雙層人工真皮移植在關(guān)節(jié)深度燒傷創(chuàng)面的早期修復(fù)效果

何 靜，徐 剛，姜 海，劉 宇,劉冬梅

(河北省唐山工人醫(yī)院燒傷整形二科，河北 唐山 063000)

特重度燒傷常累及如腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)部位，救治早期以搶救生命為主，難以兼顧關(guān)節(jié)部位的功能和美觀，而常發(fā)生瘢痕增生型關(guān)節(jié)畸形，給燒傷患者的生活和其重返社會造成極大障礙[1]。隨著對燒傷治愈后外觀和功能的期望不斷提高，特重?zé)齻颊哧P(guān)節(jié)深度創(chuàng)面修復(fù)的研究越來越受重視[2]。目前常用中厚皮片移植是修復(fù)關(guān)節(jié)區(qū)深度燒傷創(chuàng)面，但特重度燒傷患者常面臨皮源不足和對供皮區(qū)損傷較大等問題[3-5]。如何以更小的創(chuàng)傷修復(fù)關(guān)節(jié)深度燒傷創(chuàng)面仍是臨床醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)。人工真皮是一種組織工程真皮替代物，為深度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)提供了新的可選擇的創(chuàng)面覆蓋物。1996年，Yannas等[6]首次制備出人工復(fù)合真皮并成功應(yīng)用于深度燒傷創(chuàng)面。2017年，國內(nèi)首次研發(fā)出Lando雙層人工真皮，上層為醫(yī)用硅膠層可以控制水分蒸發(fā)，保持創(chuàng)面適當(dāng)?shù)臐裥裕幌聦幽z原蛋白-硫酸軟骨素形成支架層，為血管內(nèi)皮細胞的生長提供空間，充分血管化的人工真皮不僅能引導(dǎo)真皮再生，還能提高移植皮片的成活率，縮短愈合時間，減輕瘢痕[7-8]。筆者采用關(guān)節(jié)深度燒傷創(chuàng)面切/削痂術(shù)+Lando雙層人工真皮支架植入術(shù)+自體刃厚皮移植術(shù)，修復(fù)特重?zé)齻颊哧P(guān)節(jié)深度創(chuàng)面，探討雙層人工真皮支架早期修復(fù)特重?zé)齻肿闵疃葎?chuàng)面的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月—2019年9月唐山工人醫(yī)院收治的特重度燒傷伴關(guān)節(jié)部位深度燒傷的患者作為研究對象。符合納入標準的患者共40例，分為兩組。觀察組20例，年齡18～59歲，平均(39.80±7.80)歲，男性15例，女性5例，納入統(tǒng)計創(chuàng)面20處(深Ⅱ°1處，Ⅲ°19處；腕關(guān)節(jié)6例，肘關(guān)節(jié)4例，膝關(guān)節(jié)8例，肩關(guān)節(jié)2例)，燒傷面積占體表面積(total body surface area,TBSA)(69.00±6.17)%，需植入真皮面積(80.50±9.92)cm2。對照組20例，年齡20～57歲，平均(38.15±8.20)歲，男性19例，女性1例，納入統(tǒng)計深度創(chuàng)面20處(深Ⅱ°3處，Ⅲ°17處；腕關(guān)節(jié)7例，肘關(guān)節(jié)5例，膝關(guān)節(jié)7例，肩關(guān)節(jié)1例)，燒傷面積占TBSA(67.35±5.90)%，需植入真皮面積(77.30±9.67)cm2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，均充分告知患者本治療特點及風(fēng)險，患者自愿參與試驗并簽署或由法定代理人簽署知情同意書。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：年齡18～65歲；診斷符合《現(xiàn)代燒傷治療學(xué)》中相關(guān)診斷標準，診斷為“特重度燒傷”：燒傷總面積≥50% TBSA或Ⅲ°燒傷面積>20%TBSA；伴關(guān)節(jié)部位深Ⅱ°或(和)Ⅲ°燒傷；需人工真皮重建面積不超過10%TBSA[7]。排除標準：創(chuàng)面擬截肢；創(chuàng)面嚴重感染未控制；對膠原和硫酸軟骨素過敏者；慢性病患者如糖尿病；長期使用免疫制劑者；有嚴重心腦血管、肝腎血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤晚期或放射治療期者；伴有意識障礙、精神失常不能配合者。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前治療 所有患者入院后予以大面積燒傷常規(guī)治療，監(jiān)測生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，完善相關(guān)檢查，積極術(shù)前準備。

1.3.2手術(shù)方法 所有患者麻醉滿意后，術(shù)區(qū)外科消毒鋪單，按手術(shù)計劃清創(chuàng)去除燒傷壞死組織，深Ⅱ°創(chuàng)面削痂至真皮深層；Ⅲ°創(chuàng)面應(yīng)切痂至深筋膜層，保留適當(dāng)厚度的皮下脂肪，修剪平整；關(guān)節(jié)部位注意盡量避免打開關(guān)節(jié)腔；對于肌肉肌腱創(chuàng)面保留間生態(tài)肌肉肌腱。創(chuàng)面充分止血后雙氧水、碘伏、鹽水交替沖洗2～3次，生理鹽水濕敷創(chuàng)面。觀察組關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面采用Lando雙層人工真皮(深圳，深圳齊康醫(yī)療器械有限公司)修復(fù)材料聯(lián)合自體刃厚皮片復(fù)合移植：選擇大小合適的雙層人工真皮，打孔，生理鹽水浸泡3～5 min。硅膠層在上，膠原蛋白-硫酸軟骨素層在下移植于關(guān)節(jié)創(chuàng)面，5-0絲線間斷縫合固定，人工真皮應(yīng)無氣泡或褶皺卷曲，內(nèi)層用凡士林紗布，外層無菌紗布或棉墊適當(dāng)壓力包扎。人工真皮血管化滿意時(約14 d可觀察到其顏色轉(zhuǎn)為紅色或紅黃相間)，行第二次自體刃厚皮片移植手術(shù)：揭除上層硅膠膜，取自體刃厚皮片適當(dāng)修剪后移植于血管化滿意的人工真皮上，5-0可吸收線間斷縫合固定，內(nèi)層以凡士林油紗，外層以無菌紗布或棉墊適當(dāng)壓力包扎。對照組術(shù)區(qū)切/削痂后一期植入自體刃厚皮片，其余治療同觀察組。

1.3.3術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后創(chuàng)面第3天進行首次換藥，查看創(chuàng)面如有淤血，需清除淤血，后視情況每2～3 d換藥并觀察創(chuàng)面情況。皮片成活后盡早行功能訓(xùn)練，訓(xùn)練強度由低到高。在可承受范圍內(nèi)，指導(dǎo)患者行各關(guān)節(jié)主動、被動屈伸等訓(xùn)練，并逐漸開始上下肢力量的訓(xùn)練。

1.4效果評估 統(tǒng)計兩組關(guān)節(jié)部位刃厚皮植入術(shù)后7 d皮片成活率和21 d創(chuàng)面愈合率；以愈合后3個月內(nèi)皮膚發(fā)生破潰、疼痛及瘙癢發(fā)生率來評估不良反應(yīng)總發(fā)生率；術(shù)后12個月根據(jù)溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale,VSS)對瘢痕進行評估；術(shù)后12個月根據(jù)簡明燒傷健康評價表(Burn Specific Health Scale-Brief,BSHS-B)對患者燒傷后生活質(zhì)量進行評估。創(chuàng)面愈合率=(初始創(chuàng)面面積-觀測時間點測量面積)/初始測量面積×100%。皮片成活率=觀測點成活皮片面積/術(shù)中植皮面積×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

植皮術(shù)后7 d換藥時，觀察組皮片成活率高于對照組，術(shù)后21 d，觀察組創(chuàng)面愈合率高于對照組，觀察組水泡、疼痛、瘙癢發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪12個月，根據(jù)VSS量表評分，觀察組瘢痕增生情況好于對照組，根據(jù)BSHS-B評分，觀察組燒傷后生活質(zhì)量情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1，圖1。

表1 兩組7 d皮片成活率、21d愈合率、不良事件發(fā)生率、VSS評分、BSHS-B評分比較

圖1 典型病例A.左膝術(shù)中削痂后植入Lando;B.14d后Lando充分血管化;C:自體刃厚皮片移植后7d,皮片基本全部成活;D.植皮術(shù)后21d,創(chuàng)面基本完全愈合;E～F:植皮后12個月,左膝關(guān)節(jié)屈曲位及伸直位,外觀及功能滿意。Figure1 Typicalcases

3 討 論

特重度燒傷患者的救治是一項系統(tǒng)、綜合且復(fù)雜的臨床醫(yī)療工作，據(jù)統(tǒng)計，特重度燒傷患者傷后基礎(chǔ)性日常生活活動尚可進行，但當(dāng)累及關(guān)節(jié)部位時常導(dǎo)致活動受限，關(guān)節(jié)功能障礙也是患者再次就診及再次手術(shù)的主要原因[9-11],早期采取積極的防治措施，減輕肢體畸形的可能、促進肢體功能恢復(fù)、改善體表外形對幫助患者重返社會意義重大[12]。

膠原是人體主要的結(jié)構(gòu)蛋白,以膠原為原料的材料具有止血性能好、生物相容性好、免疫原性低和及時生物降解等優(yōu)勢,在臨床修復(fù)中應(yīng)用廣泛[13]。Ribeiro等[14]研究表明，對于下肢的Ⅲ°燒傷，人工真皮是值得推薦的選擇，他不僅保證供皮區(qū)不良反應(yīng)少，而且保證了良好的功能和美學(xué)效果。特別是對于經(jīng)典皮瓣重建不適用的患者。自1996年國際首個人工合成真皮Integra成功應(yīng)用于臨床，此后人工真皮應(yīng)用于修復(fù)組織缺損和瘢痕整形得到廣泛認可[15-16],2017年，Lando國產(chǎn)雙層人工真皮成功研發(fā)，在燒傷科、整形科、手足外科等科室得到了廣泛應(yīng)用，取得了較好的療效[8，17-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組植皮成活率高于對照組，其原因可能正是關(guān)節(jié)部位壞死組織切除后或僅存腱膜組織，一期植皮較難成活，導(dǎo)致對照組皮片成活率低，而實驗組應(yīng)用人工真皮支架，可明顯加快肉芽組織形成過程，為植皮創(chuàng)造條件。自體刃厚皮結(jié)合人工真皮類似物不但可應(yīng)用于大面積深度燒傷早期切(削)痂創(chuàng)面覆蓋,而且在創(chuàng)面愈合后期又具有近似正常皮膚結(jié)構(gòu)的特點。復(fù)合皮成活后皮片攣縮輕,色澤變化小,外觀平整,無瘢痕增生,觸及較軟,有韌性,關(guān)節(jié)部位活動好[21]。本研究對患者進行12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)部位功能恢復(fù)好，伸直屈曲位均可接近受傷前，與前人研究得到一致結(jié)果[22]。李廷等[23]、范煒等[24]研究表明，應(yīng)用人工真皮支架能早期修復(fù)特重?zé)齻肿闵疃葎?chuàng)面,不需額外增添手術(shù)操作時間,植皮成活情況及遠期活動功能可,對供皮區(qū)損傷小。Ueda等[25]成功將人工真皮聯(lián)合培養(yǎng)的人工表皮應(yīng)用于深度燒傷患者，取得較好療效。面對患者僅能提供有限面積的自體皮膚的情況下，筆者將人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮應(yīng)用于關(guān)節(jié)深度燒傷創(chuàng)面，既取得與斷層皮移植修復(fù)同樣好的療效，又減小對供皮區(qū)的損傷。有學(xué)者提出將自體刃厚皮打成皮漿涂抹于人工真皮表面，以獲得更大的覆蓋面積，此方面尚需更多的臨床實踐證實。范友芬等[26]在大鼠深度燒傷創(chuàng)面聯(lián)合應(yīng)用脂肪間充質(zhì)干細胞和人工真皮，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面愈合時間較傳統(tǒng)方法治療組明顯縮短,證實是一種有效的治療深度燒傷的方法。劉洋等[27]將人工真皮聯(lián)合堿性成纖維細胞生長因子應(yīng)用于瘢痕切除后創(chuàng)面和皮膚深度創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)其能有效縮短人工真皮在的血管化時間。在進一步提升真皮血管化速度等方面，筆者需進一步研究。本研究結(jié)果表明，國產(chǎn)雙層人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮對關(guān)節(jié)部位深度燒傷創(chuàng)面的皮膚重建，在皮片成活率、創(chuàng)面愈合速度、創(chuàng)面不良事件發(fā)生率、瘢痕評分、燒傷后生活質(zhì)量評分等方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)的刃厚皮移植修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面的臨床效果。該治療過程雖需兩次手術(shù)，但皮片成活率高，減少了植皮手術(shù)次數(shù)，在總住院日上并無明顯差異，而且降低了瘢痕增生導(dǎo)致功能性畸形的發(fā)生率，提高了燒傷患者生活質(zhì)量。據(jù)此可認為，此方法是修復(fù)關(guān)節(jié)部位深度燒傷創(chuàng)面行之有效的方法。

綜上所述，對于特重度燒傷伴關(guān)節(jié)部位深度燒傷患者，早期應(yīng)用雙層人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮完成皮膚重建，肉芽生長速度快，皮片成活率高，創(chuàng)面愈合后不良事件發(fā)生率低，瘢痕增生不明顯，關(guān)節(jié)功能影響小，燒傷患者出院后生活質(zhì)量高，在短期救治和中遠期外觀功能恢復(fù)方面均取得很好的效果。此治療方法適用于伴關(guān)節(jié)部位深度燒傷的特重度燒傷患者。