二氧化碳點陣激光聯(lián)合透明質(zhì)酸敷料治療痤瘡瘢痕的臨床療效分析

許秋云，向 妞

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，福建 福州，350005）

痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，以粉刺、丘疹、膿皰等為特征，好發(fā)于青春期男女，影響全球近90%的青少年[1]。痤瘡瘢痕是皮膚炎癥的愈合反應(yīng)改變引起的，約20%的青少年痤瘡患者因痤瘡瘢痕深受影響。面部痤瘡瘢痕會導(dǎo)致嚴重的美容問題和社會心理功能障礙，從而對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生巨大的負面影響[2][3]。因此，探尋分析痤瘡瘢痕的治療優(yōu)化方案具有重要意義，二氧化碳點陣激光基于部分光熱解理論，在真皮的特定深度產(chǎn)生微熱處理區(qū)以提供深層滲透，從而實現(xiàn)膠原蛋白重塑和皮膚再生。二氧化碳點陣激光較化學(xué)剝脫等傳統(tǒng)治療而言因其損傷小、恢復(fù)快的特點，廣泛用于痤瘡瘢痕的治療[4]。透明質(zhì)酸是一種非硫酸化的糖胺聚糖，是皮膚細胞外的主要成分，參與調(diào)節(jié)血管壁通透性、水電解質(zhì)擴散及運轉(zhuǎn)，促進創(chuàng)面愈合等作用，臨床中有很多基于透明質(zhì)酸的傷口敷料應(yīng)用于傷口恢復(fù)[5]。因此，本文擬分析二氧化碳點陣激光聯(lián)合醫(yī)用透明質(zhì)酸敷料用于治療面部痤瘡瘢痕的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科門診2019年08月-2020年12月治療的198例面部痤瘡瘢痕患者作為研究對象。研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患者及其家屬的知情同意（均簽署知情同意書），采用隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組和對照組，每組99例。觀察組，男46例，女53例，年齡18-43歲，平均年齡（27.8±2.6）歲，病程10個月-6.6年，平均（3.4±1.1）年，其中69例為萎縮性瘢痕。對照組，男41例，女58例，年齡19-45歲，平均年齡（28.6±3.1）歲，病程11個月-6.3年，平均（3.2±0.7）年，其中62例為萎縮性瘢痕。對照組和觀察組在患者性別、年齡等一般資料方面具有可比性，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：既往痤瘡病史符合《中國痤瘡治療指南（2019修訂版）》[6]；痤瘡瘢痕位于面部，皮膚類型均為Fitzpatrick皮膚分型Ⅲ、Ⅳ型，患者及其家屬了解本研究的目的且自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠或哺乳期；局部已存在感染的患者；腫瘤患者；存在與治療相關(guān)的禁忌證；服用對治療有影響的藥物；存在精神障礙不配合治療的患者。

1.2 方法

對照組為二氧化碳點陣激光治療后行生理鹽水紗布濕敷，觀察組為二氧化碳點陣激光治療后予醫(yī)用透明質(zhì)酸敷料濕敷（綻妍皮膚修復(fù)敷料，陜西佰傲再生醫(yī)學(xué)有限公司，注冊證編號:陜械注準(zhǔn) 20142640032）。生理鹽水、醫(yī)用透明質(zhì)酸敷料濕敷均在激光治療后每晚使用，持續(xù)20分鐘，直至激光治療后痂皮脫離痂皮脫落為止。二氧化碳點陣激光所用設(shè)備為以色列飛頓公司生產(chǎn)的尖峰二氧化碳超脈沖激光（Pixel CO2），設(shè)置模式為Lite scan，功率 25～ 37.5W，能量密度100～ 160mJ/pixel 。光斑9*9像素點，spot 1，pulse2，點陣覆蓋密度為8-9。治療時具體參數(shù)設(shè)置按照實際病情調(diào)整。

在開始二氧化碳點陣激光治療之前，囑患者使用溫水進行面部清潔（化妝的患者均需進行卸妝）。用相機對患者的瘢痕進行治療前拍照留取圖像，后按照患者實際痤瘡面積，將5%復(fù)方利多卡因乳膏均勻涂抹至患處（厚度2mm）進行麻醉，隨后予保鮮膜對涂抹處進行覆蓋封包1小時。局部麻醉結(jié)束后取無菌紗布將麻藥擦除，溫水清洗，常規(guī)消毒后即開始激光治療。治療時根據(jù)患者的瘢痕情況調(diào)整激光治療頭部光斑大小。為避免對同一區(qū)域的重復(fù)照射，治療過程中采取順時針或逆時針單一方向移動治療光斑。激光治療完成后即刻對患處進行冰塊冷敷處理30分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者的治療效果均由兩名有豐富治療經(jīng)驗的皮膚科醫(yī)師評定，于第二次(每次時間間隔2個月)治療后開始為期14天的隨訪觀察。療效評估分為三個等級：①顯效:瘢痕修復(fù)≥60%，外觀較平整，接近周圍正常皮膚；②有效:瘢痕修復(fù)30%～ 59%，瘢痕色澤及外觀有一定改善;③無效:瘢痕修復(fù)不足 30% 。

1.3.2 滿意度評分

使用我院自制的10分制滿意度自評調(diào)查表，以患者主觀自我感覺為主，對患者進行面部治療滿意度調(diào)查。分為三個級別：≥9分為非常滿意，7-8分為滿意，≤6分為不滿意。

1.3.3 其他觀察指標(biāo)

不良反應(yīng)包括色素沉著、皮膚敏感、疼痛、水腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗檢測；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗檢測。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率對比

觀察組的治療有效率為81.8%，高于對照組的74.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.456，P＞0.05）。觀察組的總顯效率為54.5%，高于對照組的40.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.970，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療有效率情況[n(%)]

2.2 兩組滿意度情況對比

觀察組總滿意率為90.9%，優(yōu)于對照組的80.8%，差異具有統(tǒng)學(xué)意義（χ2=4.160，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組滿意度情況[n(%)]

2.3 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為27.3%，低于對照組的41.4%，差異具有統(tǒng)學(xué)意義（χ2=4.390，P＜0.05）。常見不良反應(yīng)發(fā)生情況見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況[n(%)]

3 討論

痤瘡是一種慢性疾病，在治療方法上，目前常用的痤瘡瘢痕治療方法包括：化學(xué)剝脫、皮膚磨削/微晶換膚術(shù)、激光治療、皮膚移植、針刺、病灶內(nèi)類固醇注射、液氮冷凍治療等。二氧化碳點陣激光技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種新型皮膚美容技術(shù)，屬于微創(chuàng)外科。與傳統(tǒng)激光治療相比，二氧化碳點陣激光可以在一定的皮膚治療區(qū)域形成三維熱損傷，不損害治療區(qū)域周圍的組織。此外二氧化碳激光在促進傷口愈合的同時引起成纖維細胞和基質(zhì)蛋白（例如透明質(zhì)酸）產(chǎn)生增加[7]。此外有研究顯示[8]，采用二氧化碳點陣激光療法，其治療有效率可達 70%-90% 之間。

透明質(zhì)酸（HA）是皮膚和許多結(jié)締組織的天然成分，也是愈合皮膚的成分之一，在傷口修復(fù)過程中其濃度增加。透明質(zhì)酸及其在傷口中產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，能夠激活成纖維細胞、內(nèi)皮細胞和巨噬細胞等組織修復(fù)過程中的關(guān)鍵細胞，加速傷口閉合的過程[9]。此外，大量的研究也證明了透明質(zhì)酸可以促進成纖維細胞增殖和血管生成[5]。透明質(zhì)酸在組織結(jié)構(gòu)、細胞運動、細胞黏附、細胞增殖以及保持皮膚水合作用等方面具有至關(guān)重要的作用[10]。透明質(zhì)酸可能有助于改善細胞外基質(zhì)的生長，增加皮膚滲透和水合作用，達到促進傷口愈合的作用[11]。

皮膚是抵御外界環(huán)境的第一道防線，角質(zhì)層是皮膚的最外層，由密集死細胞無細胞核角質(zhì)形成細胞形成疏水表面作為主要屏障。對于角質(zhì)層的滲透，疏水性分子比親水性分子具有明顯的優(yōu)勢。皮膚水合作用對于增強皮膚滲透性至關(guān)重要，當(dāng)角質(zhì)層暴露于水中時，組織會膨脹并形成分子運輸進入皮膚的通道。透明質(zhì)酸除了滋潤皮膚和促進傷口愈合外，還是一種很好的透皮遞送載體，具有粘彈性和吸濕性。由于透明質(zhì)酸是一種吸濕性聚陰離子，可在其結(jié)構(gòu)骨架內(nèi)保持高含水量，還可以打開角質(zhì)層水合滲透路徑促進透皮遞送。透明質(zhì)酸還是親水性多糖之一，其結(jié)構(gòu)分析表明在分子水平上存在一個由8個CH基團組成的疏水性斑塊結(jié)構(gòu)域，該疏水結(jié)構(gòu)域可在滲透過程中與角質(zhì)層中的脂質(zhì)成分相互作用打開皮膚屏障中的滲透性通路，增強透明質(zhì)酸的皮膚滲透性[12]。相應(yīng)的，有研究顯示具有360-400kDa高分子量放射性標(biāo)記的透明質(zhì)酸可以通過小鼠和人類皮膚的角質(zhì)層、表皮和真皮層[13]。

本文通過對比二氧化碳點陣激光單獨治療以及聯(lián)用醫(yī)用透明質(zhì)酸敷料對面部痤瘡瘢痕的療效，結(jié)果顯示觀察組的總有效率為81.8%，優(yōu)于對照組，但二者的差異在統(tǒng)計學(xué)上無意義，提示二氧化碳點陣激光聯(lián)合醫(yī)用透明質(zhì)酸敷料面部痤瘡瘢痕與單獨二氧化碳點陣激光治療效果相當(dāng)。但本研究發(fā)現(xiàn)，在有效患者中，顯效部分的人群達54.5%，優(yōu)于對照組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮二氧化碳點陣激光聯(lián)合醫(yī)用透明質(zhì)酸敷料可以促進創(chuàng)面的愈合，改善患者面部皮膚，這也與透明質(zhì)酸加速傷口愈合的研究結(jié)果相對應(yīng)。本研究觀察組中無效的患者占18.2%，多為中重度萎縮性瘢痕，考慮激光療法并非總是對萎縮性疤痕起到最大療效，可能需要使用皮膚填充劑來增加凹陷組織。在一項針對19名因各種損傷引起的萎縮性瘢痕患者的研究中，采用二氧化碳激光后應(yīng)用聚左旋乳酸可以將瘢痕萎縮凹陷色差降低至少33%[14]。最終觀察組患者的滿意率為90.9%，優(yōu)于對照組的80.8%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

不良反應(yīng)方面，色素沉著是比較常見的治療不良反應(yīng)。本研究中對照組色素沉著的發(fā)生率為5.1%，低于觀察組的13.1%，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]與激光治療后使用醫(yī)用透明質(zhì)酸敷料外用可以有效改善治療后色素沉著的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)二氧化碳激光光熱解治療痤瘡瘢痕時要注意深色的皮膚，避免炎癥后色素沉著[15]。通常，色素沉著的疤痕基底和深色皮膚類型會限制高能量激光參數(shù)的選擇，首選低通量優(yōu)于高通量，低密度優(yōu)于高密度，以防止表皮過度損傷[16]。因此在操作時可以通過激光參數(shù)的調(diào)整降低治療后炎癥性色素沉著的風(fēng)險。本研究中有少數(shù)過度疼痛、水腫、感染、滲液等其他不良反應(yīng)發(fā)生，其中，滲液1例，感染1例，為患者治療后痂皮未脫落前游泳、較長時間劇烈運動后出現(xiàn)。過度疼痛的患者主要為合并有面部毛細血管擴張者，治療即刻局部反應(yīng)重，此類病人建議先進行面部毛細血管擴張治療減少血管數(shù)量后再行二氧化碳點陣激光治療。出現(xiàn)面部水腫考慮系淋巴回流受阻可能，術(shù)后48小時可自行恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)激光治療后透明質(zhì)酸敷料外用可以減輕治療后的皮膚敏感性以及疼痛等其他不良反應(yīng)的發(fā)生率。觀察組總體不良反應(yīng)發(fā)生率低，無新的不良反應(yīng)出現(xiàn)，安全可耐受。

痤瘡瘢痕的治療必須針對每個患者進行個性化處理，不斷優(yōu)化治療方案以期達到更好的治療效果。綜上所述，二氧化碳點陣激光聯(lián)合醫(yī)用透明質(zhì)酸敷料外用對于面部痤瘡瘢痕的治療顯效率高，滿意度高，無明顯不良反應(yīng)，可將此方案進行臨床推薦。