自體口腔黏膜結合小陰唇皮膚微粒移植在陰道再造中的應用

何 婷，劉 偉，白曉東

（1.解放軍總醫院第四醫學中心燒傷整形醫學部，北京，100048；2.南方科技大學醫院整形燒傷外科，廣東 深圳，518055）

陰道是由黏膜、肌層和外膜組成的肌性管道，連接子宮和外生殖器，是軟產道的重要組成部分，也是女性性生活的重要器官。陰道缺失常常是由于先天畸形、盆腔腫瘤術后或放射治療等造成[1]。先天性無陰道最常見的病因為Mayer Rokitansy Kuster Hauser（MRKH）綜合征，其發病率約為1/10 000至1/4 000，患者可能伴隨子宮發育不全、輸卵管功能退化、腎臟（34%）或骨骼系統（12%）的異常[2-4]。陰道部分或完全缺失的患者中大約有8%的患者子宮內膜仍有功能，表現為痛經、周期性的腹痛以及青春期子宮積血等[5]。

臨床上進行陰道再造的方法種類繁多，主要分為擴張療法及手術治療，擴張療法又叫Frank法[6]，需要每天手動放置陰道擴張器，此種方法耗時長，需要患者的高度配合，且可能給患者遺留較明顯的瘢痕。手術治療包括Vecchietti法[7]、Abbe-McIndoe法[8]等，主要采用腸袢、會陰-大腿皮瓣、筋膜皮瓣、股薄肌皮瓣、陰唇皮瓣、羊膜、皮片等自體或異體組織移植[9-12]，但均有其缺點。腸袢移植可能會導致腸梗阻；羊膜移植手術復雜，準備時間長，增加了供者的感染風險。

自體微粒口腔黏膜移植曾應用于尿道重建，2003年首次報道其應用于陰道再造[13-14]。在本文中，我們將介紹自體口腔黏膜結合小陰唇內側皮膚微粒移植進行陰道再造這種方法，它是一種有效而簡便的方法。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

從2011年1月～2019年1月，我院共收治36例先天性無陰道患者。所有患者的第二性征發育正常，激素水平正常，無月經史，無陰道口，染色體核型均為46 XX。腹部B超及盆腔MRI顯示均為無子宮或始基子宮，卵巢正常。

1.2 手術方法

手術前三天，患者口服甲硝唑和慶大霉素，每日兩次。手術當天，清潔灌腸五次以上，用稀釋的過氧化氫和碘附漱口三次以上。手術在經鼻氣管插管全身麻醉下進行，取截石位，于尿道外口置入雙腔氣囊導尿管并留置導尿。

手術分兩組進行：第一組切取口腔黏膜及小陰唇內側皮膚。碘附消毒口腔，用亞甲藍標記腮腺導管開口位置，術中注意避免損傷，用眼科剪及鑷子切取多塊長條狀口腔黏膜，注意深度不超過黏膜下層，口腔內填塞無菌紗布止血。小陰唇內側皮下注射生理鹽水后，手術刀切取大小約1.0cm×5.0cm的小陰唇皮膚，5-0可吸收縫線間斷縫合切口。用眼科剪將所取移植物剪成直徑約0.5mm微粒，混合少量生理鹽水后備用。

第二組進行陰道再造手術。碘附消毒直腸后，術者將左手中指伸入直腸內，緊貼直腸前壁做引導，于陰道前庭相當于陰道外口處，在尿道與直腸間隙內刺入長針頭，深約8cm，注射150-250ml腎上腺素生理鹽水膨脹液。在陰道前庭相當于陰道外口處設計U形切口，長約4～5cm，手術刀切開，銳性剝離，使之形成一長約10～12cm、寬約5-6cm的腔穴，徹底止血后放置擴陰器固定。將制備的微粒黏膜及皮膚均勻涂布于5個大小為2.0cm×6.0cm的明膠海綿條上，涂有微粒移植物的一面朝向再造陰道的各壁，將明膠海綿條貼附于再造陰道腔穴的上、下、左、右壁及頂端，將醫用硅膠軟模具置入再造腔穴，使其與明膠海綿及陰道腔穴貼緊，修剪負壓引流裝置，置入軟模具內，慶大霉素紗條填塞負壓裝置與軟模具之間的空隙，將外露于陰道口的模具口剪成4～6瓣，角針絲線縫合固定于陰道口周圍皮膚，留置打包線打包加壓，外用無菌紗布棉墊包扎固定，固定尿管和負壓引流管。

1.3 術后處理

術后患者進無渣飲食，常規應用抗生素1周，術后第5天拆除外層敷料，用碘附消毒外陰、尿道口及縫線處；第7天拆除加壓包，更換模具內負壓吸引裝置及紗布條，保留模具。術后2周拆除負壓吸引裝置，隔日沖洗換藥，直至再造陰道創面完全被黏膜和皮膚覆蓋，拔除導尿管。術后3周，若再造陰道無出血、破潰等情況發生，可更換成硬質模具，患者可出院，指導患者自行進行護理，在出院后1月進行復查，復查時主要查看再造陰道內壁黏膜生長情況、再造陰道的長度與寬度以及有無攣縮畸形等。如患者術后6個月內結婚，連續佩戴硬模具至婚前；如6個月內未結婚，則連續佩戴6個月后，間斷佩戴硬模具。

2 結果

36例患者均順利實施陰道再造手術，患者的確診年齡為15～25歲,平均（19±2.54）歲，手術年齡為17-33歲，平均（24.08±3.99）歲，其中1例患者合并先天性腎上腺皮質增生，1例患者合并孤立腎，1例患者合并骶管囊腫，1例患者合并假兩性畸形，1例患者合并左下肢畸形，1例患者合并糖尿病，余30例患者無其他并發癥及異常。所有患者均行手術治療，手術時間為50-180min，平均（100.44±24.15）min，術中出血約50-300ml，平均（122.78±68.35）ml，平均住院日為（28.92±5.97）天。口腔及陰唇供區1周愈合，無繼發畸形。所有患者外陰外觀正常，再造陰道深約6-10cm，寬度約兩橫指。黏膜光滑紅潤，彈性好，無干燥粗糙及異常分泌物。23例患者術后隨訪10個月，其中3例結婚，性生活較滿意。

3 典型病例

患者女，19歲，診斷先天性無陰道。專科查體：患者乳房發育良好，外陰及尿道外口正常，會陰前庭區未見陰道開口，未探及陰道。腹部B超及盆腔MRI檢查顯示始基子宮，雙側可見正常卵巢組織。完善術前檢查及準備后，在全麻下行陰道再造術。患者體位取截石位，在尿道與直腸間隙剝離長約10cm、寬約6cm的腔穴，將涂有微粒黏膜及皮膚的明膠海綿條貼附于再造的陰道穴腔，置入軟模具，再將負壓引流裝置置入軟模具內，慶大霉素紗條填塞負壓裝置與軟模具之間的空隙，加壓包扎，固定尿管及引流管。術后常規應用抗生素1周，無渣飲食，術后1周拆除加壓包，更換負壓裝置及紗布條；術后2周拆除負壓裝置，隔日沖洗換藥，拔除導尿管；術后3周，更換成硬質模具。該患者住院24天，出院1月后復查口腔黏膜及小陰唇皮膚無明顯瘢痕，再造陰道窺陰器放入順暢，黏膜紅潤，無攣縮畸形，后堅持佩戴硬質模具4個月（圖 1）。

圖1 典型病例

4 討論

陰道再造的手術方法種類繁多，而這些手術最主要的區別在于覆蓋再造腔穴移植物的不同，移植物可以是皮片、腸管、膀胱黏膜、腹膜或羊膜等等[15]。其中，腸管移植再造陰道應用較多，但其存在分泌物過多、異味和黏膜潰瘍等缺點[16]。皮片移植的供區會遺留永久性的瘢痕，同樣，腸管、腹膜以及膀胱黏膜移植都需要行開腹手術，也會在腹部遺留手術瘢痕。因此，我們需尋找一種簡便實用、療效可靠、并發癥少、愈合美觀的治療方法。

1941年，Humby等首次報道自體口腔黏膜移植用于修復尿道下裂。隨后，眼科和口腔頜面外科醫生移植口腔黏膜用于修復眼結膜、舌、頰、喉和氣管等。在20世紀80年代末，口腔黏膜移植開始應用于尿道的修復和重建[17-18]。Bürger等學者在實驗狗的身上發現，在進行口腔黏膜移植術后3個月，無論從肉眼還是顯微鏡下觀看，移植黏膜色澤紅潤、無瘢痕組織，病理顯示為鱗狀上皮組織[19]。同時，病理組織學檢查還提示，移植的口腔黏膜上皮厚而固有膜薄，這促進了黏膜的血管形成與再生[20]。此外，口腔黏膜取材方便、手術操作簡單、愈后無明顯瘢痕等優點使得黏膜移植成為一種理想的再造陰道的方法[21]。

在實際手術過程中，切取口腔黏膜時需避開腮腺導管開口位置，另外盡量避開靠近牙齦及上唇系帶位置的黏膜，切取時使用眼科鑷提起黏膜，眼科剪在靠近鑷子根部剪取黏膜，避免取材過深，影響口腔黏膜愈合時間及術后瘢痕形成。由于口腔黏膜取材時只能部分切取，實際可采取量有限，因此，我們增加了小陰唇皮膚的切取，采用楔形切除，切口直接縫合，自體口腔黏膜結合小陰唇皮膚微粒移植，增加了移植物的量，縮短了術后恢復時間。

陰道再造術的關鍵環節是陰道造穴。再造的陰道前面緊鄰尿道后壁，后面緊鄰直腸前壁，較易損傷，造成尿道陰道瘺及直腸陰道瘺，增加術后感染率，造成再造陰道愈后瘢痕形成，攣縮畸形等并發癥。因此，在手術時，采用尿管標記尿道的走形位置，而術者的手指緊貼直腸前壁做引導，在兩者之間注入大量膨脹液，再鈍性分離腔穴，既減少了術中出血，也避免了尿道及直腸的損傷。

陰道再造術后患者易出現術區出血和感染等并發癥，為防止此類并發癥的發生，術區壓迫及規律換藥十分重要。陰道再造術后需有一模具支撐再造陰道，一是可以使再造腔穴塑形，避免出現攣縮；二是可以起到壓迫止血的作用。我們采用醫用硅膠軟模具結合負壓吸引裝置，同時起到支撐塑形、止血引流的作用，也便于更換及沖洗再造陰道。注意術后1周內負壓吸引的壓力值均應調至100KPa以內，避免因負壓吸引導致出血的發生。當再造陰道大部分黏膜化后可以更換為硬質模具，以保證手術的遠期效果。

我們采用自體口腔黏膜結合小陰唇內側皮膚微粒移植再造陰道，移植物容易獲取、無毛發組織、愈后無畸形，再造陰道外形滿意、無攣縮狹窄、術后護理方便，為陰道再造提供了一種可靠的技術方法和手段。