三種術式治療精索靜脈曲張對男性性功能的影響比較

萬 濱 張 卓 鄧新喜

江西省九江市第一人民醫院泌尿外一科，江西九江 332000

精索靜脈曲張在人群中較為高發，無論是兒童、青少年還是青春期以后男性，其均存在較高的發病率。在發病后，如患者不及時入院進行針對性治療，有可能導致患者不育，或是其他生殖功能障礙情況。當前臨床中主要以手術方案對此病進行針對性治療，而在臨床中包含的術式較多，不同的術式其實施成效也存在一定的差異[1]。因此，如何根據患者的病情實際情況、體質實際情況選擇合理的術式完成治療，改善患者預后是當前臨床關注的重點問題之一[2]。基于此，本研究展開論證，將臨床常用的開放腹膜后精索內靜脈高位結扎術方法、腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術方法、顯微鏡精索靜脈結扎術作為探討中心，以140 例精索靜脈曲張患者作為研究對象，納入三種術式進行分組比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2019年6月九江市第一人民醫院收治的140 例精索靜脈曲張患者作為研究對象，按照不同的手術方法分為開放手術組（37例）、腹腔鏡手術組（70 例）與顯微鏡精索靜脈結扎術（33例）。開放手術組中，年齡18～55 歲，平均（38.55±4.52）歲，病灶左側33 例，右側4 例。腹腔鏡手術組中，年齡18～56 歲，平均（38.12±4.80）歲；病灶左側55 例，右側15 例。顯微鏡手術組中，年齡18～58歲，平均（38.68±4.91）歲；病灶左側26 例，右側7 例。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：①患者符合精索靜脈曲臨床診斷標準[3]，且存在勃起障礙；②年齡18～60 歲，有性生活史；③符合手術指證，臨床資料完整。排除標準：①不符合精索靜脈曲張診斷標準，非原發性精索靜脈曲張；②存在不符合手術指征的其他疾病；③神經功能、語言功能障礙，凝血功能障礙。

1.2 方法

開放手術組采用開放腹膜后精索內靜脈高位結扎術方法：將患者體位調整為平臥，麻醉方式為腰麻，作斜切口于右下腹，長度4～5 cm，沿纖維方向將腹外斜肌腱膜切開，分離腹內斜肌、橫肌，將腹橫切膜切開，定位精索靜脈位置，充分游離擴張靜脈，將兩端結扎，中間剪斷，再將兩斷線結扎，止血，逐層縫合切口，術畢。

腹腔鏡手術組采用腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術方：臍下切口，長度1 cm 左右，置入氣腹針，建立二氧化碳氣腹，拔出氣腹針，將Trocar 置入，對精索血管及輸精管位置進行定位后，剪開精索血管表面側腹膜，將精索靜脈分離，遠近端結扎。

顯微鏡手術組采用顯微鏡精索靜脈結扎術方法：作切口于腹股溝處環口下方1 cm，長度1 cm，從皮膚及患側下層切口分離一段精索，“L”型拉出后固定，通過顯微鏡進行觀察，將筋膜打開，充分排出陰囊靜脈叢中積血后，將看到的精索內靜脈結扎，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察不同手術方式下患者的手術前后男性性功能國際勃起功能指數問卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）評分變化情況，術后并發癥發生指標以及外周血激素水平變化情況。①IIEF-5 是國際上評估男性勃起功能障礙最有效的調查問卷[4]，要根據患者過去6 個月的性生活實際情況進行調查（術后隨訪IIEF-5 主要根據手術后的性生活實際情況）。IIEF-5 評分5～7 分為重度勃起功能障礙，8～11 分為中度勃起功能障礙，12～21 分為輕度勃起功能障礙。信度系數Cronbach′s α=0.657，共發放調查問卷140 份，回收140 份，回收率100.00%。②統計患者的術后并發癥發生情況。③測定患者術前與術后6 個月外周血激素水平，包括泌乳素、卵泡刺激素以及黃體生成素水平，使用放射免疫分析法進行測定。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術前后IIEF-5 評分的比較

三組患者術前的IIEF-5 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，三組的IIEF-5 評分均分均高于治療前，且顯微鏡手術組的IIEF-5評分高于開放手術組與腹腔鏡手術組，腹腔鏡手術組的IIEF-5評分高于開放手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者手術前后IIEF-5 評分的比較

2.2 三組患者的術后不良反應總發生率比較

顯微鏡手術組的術后不良反應總發生率低于開放手術組和腹腔鏡手術組，差異有統計學意義（P＜0.05），開放手術組與腹腔鏡手術組的術后不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組患者的術后不良反應總發生率比較[n（%）]

2.3 三組患者手術前后的外周血激素水平比較

術前三組患者的外周血激素泌乳素、卵泡刺激素及黃體生成素比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，顯微鏡手術組的外周血激素泌乳素、卵泡刺激素及黃體生成素均低于開放手術組和腹腔鏡手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者手術前后的外周血激素水平比較（±s）

表3 三組患者手術前后的外周血激素水平比較（±s）

組別泌乳素（mU/L）術前（分）術后6 個月（分）t 值P 值卵泡刺激素（mU/ml）術前（分）術后6 個月（分）t 值P 值黃體生成素（mU/ml）術前（分）術后6 個月（分）t 值P 值開放手術組（n=37）腹腔鏡手術組（n=70）顯微鏡手術組（n=33）15.785 25.506 22.405 453.55±25.32 455.04±25.33 453.96±25.17 0.289 0.068 0.202 0.773 0.946 0.840 375.21±16.44 364.54±15.48 342.91±13.31 3.319 8.967 6.937 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 19.540 22.407 21.488 0.001 0.001 0.001 7.535 13.896 16.405 0.001 0.001 0.001 t 開放手術組和腹腔鏡手術組比較值t 開放手術組和顯微鏡手術組比較值t 腹腔鏡手術組和顯微鏡手術組比較值P 開放手術組和腹腔鏡手術組比較值P 開放手術組和顯微鏡手術組比較值P 腹腔鏡手術組和顯微鏡手術組比較值8.71±0.86 8.63±0.84 8.69±0.85 0.041 0.007 0.337 0.968 0.994 0.737 6.06±0.54 5.97±0.53 5.16±0.41 0.886 8.174 7.747 0.378 0.001 0.001 4.65±0.47 4.68±0.45 4.70±0.50 0.323 0.431 0.197 0.747 0.668 0.844 3.96±0.44 3.68±0.40 3.02±0.31 3.326 10.215 8.361 0.001 0.001 0.001

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿男性科的常見疾病，在兒童、青少年以及青春期后男性中均存在較高的發病率。但精索靜脈曲張發生后，不僅使患者感到會陰部的不適，還可能影響患者的生殖功能，因此對該病的治療需引起重視[5-7]。有研究指出，機體精索靜脈承擔著調節睪丸間質細胞功能的作用[8-10]。因此，常規的開放式手術對機體造成的創傷需引起臨床的重視，在盡可能的條件下，減少傳統開放式手術的使用。隨著當前人們健康意識的不斷增強，如何安全、高效地進行精索靜脈曲張的治療，成為了臨床關注的重點[11]。本研究提出了三種治療術式，圍繞該三種術式的臨床功能展開了分析。

此外，顯微鏡下精索靜脈結扎術能夠通過對淋巴管的定位，在操作中盡量降低睪丸鞘膜積液的發生率，該術式無需經過腹腔，無需建立氣腹，因此具有安全性高、并發癥少的優勢[12-14]。通過顯微鏡下的精索內靜脈結扎手術可以改善患者的精液質量，提高精子總數和活動能力，并逆轉精子DNA 損傷，且可以最大限度地保護睪丸動脈，神經和淋巴管等，恢復Leydig 細胞的功能。本次研究結果顯示，顯微鏡手術組的IIEF-5 評分高于開放手術組與腹腔鏡手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；顯微鏡手術組術后的不良反總應發生率低于開放手術組與腹腔鏡手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；顯微鏡手術組的外周血激素泌乳素、卵泡刺激素及黃體生成素均低于開放手術組與腹腔鏡手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示顯微鏡下精索靜脈結扎術具有手術視野清晰的優勢，能夠對輸精管、靜脈、動脈、淋巴管進行充分暴露觀察，并且在后續的止血操作中也能夠更加徹底[15-17]。李嘉睿等[18-19]研究顯示，利用隨機對照試驗，分別以顯微鏡、腹腔鏡兩種手術方式治療精索靜脈曲張的患者，結果顯示，顯微鏡組手術時間長于腹腔鏡組，住院時間短于腹腔鏡組（P<0.05）；術后6 個月顯微鏡組精子活力高于腹腔鏡組，精子密度高于腹腔鏡組（P<0.05）；顯微鏡組術后并發癥發生率低于腹腔鏡組，術后復發率低于腹腔鏡組（P<0.05），提示顯微鏡精索靜脈結扎術具有臨床優勢。

綜上所述，在臨床精索靜脈曲張患者的治療中，顯微鏡精索靜脈結扎術具有有效性強，安全性高的優勢，對于改善男性性功能效果確切，可行性價值高。