切開重瞼并眶緣骨孔固定淚腺的術式探討

金霖峰，陳存峰，葉小玲

（福建省南平市延平區同道仁愛醫院醫療美容科，福建 南平，353000）

目前，醫美手術日趨增多，重瞼手術尤甚。臨床工作中，重瞼手術不乏合并有淚腺脫垂。本文就切開重瞼術合并淚腺脫垂，采用眶緣骨孔固定淚腺的方法進行討論。

淚腺脫垂，女性多于男性，雙側多見。原發性淚腺脫垂，多因淚腺周圍支持組織薄弱引起；而繼發性淚腺脫垂，多見于眶內腫瘤或外傷引發。臨床工作中，表現為上瞼尤其是外上側組織膨隆、松弛，呈現出典型的“腫泡眼”外觀，可觸及一囊性、質硬的包塊[1]。本文討論的切開重瞼和經眶緣固定淚腺的術式，均由重瞼切口完成，術中仔細辨認淚腺組織，同時顯露出眶緣，平行鉆出2個骨孔，用2-0尼龍線呈U形全層穿過淚腺，再將縫線穿過骨孔打結固定。淚腺復位完成后，再進行重瞼手術。對于脫垂嚴重的淚腺，無法復位，部分切除淚腺（最多不能超過1/3）[2]，以免影響淚腺分泌功能。我科對2015～2019年就診的合并有淚腺脫垂的患者，進行切開重瞼并眶緣骨孔固定治療手術，效果良好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2015～2019年我院進行切開重瞼并眶緣骨孔固定的患者15例，女14例，男1例，年齡19～52歲，平均年齡36.7歲。所有患者均為原發性淚腺脫垂，雙側發病。

1.2 方 法

術前與患者充分溝通，設計好重瞼寬度，6～8 mm不等。根據上瞼皮膚松弛情況，決定不去皮或者去除部分皮膚。局部浸潤麻醉生效后，沿術前設計線，切開皮膚，保留眼輪匝肌或少量去除眼輪匝肌。打開眶隔膜，切除疝出的眶脂，到達眶緣，仔細辨認結節狀、脫垂的淚腺組織。剝開眶緣骨膜，鉆頭距眶緣4mm處平行鉆出2個骨孔。用2-0尼龍線U形全層穿過淚腺，再將縫線穿過骨孔打結固定（具體操作步驟見圖）。對于脫垂嚴重的淚腺，無法完全復位，可部分切除淚腺（最多不能超過1/3），以免影響淚腺分泌功能。復位固定后，再進行重瞼手術，根據睫毛上翹程度及瞳孔暴露率調整，依次縫合上下唇皮膚、眼輪匝肌以及瞼板前筋膜。術后紗布包扎1天，7天拆線。

2 結果

術后淚腺基本或完全復位，眼瞼外上方不能觸診到淚腺組織。本組15例（30個眼）患者隨訪6～24月，術后均正常拆線，14～21天腫脹消退。遠期14例上瞼膨隆消失，1例殘留輕度膨隆，上瞼恢復年輕化和正常外觀飽滿。

3 討論

圖1 術中照片，淚腺脫垂

圖2 復位后，眶緣鉆孔

圖3 尼龍線固定淚腺后，縫合固定于眶緣骨孔

圖4 復位固定后外觀

淚腺被上瞼提肌的外角分成兩部分，占主要部分的眶葉是瞼葉的3倍。眶葉懸吊在眶緣內的淚腺窩里。淚腺常因淚腺周圍懸韌帶松弛向前脫出，造成明顯的上瞼臃腫。淚腺一般懸吊在淚腺窩內，由小韌帶固定在上方的額骨、下方的顴骨和后方的眶骨膜。它被經眶周表面進入腺體的淚神經和血管束縛。淚腺眶葉的外側面與腱膜前脂肪臨近。

淚腺脫垂發病機制不明，多認為因淚腺周圍韌帶組織松弛、眼瞼血液、淋巴循環障礙所致[3]。多雙側對稱，青年發病，女性多見，本組15例均為雙側。淚腺脫垂表現為干眼、結膜充血、眼瞼有沉重感等，可分為眶部脫垂和瞼部脫垂。眶部淚腺脫垂，可發現上瞼可移動性腫塊，低頭時可加重，可手法還納回眶內，按壓無痛感，翻開上瞼可見外側小葉狀團塊。眶部脫垂可隨著年齡增長加重，直至影響視野[4]。瞼部淚腺多因外側眶脂松弛脫垂引起，臨床上表現為球結膜外上方隆起的包塊[5]。淚腺脫垂主要需與眼瞼皮膚松垂癥相鑒別，但二者偶爾同時存在[6]。眼瞼皮膚松垂癥較少見[7]，也多見于年輕患者，常為雙側發病，單側少見。該病臨床表現為反復眼瞼腫脹，由眶脂肥大疝出或眶脂萎縮引起[8]。

臨床工作中，施行重瞼術時，合并有淚腺脫垂的患者不在少數。Massry[9]在2-3年間對傳統的重瞼成形術和上瞼皮膚松弛矯正術中的淚腺情況進行觀察，大約有15%的患者出現淚腺脫垂的問題。術前需仔細鑒別及診斷出淚腺脫垂，以免術中慌亂及引起不必要的糾紛。“腫泡眼”的患者，需高度警惕淚腺脫垂，如皮下觸及中等質硬腫塊，并可壓回淚腺窩，流淚減少等表現，翻開上瞼后可見脫垂的淚腺，則可明確診斷。

淚腺脫垂治療有如下幾種常用方法：（1）可先試行手法復位，復位成功后繃帶固定2周。（2）可應用淚腺眶緣骨膜懸吊術以矯正淚腺脫垂，由Simth[10]首次提出。（3）經眶緣骨孔固定淚腺。

手法復位，因其成功率較低[11]，臨床已較少使用。部分醫生采用骨膜上懸吊糾正淚腺脫垂，但實際情況是，這些患者術后常復發。究其原因，有如下幾點：（1）眶緣深處的淚腺窩深陷，暴露困難；（2）淚腺脫垂的患者，淚腺周圍組織又較常人薄弱；（3）眶緣內部的骨膜菲薄，懸吊后無法長時間提供穩定力量。本組15例患者，均采用眶緣骨孔固定淚腺的術式，暴露清楚，手術操作直觀，基本可以達到淚腺的解剖復位，效果可靠。

采用切開重瞼并眶緣骨孔固定淚腺的術式，筆者的體會如下：（1）如前文所述，經驗不足的年輕醫生，誤診為“腫泡眼”，導致工作被動。故早診斷、早治療，是治療該病的關鍵[12]。因此，對于因要求改善上瞼外觀的患者，術前均仔細問診及查體以明確診斷，術后做到改善上瞼外觀的同時，糾正淚腺脫垂及緩解相應癥狀。（2）設計重瞼切口，需根據患者面型、眼裂的長度、個人的喜好等進行設計，切口呈“砍刀”狀，即內側皮膚少去，外側松弛皮膚多去，使外觀更加美觀[13]。（3）打開眶隔膜、去除眶脂，需仔細辨認淚腺，淚腺組織位于眶脂后方，形似眶脂，但質地比眶脂韌，色呈粉紅狀，表面粗糙且分葉，應避免去除眶脂時一并剪除。分離淚腺時，應保護其完整性，其與周圍組織的粘連應小心徹底松解。（4）眶脂起緩解、保護眼球功能，部分位于眼眶內，去除時需適量，以免造成眼球深陷及球后出血。（5）對于淚腺脫垂嚴重，去除時應把握“寧少勿多”的原則，以免造成淚腺分泌功能障礙。需要強調的，切除淚腺組織不能損傷淚腺導管，需從眶緣的靠近骨面進行精細操作[14]。（6）復位淚腺，需與周圍組織松解清楚，以免造成牽拉畸形[15]，復位固定時，更需保證淚腺的包膜完整，避免造成損傷淚腺。縫合固定時，需全層縫合淚腺，盡量從后下方固定，以實現解剖復位淚腺。（7）制作骨孔：距眶緣外4mm垂直骨面鉆孔，鉆孔需控制好力度，即將落空時需減緩鉆速，2個相鄰骨孔不能太近以免劈裂、失效[16]。（8）經眶緣骨孔固定的尼龍線較粗，具有較強的切割力，操作時要注重手感，打結縫線需松緊適度，切勿強力，以免切割骨孔間的骨面，造成即刻或遠期失效。（9）如果條件允許，盡可能加強修補眶隔，既可以加強淚腺周圍組織強度，還可以有效防止重瞼術后并發高位粘連。（10）重瞼術式發展至今，術式多樣，各有其特點及相應的理論，但都強調保護組織及生理性固定[17]。對于切開重瞼法的術式，臨床工作中應選擇操作相對簡單，術后穩定性較好的。我科常用的術式是改良Park法，是將下唇眼輪匝肌和瞼板前筋膜或上瞼提肌筋膜固定。術后重瞼線條流暢，對稱度較高，遠期重瞼松脫率較低。（11）術后1天去除加壓紗布，早期指導患者進行眼部功能鍛煉，促進腫脹消退及功能恢復，減少并發癥[18]。（12）術后短期內應避免按壓眶緣，以免造成骨孔間微骨折，導致淚腺固定失效。

切開重瞼并眶緣骨孔固定淚腺的術式，具有治療和美容的雙重性，遠期效果肯定，實現外觀和功能的雙重恢復，值得在臨床上推廣。