誤診肺內型支氣管囊腫1例

劉 鵬

（阜陽市人民醫院影像中心 安徽 阜陽 236000）

支氣管囊腫亦稱支氣管源性囊腫，是胚胎時期前腸的異常發育所致的先天性支氣管囊性病變[1]。該病發病率較低，其臨床癥狀不典型，影像學表現多樣，確診通常依靠術后病理結果，影像上鑒別較困難。文章回顧性分析2020年12月阜陽市人民醫院1例肺內支氣管囊腫被誤診為肺癌的病例，并分析其中的誤診原因，旨在提升對該病的認識和影像診斷水平。

1 資料與方法

病例資料：男，43歲。就診1月前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，胸悶，無咯血，無呼吸困難，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無嘔血、黑便，無暈厥，自服“抗病毒中藥（具體不詳）”1支治療，癥狀無緩解。查體：體溫36.6℃，脈搏76次/min，呼吸頻率21次/min，血壓129/76 mmHg。患者發育正常，營養中等，神志清晰，精神可，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，氣管居中，口唇無發紺；頸靜脈無怒張；呼吸運動正常，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；聽診心率76次/min，心律整齊，心音正常，無心包摩擦音及血管雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射陰性。患者飲食、睡眠欠佳，二便正常。否認肝炎、結核病史，否認有青霉素皮膚敏感試驗陽性史。實驗室檢查、血常規、肝功、腎功、血糖、血脂無異常，肺通氣功能正常，患者于外院行胸部CT平掃，結果示左上肺尖后段占位。來我院后行胸部CT增強，檢查示：左上肺尖后段內見稍高密度影，邊界清晰，內密度尚均勻，大小約2.8 cm×1.9 cm，CT值約20 HU，增強后輕度強化。氣管、支氣管通暢，未見明顯狹窄、阻塞，縱隔居中，內未見明顯腫大淋巴結影。檢查提示為左上肺占位性病灶，考慮肺癌（如圖1）。

圖1 支氣管囊腫CT圖像及病理

2 結果

患者于胸腔鏡下肺葉切除術探查，術中探及占位于肺門旁，分離周圍組織切除左上肺葉送病檢，報告提示灰紅色囊壁樣組織一塊，壁菲薄，內壁附灰色凝膠樣物，病理診斷為支氣管囊腫性病變。患者術后予以抗炎、保肝、補液營養等對癥支持處理，恢復良好，術前臨床癥狀消失，術后1周傷口拆線出院，無明顯并發癥，隨診無異常。

3 討論

支氣管囊腫屬于胚胎早期發育異常性疾病，其發病率很低，臨床上經常誤診，相關文獻曾報道誤診率為28.3%～70.6%[2]。由于胚胎時期氣管或支氣管萌芽的異常或分支而形成囊腫性結構，或于發育階段停滯，支氣管由正常的索狀結構發展成管狀結構途徑受阻，其內分泌物排除受限而積聚膨大，并可移位于縱隔等異常部位演變而成，病灶可表現為單發或多發，乃至散發于不同部位。按照肺內囊腫可分為氣囊腫、液囊腫、液氣囊腫、蜂窩型囊腫、腫塊型囊腫等。CT掃描可表現為囊性密度影，內部密度較均勻，約液性密度，如囊腫內出血或含蛋白成分，極少數含草酸鈣結晶，病灶密度可增高，邊緣較清晰，若合并感染則病灶迅速增大，囊壁增厚并強化，與周圍肺組織交界處稍模糊，病灶一般不與支氣管相通，如與其相通，可表現為氣液平面[3]。依據病變發生部位可以將其分為肺內型、縱隔型和異位型[4]，文獻報道支氣管囊腫以縱隔型居多[5]，這使得本來就少見的肺內型更加隱蔽，異位型則可發生在除胸腔以外的多個部位，如腹膜后、腹腔甚至頸部、顱內等[6]。近年來隨著高分辨CT的廣泛普及，臨床上支氣管囊腫的檢出率已比往年明顯增加，但結合臨床一線實際情況，在市級及以下醫療環境內，該病仍并不多見，特別因支氣管囊腫的臨床表現、實驗室檢查及胸部CT平掃結果均具有非特異性，故在臨床診療工作中易導致誤漏診，尤其極易與其他病變特別是惡性占位混淆，影響臨床診斷，讓患者過于擔心，甚至造成過度治療。

本例術前誤診的原因主要是：①我院臨床醫生經驗水平：該病多見于少兒或青少年，老年人較少見。該病患者癥狀則欠典型[7]，可合并咳嗽、咳痰或咯血，發熱等癥狀。最后幸好發現了此例，否則可能影響手術方式的選擇，造成額外擴大的手術切口及探查面積，造成不必要的損傷。②生長部位：病灶發生于左肺上葉，遠離支氣管，病灶較小。③增強方式：支氣管囊腫增強掃描囊液一般無明顯強化，囊壁較厚時可輕度強化。本例腫塊增強后輕度強化，可能與操作技師的經驗有關，使得造影劑團注后采集的掃描時機不恰當有關[8]，從而使病灶周圍血管明顯強化導致部分容積效應干擾所致。診斷醫生按常規經驗診斷，最常與以下疾病混淆：肺癌患者癥狀較明顯，影像表現上多有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等典型或間接表現，增強后較明顯不均勻強化[9]；硬化性肺泡細胞瘤增強后大多為均勻強化，內密度欠均勻，位于肺門旁的病灶可出現血管貼邊征；錯構瘤好發于雙肺胸膜下，其內多有脂肪及鈣化密度影，鈣化呈斑點狀或爆米花狀，增強掃描大多數無明顯強化；炎性肌纖維母細胞瘤于影像學上可見“方形征”“桃尖征”等，邊界欠清，可見云霧樣略高密度影環繞，增強后明顯均勻性強化；結核球多見于青年，一般病程較長，發展緩慢，其好發于上葉尖后段、下葉背段，密度不均勻，可見到稀疏透光區和鈣化點，周圍常伴有衛星灶，并且臨床癥狀較明顯，如低熱盜汗等，抗結核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收；肺膿腫在急性期有明顯感染癥狀，痰量較多，呈膿性，X線及CT上空洞壁較薄，內壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織常有浸潤，胸膜有炎性變；支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。發病年齡比肺癌低，女性多見，有刺激性咳嗽、反復咯血等癥狀，X線及CT上可由阻塞性肺炎或肺段或葉的局限性肺不張，及管腔內軟組織影，纖維支氣管鏡可發現表面尚光滑的腫瘤；縱隔淋巴肉瘤可為兩側氣管旁和肺門淋巴結增大，病灶生長迅速，常有發熱和其他部位的表淺淋巴結腫大，其對放射治療敏感，小劑量照射后即可見到塊影縮小；肺隔離癥可見來自主動脈的供血動脈；肺內神經源性腫瘤內因Antoni A區與Antoni B區的混合存在致使病灶密度欠均勻，增強后不均勻漸進性強化。

治療方式：國內學者認為支氣管囊腫為良性病變，病灶增大后患者會出現壓迫癥狀，并且囊腫存在惡變的可能[10]，故而建議支氣管囊腫有無癥狀均應積極手術切除。

綜上所述，先天性肺內支氣管囊腫雖然已不少見，但在實際工作中，尤其是在基層醫院，根據患者病史、體征，加上CT表現、實驗室檢查，仍易誤診為肺癌[11]、結核或其他病灶，這就要求影像診斷醫師腳踏實地再次掌握該病，并且不斷加深對醫學專業知識的學習，努力發現病灶特點，同時要拓寬自己的診斷聯想思路，為臨床診斷提供堅實的基礎，提高術前診斷正確性的概率，避免給予患者不必要的恐慌乃至后續錯誤的手術治療方式，為患者謀福。