超聲引導下腰方肌阻滯對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳素水平的影響

吳悅 趙康明 錢彥 何煥鐘

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦腹部疼痛劇烈，主要由手術(shù)創(chuàng)傷和子宮收縮引起，給其造成極大的痛苦和不良影響。術(shù)后疼痛容易使產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮等負性情緒，引起泌乳啟動延遲，從而導致母乳喂養(yǎng)率降低，不利于產(chǎn)婦恢復和嬰兒成長。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效減輕產(chǎn)婦的疼痛感和術(shù)后焦慮，促進泌乳素分泌[1]。超聲引導下腰方肌阻滯（quadratus lumborum block,QLB）是一種比較新穎的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)[2]，臨床應用越來越廣泛。有研究發(fā)現(xiàn)QLB可以有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛[3]，但對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后泌乳素分泌是否造成影響尚無相關(guān)報道，因此本研究旨在觀察超聲引導下QLB對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳素水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年7月至2020年7月湖州市南潯區(qū)人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦120例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組60例。納入標準：足月孕婦者，年齡20～40歲；無外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除存在凝血功能異常、穿刺部位感染、脊柱畸形、對羅哌卡因過敏、語言溝通困難、中途退出等患者。觀察組年齡 22～40（27.69±4.55）歲，孕周 37～41（39.55±1.45）周，身高 155～175 （165.83±4.91） cm，體重 67.5～82.8（73.98±7.46）kg，手術(shù)時間 40～57（46.62±4.35）min。對照組年齡 22～39（26.73±4.34）歲，孕周 37～42（39.66±1.85）周，身高 153～173（165.85±4.30）cm，體重 67.84～83.12（73.36±7.56）kg，手術(shù)時間 39～56（45.35±4.75）min。兩組產(chǎn)婦一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有孕婦和家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均采用硬膜外穿刺，細針單次腰麻，硬膜外置管備用。選擇左側(cè)臥位L3～L4間隙正中入路，采用25 G腰麻穿刺針穿刺，成功后注入用0.9%氯化鈉注射液稀釋的0.5%鹽酸羅哌卡因3 ml。調(diào)節(jié)痛覺平面至T6水平。術(shù)畢拔除硬膜外導管。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 觀察組：術(shù)后給予超聲引導下后側(cè)入路腰方肌阻滯+靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。產(chǎn)婦取仰臥位或側(cè)臥位，局部消毒鋪巾，選用2～5 MHz低頻凸陣探頭，探頭置于髂嵴和肋緣之間，腋中線水平，看清各層腹部結(jié)構(gòu)后，探頭往后移，可見腹壁肌層逐漸變細，在肌群收尾處可見橢圓形的肌肉即腰方肌，再往背側(cè)略移動超聲探頭，可見腰方肌的后側(cè)，使用20 G、100 mm長的短斜面針（德國貝朗梅爾松根股份有限公司），采用平面內(nèi)進針技術(shù)，從腹側(cè)向背側(cè)插入穿刺針，到達腰方肌后緣，注射0.9%氯化鈉注射液4 ml確認位置，隨后雙側(cè)各注射0.375%羅哌卡因（瑞典阿斯利康制藥有限公司，75 mg/支，批號：2019-05）20 ml，將局麻藥注射到腰方肌后腰筋膜內(nèi)三角，可見藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散表示注射成功。對照組術(shù)后僅行PCIA。兩組在手術(shù)結(jié)束時連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司，批號：131200302），鎮(zhèn)痛藥物采用曲馬多（德國格蘭泰有限公司，100 mg/支，批號：00706P）10 mg/kg和托烷司瓊（浙江震元制藥有限公司，5 mg/支，批號：200301）5 mg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，參數(shù)設(shè)置：負荷量 2 ml，背景劑量 2 ml/h，單次劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。術(shù)后48 h若視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）＞5分或疼痛難忍時，肌肉注射嗎啡5 mg。

1.4 觀察指標 采用VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4-5]記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后6、12、24和48 h時點的靜息和運動（深呼吸或咳嗽）疼痛和鎮(zhèn)靜情況，并于上述各時點抽取靜脈血4 ml，檢測血清多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和泌乳素水平，記錄PCIA按壓次數(shù)、追加嗎啡用量和初乳時間，并記錄惡心、嘔吐和嗜睡等不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時點VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較 觀察組產(chǎn)婦不同時點靜息和運動VAS評分均明顯低于對照組，而Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時點VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較（分）

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點血清學指標的比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點血清多巴胺、去甲腎上腺素和腎上腺素均低于對照組（均P＜0.05），觀察組產(chǎn)婦血清泌乳素水平高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點血清學指標的比較（ng/L）

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、追加嗎啡用量及術(shù)后初乳時間的比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA按壓次數(shù)和追加鎮(zhèn)痛嗎啡用量均低于對照組，觀察組產(chǎn)婦初乳時間為早于對照組產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、追加嗎啡用量及術(shù)后初乳時間的比較

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應發(fā)生情況的比較 觀察組產(chǎn)婦惡心和嘔吐發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05），但嗜睡發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛劇烈。術(shù)后腹部切口疼痛、子宮收縮導致的內(nèi)臟痛以及產(chǎn)后內(nèi)分泌的變化是導致產(chǎn)婦發(fā)生復雜的生理和心理反應的主要原因。術(shù)后疼痛能引起產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺的分泌量增加，下丘腦分泌的生乳素抑制因子的分泌量增加，從而抑制了泌乳素的分泌，影響產(chǎn)婦的泌乳功能[6]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以促進泌乳素分泌[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法主要有硬膜外鎮(zhèn)痛和患者PCIA。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，能夠有效緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，促進泌乳素分泌[7-9]，但硬膜外鎮(zhèn)痛術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高，且長期置管有硬膜外出血和感染的風險，限制了其在臨床的應用。目前以患者PCIA為主，但惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應較多，且為了不影響哺乳，對鎮(zhèn)痛藥物的要求較高，鎮(zhèn)痛效果欠佳[1]。

2007年由Blanco[2]首次提出QLB的方法，將局麻藥物注射在腰方肌周圍，通過胸腰筋膜擴散而產(chǎn)生區(qū)域阻滯與鎮(zhèn)痛的效果，阻滯平面在T7～L1范圍。胸腰筋膜中有能調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能及疼痛產(chǎn)生機制相關(guān)的感受器，在此處注入局麻藥物后，可經(jīng)胸腰筋膜擴散到椎旁間隙，不但能夠阻斷部分交感神經(jīng)，還能達到緩解內(nèi)臟疼痛的目的。根據(jù)進針方向和局麻藥注射部位的不同，將QLB分別為4種，即外側(cè)入路QLB、后側(cè)入路QLB、前側(cè)入路QLB和腰方肌內(nèi)阻滯[10]。腰方肌后緣位置表淺，超聲下容易識別和定位，故本研究選擇后路QLB，探討對剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果和泌乳素水平的影響。

本研究中，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點VAS評分低于對照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于對照組（均P＜0.05），觀察組產(chǎn)婦PCIA按壓次數(shù)和追加嗎啡用量均低于對照組（均P＜0.05），說明QLB可以明顯減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，這與Blanco等[11]和蔡日生等[12]研究結(jié)果一致。觀察組產(chǎn)婦惡心和嘔吐發(fā)生率低于對照組，這可能是觀察組鎮(zhèn)痛效果較好，PCIA按壓次數(shù)和追加嗎啡用量較小，靜脈鎮(zhèn)痛藥物消耗較少所致。

產(chǎn)后乳汁的產(chǎn)生與分泌受多種因素影響，其中泌乳素對乳汁分泌起決定性作用。泌乳素于妊娠前3個月分泌開始增加，產(chǎn)后2 h達到高峰，是初乳分泌的生理基礎(chǔ)，產(chǎn)后泌乳素與產(chǎn)婦乳汁分泌呈正相關(guān)[13]。泌乳素受到泌乳素釋放因子和刺激因子的調(diào)節(jié)，而劇烈的疼痛刺激可引起交感神經(jīng)興奮，使體內(nèi)一些內(nèi)源性物質(zhì)如腎上腺素、多巴胺等的釋放增加，抑制泌乳素合成與分泌，影響泌乳[14]。本研究中觀察組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點血清多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素均低于對照組，觀察組產(chǎn)婦血清泌乳素水平高于對照組，初乳時間早于對照組（均P＜0.05）。這可能是QLB鎮(zhèn)痛效果較好，抑制了交感神經(jīng)興奮，術(shù)后不良反應較少，改善了產(chǎn)婦術(shù)后精神心理狀態(tài)，減輕了疼痛對泌乳素分泌的抑制，縮短了產(chǎn)婦初次泌乳時間，有利于產(chǎn)后盡早泌乳。

本研究僅探討了超聲引導下后路QLB對剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果和泌乳素水平的影響。其他入路QLB對剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦泌乳素水平的影響情況尚不清楚，這也是研究團隊后續(xù)的研究方向。

綜上所述，超聲引導下QLB可以有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，減少不良反應，促進泌乳素分泌，縮短初乳時間。