷能力與護理臨床決策能力間起部分中介效應。

3 討論

3.1 護理本科實習生自我導向?qū)W習能力、人文關懷能力及護理臨床決策能力的現(xiàn)狀分析 護理本科實習生自我導向?qū)W習能力總分為(170.99±54.16)分，處于中等水平，與江蘇省、上海市等一線地區(qū)護生自我導向?qū)W習能力的(224.32±27.51)分[4]有差距，這可能與本調(diào)查僅在泰安市進行，樣本缺乏代表性有關，但仍在一定程度上說明部分二線城市高校護生的自我導向?qū)W習能力相對缺乏，但有進一步提升空間。本研究結(jié)果顯示，護理本科實習生的人文關懷能力總分為(173.38±29.14)分，處于偏低水平，與趙玲等[12]的研究結(jié)果(180.80±17.07)分相似，但顯著低于Cheng等[13]的研究結(jié)果(206.79±20.01)分，這說明我國護理本科實習生的人文關懷能力與國外相比仍有差距，這可能與國內(nèi)人文關懷教育起步時間較晚，受教育程度不夠深入有關。提示我國護理教育者應重視學生人文教育的開展，鍛煉其主動性及積極性。護理本科實習生護理臨床決策能力總分為(113.99±17.47)分，低于郭秀妍[14]對實習護生的研究結(jié)果(131.76±10.45)分，說明我國護生的護理臨床決策能力處于中等水平，這可能與護生缺乏護理實踐經(jīng)驗有關。提示高校在護理教育的過程中必須注重理論與實踐相結(jié)合，指導學生建立實習目標與培養(yǎng)學生自信力的基礎上逐漸增加臨床實踐機會，使學生在教育和環(huán)境的雙向促進下逐漸形成更扎實的護理臨床決策能力。

3.2 護理本科實習生自我導向?qū)W習能力、人文關懷能力對護理臨床決策能力的影響 Pearson相關性分析結(jié)果顯示，自我導向?qū)W習能力總分及5個維度得分與護理臨床決策能力總分及4個維度得分呈正相關，與吳英[15]的研究結(jié)果一致，這就表明護理本科實習生在學習過程中可提高自主性與目標性的學習能力，從而促進其護理臨床決策能力的提高。本研究結(jié)果還顯示，人文關懷能力總分及其認知維度得分與護理臨床決策能力總分呈正相關，且人文關懷能力總分及3個維度得分與明確目標維度得分呈顯著正相關。關懷建立在普遍的人文價值觀上，例如善良、憐憫、體貼和熱愛[16]，護理本科實習生在護理病人的過程中如果能認識與體會到這些價值觀，并通過自我思考與總結(jié)逐漸獲得明確目標的能力，那么在這一過程中護理臨床決策能力也會得到相應提高。

路徑分析發(fā)現(xiàn)，人文關懷能力通過自我導向?qū)W習能力對護理臨床決策能力的間接效應為0.06，總效應為0.14，由Bootstrap法得出自我導向?qū)W習能力在人文關懷能力與護理臨床決策能力間的中介效應為42.86%。結(jié)果顯示，人文關懷能力在一定程度上可以正向預測護理臨床決策能力，這可能因為護理本科實習生在對事件不斷體驗中主動積極思考其本質(zhì)，逐漸建立起正確的自我態(tài)度和世界認識，有利于護理臨床決策能力的培養(yǎng)。良好的學習能力是護理本科實習生做出有效臨床決策的基礎[17]，它的介入又在護理本科實習生臨床決策時發(fā)揮著正向積極作用，為自身做出科學的護理決策提供了動力。鑒于此，護理教育者應早期注意培養(yǎng)學生的護理臨床決策能力，了解自我導向?qū)W習能力、人文關懷能力各自的特點以及可能產(chǎn)生的影響，尋找合適的教育方法，有針對性地引導學生正確認知，提高護理臨床決策水平。

4 小結(jié)

護理本科實習生自我導向?qū)W習能力與人文關懷能力水平相對缺乏，護理臨床決策能力居于中等水平，自我導向?qū)W習能力在人文關懷能力與護理臨床決策能力間起著部分中介效應。因此，在護理教育的過程中應多開展以自我導向?qū)W習能力為目標的課程與人文關懷教育相結(jié)合，更好地提高護理本科實習生的護理臨床決策能力，培養(yǎng)更能適應社會發(fā)展的護理人才。隨著研究的進一步深入，今后可以探討新的、更多的因素作用途徑以及構(gòu)建護理臨床決策能力發(fā)展模型以促進護理專業(yè)實踐的發(fā)展。