纖維支氣管鏡輔助治療ICU呼吸機相關性肺炎的臨床效果

吳麗芳，沙敏芬，顧 斌，葛勤中

（昆山市第三人民醫院重癥醫學科，江蘇昆山 215300）

機械通氣技術在ICU住院患者群體中有廣泛應用，能夠改善患者的呼吸狀態，提升重癥監護治療的效果。受患者病情、ICU環境、機械通氣治療方式等影響，患者ICU住院期間并發呼吸機相關性肺炎的風險較高，機械通氣48 h以上患者并發呼吸機相關肺炎的概率為10%～20%，且由于致病菌多為耐藥菌，治療難度大，病死率高[1]。臨床對ICU呼吸機相關性肺炎患者多采用抗感染、吸痰、常規灌洗等方案控制或改善肺部感染，但整體效果不佳，感染問題依舊廣泛存在[2]。隨著臨床醫學技術的發展，纖維支氣管鏡在肺泡灌洗中得到了一定的應用，可有效改善呼吸道阻塞，減輕呼吸系統炎癥反應。基于此，本研究選取60例呼吸機相關性肺炎者為研究對象，比較了常規治療與使用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗治療的效果差異，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆山市第三人民醫院ICU于2018年1月至2020年12月收治的60例呼吸機相關性肺炎者為研究對象。按照隨機數表法分為對照組與試驗組，每組30例。對照組男性17例，女性13例；年齡18～78歲，平均年齡（54.10±12.65）歲；原發性疾病：慢性肺部疾病6例，重癥肺炎11例，心腦血管疾病6例，顱腦外傷4例，誤吸3例。急性生理與慢性健康 評 分[3]（APACHE II）14～32分，平 均APACHE II評分（22.40±4.15）分；血氧飽和度71%～88%，平均血氧飽和度（80.26±5.03）%。試驗組男性18例，女性12例；年齡19～80歲，平均年齡（53.35±12.40）歲；原發性疾病包括：慢性肺部疾病7例，重癥肺炎10例，心腦血管疾病7例，顱腦外傷4例，誤吸2例。APACHE II評分15～33分，平均APACHE II評分（22.82±4.32）分；血氧飽和度70%～90%，平均血氧飽和度（79.65±5.42）%。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經昆山市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①滿足機械通氣指征；②機械通氣治療時間48 h以上；③滿足呼吸機相關性肺炎的診斷標準，并經細菌培養、胸片檢查等確診[4]。排除標準：①合并其他嚴重器質性病變者；②合并肺不張、肺結核等肺部疾病者；③伴纖維支氣管鏡檢查禁忌證者。

1.2 方法 對照組患者進行常規治療：定時吸痰，并使用祛痰、解痙藥物；合理鎮靜、鎮痛并使用抗生素，結合藥敏實驗結果調整抗感染用藥方案；維持水、電解質平衡與酸堿平衡；進行營養支持等。主要用藥方案包括：鹽酸氨溴索（國藥集團國瑞藥業有限公司，國藥準 字H20133372，規 格：4 mL∶30 mg）90 mg混合生理鹽水250 mL靜脈滴注，2次/d。頭孢哌酮鈉舒巴坦（悅康藥業集團股份有限公司，國藥準字H20043010，規格：1.0 g）2.0 g混合氯化鈉注射液（貴州天地藥業有限責任公司，國藥準字H20033973，規格：100 mL∶0.9 g）250 mL靜脈滴注，3次/d。

試驗組患者采用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗干預。在進行操作前，禁食、禁水3 h，嚴格無菌操作。患者體位為仰臥位，使用2%鹽酸利多卡因（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20023165，規格：10 mL∶0.2 g）進行局部麻醉，必要時聯合丙泊酚靜脈麻醉。連接Savina 300型呼吸機［德爾格醫療設備（上海）有限公司，國械注進20163084293，型號：Savina 300型］，呼氣末正壓通氣（PEEP）為0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸氧濃度100%，通氣模式為PSA+SIMV。先置入纖維支氣管鏡［賓得醫療器械（上海）有限公司,國械注進20162222823, 型號：FB-15RBS型和配套器材］，除去氣管、支氣管中的分泌物，并采集痰液標本進行細菌培養及藥敏實驗；而后經氣管插管置入纖維支氣管鏡開展肺泡灌洗工作，灌洗液配方為無菌生理鹽水與經藥敏實驗選擇的抗生素混合液：常用如頭孢哌酮舒巴坦（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20033653，規格：1.0 g），注入量為10～20 mL，注入后使藥液在支氣管、肺泡中停留30 s，采用負壓吸引盡可能吸干凈灌洗液；對病變位置進行反復灌洗，直到到吸出的灌洗液變清。在進行肺泡灌洗治療期間，用心電監護儀做好監護工作，若血氧飽和度降低至85%以下，心率升高至120次/min以上，應暫停操作，吸氧并輔助呼吸，在血氧飽和度回升至95%以上，心率回落至100次/min以下后方可再次操作。操作時應該盡量縮短時間，每次操作以20～30 min為宜，結合患者病情持續治療2～3 d。

1.3 觀察指標 ①兩組患者臨床療效比較。采用臨床肺部感染評分（CPIS）[5]評價患者療效。臨床治愈：肺部感染評分降低75%以上；顯效：評分降低50%～75%；有效：評分降低25%～49%；無效：評分降低不足25%。總有效率=（臨床治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。②兩組患者血氣指標比較。于治療前與治療后3 d采用便攜式血氣分析儀便攜式血氣分析儀（華中精密儀器有限公司，型號：ST2000）對患者進行動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓的檢測。③兩組患者呼吸力學指標比較，于治療前與治療后3 d采用NICO獨立呼吸力學監測系統NICO獨立呼吸力學檢測系統（美國Resprionics California,Inc.，型 號：7300）檢 測 患 者氣道阻力、氣道峰壓、動態順應性、呼吸作功。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗組患者治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血氣指標比較 治療前兩組患者動脈氧分壓、二氧化碳分壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者動脈氧分壓、二氧化碳分壓水平均改善，試驗組患者上述指標優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者呼吸力學指標比較 治療前兩組患者氣道阻力、氣道峰壓、動態順應性、呼吸作功比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者呼吸力學指標均改善，且試驗組患者改善程度更優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

機械通氣是ICU救治患者重要手段，但受醫護人員無菌操作不嚴格及患者營養不良、口咽細菌誤吸、免疫功能降低等因素的影響，并發呼吸機相關肺炎的風險較高，如未加以重視，不僅會增加撤機難度，延長患者康復時間，還可能導致患者死亡[6]。對ICU呼吸機相關性肺炎患者而言，積極控制感染、維持良好的呼吸狀態，清除分泌物是控制呼吸機相關肺炎的關鍵性手段。但常規采用吸痰、祛痰、解痙氣霧劑等方案，難以排除呼吸道滲出的痰液，肺泡中仍然有較多的分泌物，可引起呼吸道阻塞，且會影響抗生素的臨床應用效果，增加耐藥菌株的出現風險[7-8]。纖維支氣管鏡可在直視下較為徹底、迅速地清除患者呼吸道分泌物及其他異物，維持呼吸道暢通，改善肺換氣、通氣能力。借助纖維支氣管鏡對在氣道深部采集的標本進行細菌培養與藥敏實驗，也能夠為抗生素的選擇提供可信的依據，提高抗菌效果。通過支氣管肺泡灌洗，一方面可稀釋痰液，加快炎性分泌物的排出，減輕肺部的細菌毒素反應，并通過刺激黏膜起到促進咳嗽反射的作用從而加快痰液的排出；另一方面也能夠通過局部用藥使抗生素直達病灶，提高病灶局部藥物濃度，增強抗炎、殺菌的效果；也可減少全身性使用抗生素，對避免機體反復感染有較好效果。此外，患者治療時采用局部麻醉即可，且利用人體自然腔道操作，對患者機體的損傷小，臨床應用具有較高的安全性。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

表2 兩組患者血氣指標比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者血氣指標比較（±s，mmHg）

注：與治療前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

?

表3 兩組患者呼吸力學指標比較（±s）

表3 兩組患者呼吸力學指標比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。

?

本研究結果中，試驗組患者治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示該方案有利于控制患者的肺部感染。原因在于，通過支氣管肺泡灌洗能夠采集深部分泌物進行藥敏實驗，可提高抗感染效果，進而有效清除感染灶。在血氣指標上，試驗組患者治療后動脈氧分壓高于對照組，動脈二氧化碳分壓低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示該方案有利于改善患者的呼吸狀態。原因在于，纖支鏡肺泡灌洗能夠有效清除痰液，維持呼吸暢通，且可通過局部高濃度用藥，清除感染病灶，進而可有效改善患者的通氣功能。針對機械通氣患者，臨床多采用呼吸動力學指標判定患者病情嚴重程度與治療效果，氣道峰壓能反映患者的通氣狀態；氣道阻力則能夠反映出其氣道阻塞情況，在肺功能損傷、氣道痙攣、肺阻力增加等情況下，可造成氣道阻力、氣道峰壓、呼吸做功的明顯增加及動態順應性的降低。本研究中，治療后試驗組患者氣道阻力、氣道峰壓、呼吸做功均小于對照組，動態順應性大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示纖支鏡肺泡灌洗治療有利于改善患者的呼吸力學指標。

綜上所述，對ICU機械通氣患者采用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗治療效果較理想，有利于改善患者通氣功能與呼吸力學指標，能夠改善患者預后，值得臨床推廣。