二氧化碳點陣激光聯合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療燒傷后增生性瘢痕臨床研究

張強強，張文博，武海龍

（1.鄭州大學附屬洛陽中心醫院燒傷整形外科，河南 洛陽，471000；2.許昌市中心醫院整形科，河南 許昌，461000）

燒傷是生活常見意外事件，燒傷后愈合時間較長的患者容易形成增生性瘢痕，患處會出現明顯疼痛及瘙癢，且影響皮膚整體美觀度，導致患者產生自卑感，嚴重影響患者正常生活[1]。殼聚糖季銨鹽硅凝膠是臨床常永剛的抗瘢痕增生藥物，其中硅凝膠抑制成纖維細胞增殖，使瘢痕萎縮、軟化，殼聚糖季銨鹽作為高效的抗菌材料，常在創傷外科、燒傷科及美容整形科作為生物敷料被廣泛使用，但由于皮膚角質層的屏障作用，殼聚糖季銨鹽硅凝膠外敷效果往往達不到預期效果[2]。二氧化碳點陣激光可通過高選擇性吸收產生微熱損傷帶，達到重塑膠原的目的，從而改善瘢痕美觀度[3]。故本研究通過二氧化碳點陣激光聯合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療治療燒傷后增生性瘢痕，觀察其臨床應用效果，以期為臨床治療治療燒傷后增生性瘢痕提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月～2021年1月本院收治的治療燒傷后增生性瘢痕患者93例，按隨機數字表法將患者分為聯合組46例和對照組47例。聯合組男25例，女21例，年齡22～54歲，平均（35.45±4.45）歲，四肢燒傷22例，軀干燒傷24例，燙傷24例，燒傷22例，輕度燒傷19例，中度燒傷21例，重度燒傷6例。聯合組男24例，女23例，年齡24～55歲，平均（35.88±4.71）歲，四肢燒傷21例，軀干燒傷26例，燙傷23例，燒傷24例，輕度燒傷20例，中度燒傷19例，重度燒傷8例，兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）符合增生性瘢痕診斷標準[4]；（2）非瘢痕體質；（3）參與研究前未進行過增生性瘢痕治療；（4）患者及其家屬知曉并同意參與本研究。排除標準：（1）對本研究藥物過敏或存在激光治療禁忌證；（2）合并惡性腫瘤；（3）創面伴有潰瘍；（4）免疫系統疾病。本研究內容符合赫爾辛基宣言相關規定

1.2 方 法

對照組采用殼聚糖季銨鹽硅凝膠進行治療，對患者瘢痕表面進行清潔干燥，取適量殼聚糖季銨鹽硅凝膠涂抹于患者瘢痕處，涂抹厚度約0.5～1 mm，后輕輕按摩，使藥物與瘢痕充分結合、接觸。每天1～3次。聯合組在對照組基礎上采用二氧化碳點陣激光（上海晟昶光電技術有限公司，CL40）進行治療，參數設置為波長10600 nm，功率50w，能量密度為50 mJ/cm2，8%覆蓋率，對患者瘢痕部位進行光斑照射，對于色澤不均、表面不平的部位進行磨削。治療完畢后用紗布貼敷。每個月治療1次。兩組持續治療3個月。

1.3 療效標準[5]

治愈：瘢痕處痛癢癥狀消失，瘢痕軟化，變平；有效：瘢痕處痛癢癥狀基本消失，60%以上瘢痕軟化、變平；無效：未達到有效標準。總有效率=（治愈+有效）/總例數×100%。

1.4 觀察指標

（1）觀察兩組患者治療3個月后臨床療效，記錄治愈、有效、無效人數。（2）比較兩組治療1周、2周及1個月后疼痛視覺模擬[6]（Visual Analogue Scale，VAS）評分差異，VAS評分滿分10分，分數越高，患者疼痛感越強烈。（3）比較兩組患者治療3個月后溫哥華瘢痕[7]（Vancouver Scar Scale，VSS）評分差異，從瘢痕色澤（3分）、厚度（4分）、柔軟度（5分）及血管分布（3分）等維度進行評估，患者分數越高，表明患者瘢痕越嚴重。（4）比較兩組患者治療3個月后患者和觀測者瘢痕評價量表[8]（Patient and Observer Scar Assessment Scale，POSAS）評分，POSASA評分分為患者（6～60分）和觀測者（5～50分）兩部分，分數越高，瘢痕美觀度越差。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據處理。VAS評分、VSS評分及POSAS評分等計量資料以均數±標準差（±s）表示，并采取t檢驗；臨床療效計數資料以例數（n）和百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

聯合組臨床總有效率為97.83%，明顯高于對照組的85.11%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 VAS 評分

治療1周、2周、1個月后，聯合組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS 評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05

2.3 VSS 評分

治療3個月后，聯合組VSS量表中色澤、厚度、柔軟度、血管分布評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后VSS 評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VSS 評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 POSAS 評分

治療3個月后，聯合組POSAS量表中患者評分、觀測者評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后POSAS 評分比較（分,±s）

表4 兩組治療前后POSAS 評分比較（分,±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

3 討論

燒傷后形成增生性瘢痕與細胞外基質代謝異常有關，主要表現為成纖維細胞過度增殖和分化[9]。目前臨床治療增生性瘢痕方法較多，如手術切除、藥物外敷、藥物注射及激光治療等，其中外敷殼聚糖季銨鹽硅凝膠和二氧化碳點陣激光都是比較常見的治療方式，在治療增生性瘢痕方面均具有較好應用前景。隨著生活水平的提高，人們對自身形象更加重視，尤其是年輕女性，對于瘢痕治療效果要求也有所上升，單一治療方法常效果有限，達不到患者預期，因此許多研究[10]提出多種方法進行聯合治療增生性瘢痕，取得了較為理想的效果。

本研究采取二氧化碳點陣激光聯合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療燒傷后增生性瘢痕，結果顯示聯合組臨床總有效率明顯高于對照組，聯合組治療后VAS評分、VSS及POSAS評分各維度均低于對照組，說明二氧化碳點陣激光聯合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療燒傷后增生性瘢痕可提高臨床療效，緩解患者疼痛感，抑制患者增生性瘢痕增殖，提高美觀度。殼聚糖季銨鹽硅凝膠其中主要成為有殼聚糖季銨鹽和硅酮，硅凝膠可起到封閉水合作用，硅凝膠敷在瘢痕表面后，可起到鎖水作用，降低水分蒸發率以保持瘢痕部位的潮濕度，其還能抑制毛細血管再生，減少了膠原沉積，從而降低患者瘢痕硬度[11]。研究[12]還表明，外敷硅凝膠不僅可有效阻止瘢痕表面水分蒸發，其存在的空隙可保證氧氣流通；且硅凝膠中還存在大量硅油，硅油的氧溶解量遠高于血漿，因此硅凝膠既能防止水分蒸發，又可保證皮膚正常呼吸；另殼聚糖季銨鹽還可通過調節細胞I型和Ⅲ型膠原蛋白比例抑制成纖維細胞的增殖來減少增生性瘢痕形成，并能在一定程度刺激免疫細胞、增強免疫力以提升傷口的抗菌性[13]。目前二氧化碳點陣激光治療增生性瘢痕的具體機制尚不明確，有研究[14]認為可能是激光照射氣化造成的熱損傷及凝固、閉塞瘢痕組織內的毛細血管，導致成纖維細胞凋亡，從而減少增生性瘢痕。還有研究[15]認為激光可激活瘢痕組織內的成體干細胞，干細胞增殖分化可將使傷口快速愈合，并形成正常皮膚結構。本研究結果顯示二氧化碳點陣激光聯合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療燒傷后增生性瘢痕可提高臨床療效。這可能是由于二者起到了協同作用，首先殼聚糖季銨鹽硅凝膠需通過皮膚吸收才能發揮作用，激光屬于光機械波，在進行激光治療時，由于光機械波的作用，皮膚表面的壓力迅速上升，可起到藥物物理促滲作用，二氧化碳點陣激光還具有部分切除角質層和熱作用，有助于藥物的吸收。其還可在瘢痕組織上形成柱狀微孔，增加了藥物與細胞的接觸面積，提高了藥物滲透速率[16]。而激光激活的成體干細胞在增殖分化時需要大量水分，殼聚糖季銨鹽硅凝膠剛好可保持皮膚濕潤程度，有助于正常皮膚結構的生成[17]。王今朝等[18]在研究中指出點陣鉺激光聯合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療淺表性瘢痕療效顯著，可抑制瘢痕增生，加快創面愈合時間，臨床應用價值較高，這再次證實激光療法聯合殼聚糖季銨鹽硅凝膠治療瘢痕的有效性，為臨床治療提供了依據。

綜上所述，二氧化碳點陣激光聯合殼聚糖季銨鹽硅凝膠可提高燒傷后增生性瘢痕治療效果，緩解患者疼痛感，提高皮膚整體美觀度，值得臨床推廣應用。