熱敏灸聯合針刺治療痰濕瘀滯型遲發性痤瘡的臨床觀察

陳 華，邱東升，傅杰英，李曉霞，趙文杰，趙 暉

(1.廈門市中醫院，福建 廈門，361009；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州，510006)

遲發性痤瘡是指患者的發病年齡大于或等于25歲，青春期未發病或僅輕微發病的痤瘡。它是一種慢性炎癥性的皮膚病，由毛囊和皮脂腺阻塞而引發，其臨床表現為多種皮損形態，主要以粉刺、丘疹、膿皰為主，嚴重者還可伴發囊腫、結節，如失治誤治可發展成為聚合型痤瘡，甚至形成瘢痕，影響容貌。遲發性痤瘡也已經成為皮膚科的常見病和多發病，容易給患者帶來焦慮、抑郁等多種不良情緒，對身心健康造成不利的影響[1]。西醫多采用以下藥物治療，如抗雄激素、抗生素、維甲酸類等，但其副作用常常十分明顯，使得其臨床應用受到了一定的限制[2]。筆者采用熱敏灸聯合針刺治療痰濕瘀滯型遲發性痤瘡，取得了較為滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者均為廈門市中醫院皮膚美容科門診就診的遲發性痤瘡患者，就診時間為2019年1月～2020年6月，根據隨機數字表法分為兩組。60例遲發性痤瘡患者，治療組和對照組各30例。治療組男6例，女24例，平均年齡29.60±3.08歲（25～35歲），病程3.00（1.88，5.00）年（1～6年）。對照組男5例，女25例，平均年齡31.40±3.89歲（26～38歲），病程3.50（2.00，5.25）年（9個月～7歲）。兩組患者性別、年齡、病程無顯著性差異。廈門市中醫院醫學倫理委員會審核批準通過該方案，患者或其監護人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

參照Pillsbury國際改良痤瘡分級法制定[3]表1：

表1 Pillsbury 國際改良痤瘡分級法

西醫診斷標準：青春期起病，主要在面部、上胸及背部等皮脂腺發達部位好發，對稱分布。病變為毛囊性丘疹、黑頭痤瘡、膿皰、結節、膿腫，伴皮脂溢出，表現為慢性經過[4]。

中醫診斷標準：痤瘡多發于面部，表現為丘疹、膿皰、結節，有時擠出白色碎米樣粉汁[5]。

痰濕瘀滯型辨證標準參考《中醫美容學》[6]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]及臨床文獻[7]制定：顏面皮疹反復發作經久不愈，皮疹顏色暗紅，以結節、膿腫、囊腫為主，容易形成疤痕，或見竇道；或伴有不欲飲食，出現大便稀溏，舌質暗紅，有瘀點或瘀斑，舌苔滑或膩，脈滑或澀。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準；根據遲發性痤瘡的特點，受試年齡25-38歲，性別不限；治療前1個月內未口服過痤瘡相關的藥物，7天內未外用過治療痤瘡相關外用的藥物；患者或其監護人簽署了知情同意書，并愿意配合完成本研究。

1.4 排除標準

年齡＜25歲或＞38歲；治療前30天內服用過痤瘡的相關藥物，和（或）7天內外用過痤瘡相關藥物；妊娠期或哺乳期婦女；合并嚴重原發性疾病，如心腦血管疾病、肝腎疾病、造血系統疾病等，精神病患者；職業性痤瘡（由化學物質引起），痤瘡（由藥物引起）；其他不符合納入標準的病例；未經允許私自增加其他治療的患者，或不能堅持完成治療，影響了資料的數據收集和療效評價的患者。

1.5 脫落標準

患者不愿繼續臨床試驗，不能按研究要求完成所有的數據采集。包括不愿繼續治療者；出現不良反應無法診治者；治療期間服用有可能影響療效的藥物的患者。

1.6 研究方法

根據納入標準收集病例，結合患者的就診順序，采用隨機數字表法將患者分為治療組和對照組。

1.7 治療組（熱敏灸加針刺組）

取穴：陽白、顴髎、大椎、曲池、合谷、足三里、豐隆、三陰交、膈俞、脾俞。

采用常規毫針（針具直徑0.30mm，長度40mm，起勢一次性針灸針，無錫佳健醫療器械股份有限公司，蘇食藥監械生產許20060095號），施平補平瀉法，根據患者感覺酸、麻、脹、重等針感，間隔10分鐘進行1次行針，留針30分鐘，隔日1次，共15次。女性月經期停止治療。

熱敏灸：主要在以下穴位區尋找熱敏點：陽白、顴髎、大椎、足三里、合谷、曲池等，采用艾熱在以上穴區探查，當懸灸至某一穴位出現1種或1種以上的熱敏現象時，進行艾灸，經絡感傳消失、皮膚灼熱后停止。施灸時間因人而異，隔日一次，共15次。女性在月經期停止治療。

對照組（針刺組）：常規針刺治療。

在治療過程中，停止使用其他對皮膚病有療效的藥物或治療方法。對皮損的變化進行詳細觀察。兩組均隨訪3個月。在治療過程中，囑患者注意健康飲食，不吃辛辣油炸食品，多吃谷類蔬菜水果，每日23點前入睡，每日排便通暢，多喝水，適量的運動，保持平和的心態。禁止自行用手或其他器械擠壓皮疹。

灸時應及時清理艾灰，勿灼傷患者。若燙傷皮膚局部起小水皰，敷消毒紗布。預防擦破；若出現較大水皰時，用毫針刺破放出水，外涂濕潤燒傷膏，并保持干燥，預防感染。

1.8 療效觀察

采用皮損計數法[8]，將面部分為5個區域：額區、鼻區、左面頰區、右面頰區及下頜區，記錄每個區域的皮損數目，根據皮損數目減少的百分率來評價療效。

療效=（治療前皮損數-治療后皮損數）／治療前的皮損數。

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]制定療效判定標準（見表2）。

表2 療效判定標準

皮損嚴重程度及數量評分，見表3，比較兩組治療前后的積分變化。

表3 皮損嚴重程度及數量評分

中醫癥狀的評分標準根據痰濕瘀滯型患者的癥狀，有顏面皮疹反復發作經久不愈，皮疹顏色暗紅，以結節、膿腫、囊腫為主，容易形成疤痕，或見竇道；或伴有不欲飲食，出現大便稀溏，舌質暗紅，有瘀點或瘀斑，舌苔滑或膩，脈滑或澀等癥狀，每個癥狀記2分，無則記0分。

復發率=治療過程中痊愈患者在觀察期間復發例數/該組痊愈例數。

1.9 統計分析

采用spss23.0統計軟件對數據進行處理。符合正態分布的計量資料用±s表示，方差齊的用配對t檢驗，方差不齊用配對t’檢驗；若數據不符合正態分布，采用 M（Q1-Q3）表示，采用Wilcoxon檢驗；計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總療效比較

治療組總有效率為90%，顯著高于對照組的80%，差異具有統計學意義(P＜0.05)，詳見表4。

表4 兩組療效比較 (n)

2.2 兩組治療前后皮損嚴重程度、數量評分比較

治療前，兩組患者皮損的嚴重程度及數量評分無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組皮損的嚴重程度和囊腫評分均明顯低于治療前同組，治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的結節評分無顯著性差異（P＞0.05）；詳見表5和表6。典型案例見圖1、圖2。

圖1 a.治療前，b.為治療后

圖2 a.治療前，b.為治療后

表5 治療前后皮損嚴重程度評分的比較 M（Q1-Q3）

表6 治療前后皮損數量評分比較 M（Q1-Q3）

2.3 兩組治療前后中醫癥狀積分比較

表7顯示，治療前，兩組患者的癥狀積分比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組積分和本組治療前比較均有顯著性差異(P＜0.05)，組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。

表7 兩組中醫癥狀積分比較 [±s/M（Q1-Q3）]

表7 兩組中醫癥狀積分比較 [±s/M（Q1-Q3）]

注：與治療前比較，1）P ＜0.05；治療后與對照組比較，2）P ＜0.05。

2.4 不良反應

治療組發生皮膚輕微燙傷1例，不良反應發生率為3.33%。給予濕潤燒傷膏外涂，后好轉。其余全部病例未發現其他不良反應。

3 討 論

目前現代醫學尚不完全清楚痤瘡的病因和發病機制，但大多數認為與以下因素有關，如雄激素、痤瘡丙酸桿菌、皮脂腺導管角化、皮脂分泌、心理因素、免疫應答、遺傳因素等。

金代劉守真主張熱證用灸，他認為灸法有“引熱外出”和“引熱下行”的作用。明代李中梓認為臨床上許多證候如寒、熱、虛、實等均可用灸，可以“助元氣、散實邪、使其氣復溫、引郁熱之氣外發。”元代朱丹溪認為熱證分虛實，灸法有攻補。因此他把灸法用于熱證的作用歸納為“泄熱排下”“散火祛痰”“養陰清熱”三個方面。《圣濟總錄》：“腫內熱氣被火導之，隨之而出也”，灸治是“以火導之”，使熱毒之邪移深就淺，“隨火而出”，則郁結壅滯可散，熱毒腫痛可消。灸法對已成膿者可催膿、拔膿。《理瀹駢文》言：“若夫熱癥可以用熱者，一則得熱則行也，一則以熱能引熱，使熱外出也，即從治之法也。”

現代研究表明，艾灸治療熱證，主要是因為其具有抗菌、退熱、改善微循環的作用。微循環得到改善，微血管開放增多，加快血流速度，組織營養得到補充，有利于修復炎癥組織。除了改變患者的內分泌水平，艾灸還可顯著改善老年人及老年前期的全血黏度、全血還原黏度、血沉、血沉方程K值、紅細胞聚集指數等血液流變學性質，說明艾灸對改善微循環障礙、減輕或消除體內瘀血狀況有重要意義[10]。

臨床上常將灸法與多種方法相結合治療痤瘡[11-15]。黃青[16]等采用熱敏灸聯合枇杷清肺飲加減方治療痤瘡，對照組患者采用鹽酸米諾環素膠囊治療，治療結束后，和對照組相比，熱敏灸聯合枇杷清肺飲加減方能顯著降低皮損積分和血清睪酮水平，皮損癥狀得到改善，安全性較好。章海鳳[17]將46名患者隨機分為治療組與對照組，治療組采用熱敏灸，對照組應用辨證穴位灸，兩組均同時配合中藥治療，結果治療組愈顯率和對照組相比，有統計學差異。盧佳銘[18]將70例患者分為針罐組40例和西藥組30例。針罐組采用針刺配合拔罐及回旋灸治療，西藥組常規口服米諾環素膠囊。治療后針罐組和西藥組的總有效率相比，差異有統計學意義(P＜0.05)。針罐組中以肺胃蘊熱型總有效率為100%，療效最好，腸胃濕熱型和痰濕瘀滯型總有效率分別為71.43%和70.00%。針灸配合拔罐治療的臨床療效優于常規西藥米諾環素膠囊治療。劉子鳳[19]通過三種不同方法治療痤瘡，患者分為3組：刺絡拔罐聯合艾灸組、刺絡拔罐組和單純艾灸組，3組均治療兩個療程。結束后發現，單純采用刺絡拔罐法或艾灸法治療均有效，且兩者之間的療效無顯著性差異，但是兩種方法結合使用后的療效大于單純使用一種方法。

近年來關于遲發性痤瘡的研究不斷增多，大多認為其病機主要為脾失健運、肝郁化火、痰濕淤血互結、腎陰不足沖任失調。遲發性痤瘡的病機、數量和病位均與痤瘡不同，遲發性痤瘡的主要病機是瘀證和虛證，在數量方面實熱證患者明顯少于痤瘡患者，其病位多在肝、脾、腎，也與痤瘡有區別。臨床研究發現，人群體質以濕熱質、痰濕質、陽虛質等居多，兼夾體質統計中，以上三種體質也占了主要部分[1]。故筆者認為遲發性痤瘡亦可在單純針刺的基礎上加用熱敏灸治療，以加強治療效果。

熱敏灸是一種新療法，采用點燃的艾條溫和灸“熱敏化穴”，其熱量能使施灸的穴位產生多種熱敏現象，如透熱、擴熱、傳熱、局部不（微）熱遠部熱、表面不（微）熱深部熱、非熱覺等，激發經絡感傳，使氣至病所，它能通過“小刺激、大反應”的作用從而提高臨床療效[20-22]。熱敏灸可顯著提升灸療的臨床療效，可用于治療痤瘡等多種皮膚病[23]。尋找熱敏點是獲得良好療效的關鍵所在，臨床研究發現，痤瘡患者的熱敏點，常常出現在以下穴位區域，如顴髎、合谷、大椎、足三里等，這些熱敏點均可對痤瘡治療產生直接或間接的作用[7]。

本研究采用穴位顴髎、陽白、曲池、合谷、大椎、膈俞、脾俞、豐隆、足三里、三陰交。痤瘡多發于顏面部位，陽經循行于顏面，故取局部穴陽白、顴髎疏通面部陽經的經氣。肺主皮毛，肺經與大腸經為表里經，顏面部乃陽明經之分野，曲池為大腸經合穴，合谷配曲池能疏泄肌膚之郁熱，清利濕熱。頭為諸陽之會，其循行過程中，手、足三陽經均與督脈相交會，而督脈為陽脈之海，大椎屬于督脈，故大椎可清泄陽經之熱毒[7]。三陰交穴屬于足太陰脾經，既可以利濕清熱，又能活血化瘀散結。“血會膈俞”，因此膈俞有活血化瘀之功，與三陰交相配，可化痰祛瘀。脾俞和足三里配合可健脾祛濕化痰，豐隆和合谷相配可行氣化痰散結。故選擇以上穴位為主穴治療痰濕瘀滯型的遲發性痤瘡。

本研究結果顯示熱敏灸聯合針刺雖然未能改善結節，但能夠顯著降低遲發性痤瘡患者皮損的壓痛和潮紅，減少囊腫數量，同時還可改善患者體質，顯著提高臨床近期和遠期療效。這表明熱敏灸和針刺具有協同增強療效的作用。治療結束后，對患者進行隨訪觀察3個月，治療組痊愈9例，復發1例，復發率為11.1%;對照組痊愈5例，復發2例，復發率為40%。說明加用熱敏灸對患者的體質改善及皮損治療更徹底。治療組有5例患者在治療期間，出現目眵多，雙眼干澀，口干、便秘等情況，囑患者多飲水，后癥狀逐漸消失。本研究已初步證實熱敏灸聯合針刺可以有效治療痰濕瘀滯型遲發性痤瘡，安全有效，值得在臨床中進一步推廣應用。