自制輸尿管結石封堵器在經皮腎鏡取石術中的應用研究

吳石萍 周 航 謝 明 簡月晃

江西省萍鄉市第三人民醫院泌尿外科，江西萍鄉 337000

泌尿系結石常因結石嵌頓的尿道內所致，其中腎及輸尿管上段結石占泌尿系結石的33%～54%，可導致患者出現點滴狀排尿、排尿困難、排尿疼痛等，嚴重影響其正常生活與工作[1-2]。經皮腎鏡取石術（per cutaIleous nephrolithotomy，PCNL）是治療輸尿管結石患者的常用微創術式，療效肯定，但手術過程中難免會出現部分結石碎片移位逃逸至遠端輸尿管，需要再次改變體位繼續手術，會延長手術操作時間，加大手術創傷，甚至會造成遠端輸尿管梗阻，可能需再次手術治療，增加患者痛苦[3-4]。相關研究顯示[5-6]，PCNL 術中使用輸尿管封堵器能夠避免結石逃逸，提高手術結石清除率，獲取滿意的療效。但其為一次性醫用耗材，價格較高，在臨床推廣受到一定限制。萍鄉市第三人民醫院利用輸尿管導管自制結石封堵器，能夠有效減輕患者醫療成本。本研究旨在探討自制輸尿管結石封堵器在PCNL 中的應用價值，為臨床治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2020年3月在萍鄉市第三人民醫院行PCNL 治療的54 例輸尿管結石患者為研究對象，按隨機數字表法分為自制組（27 例）和常規組（27 例）。自制組中，男17 例，女10 例；年齡19～70歲，平均（46.52±3.42）歲；病程1～16 個月，平均（8.24±1.27）個月。常規組中，男16 例，女11 例；年齡21～69歲，平均（46.47±3.65）歲；病程2～17 個月，平均（8.18±1.23）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：①經泌尿系彩超、CT 檢查確診為輸尿管結石；②臨床資料完整；③擬行PCNL 治療；④年齡≥18 歲；⑤血生化、血尿常、肝腎功能正常；⑥結石直徑≤2 cm。排除標準：①嚴重感染無法控制者；②精神疾患，治療依從性差者；③凝血功能異常；④不能控制的全身出血性疾病；⑤嚴重內科疾病，不耐受手術；⑥合并血液系統疾病；⑦合并自身免疫性疾病；⑧存在嚴重心腦血管疾病者；⑨輸尿管狹窄、脊柱側彎者；⑩合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

常規組在氣管插管全麻下行常規PCNL 術治療，取截石位，將導絲經患側輸尿管置入，在其引導下推入1 根5F 輸尿管導管，直至腎盂。妥善固定后，協助患者將體位改成俯臥位，經輸尿管導管制造人工積水，用超聲定位擇穿刺目標腎盞，取第11 肋間或12肋緣下、腋后線與肩胛線之間為穿刺點，用18G 穿刺針穿刺，有尿液流出即為穿刺成功，將安全導絲置入。采用筋膜擴張器逐級擴張通道，輸尿管鏡進入集合系統，對操作鞘位置適當調整，確定通道完成后，輸尿管硬鏡進入工作通道，連接碎石裝置，行鈥激光碎石或氣壓彈道碎石，結石清除后，留置腎造瘺管和雙J 管。自制組在自制輸尿管結石封堵器行PCNL 治療，麻醉、取位同常規組，將導絲經患側輸尿管置入后，在患側腎盂輸尿管連接部或輸尿管結石下方留置自制輸尿管結石封堵器，留置導尿，取俯臥位，封堵器遠端連接注射器，將適量生理鹽水置入以形成患側人工腎積水，其余操作同常規組，結石清除后，將結石封堵器防止輸尿管內之前管前端，自尿道外拔出，留置腎造瘺管和雙J 管。術后5～7 d 兩組均復查腹部平片，術后5～8 d 將腎造瘺管拔除，3～4 周將雙J 管拔除。輸尿管結石封堵器的制作與放置方法： 取1 根5F 輸尿管導管，尖端剪去1.5 cm，順管腔縱向將管壁剪成對等的四瓣，剪開長度為1.8～2.0 cm，外翻卷曲剪開的導管管壁，定型1～2 min。從輸尿管鏡頭端將制作好的導管逆行留置于輸尿管鏡內，將剪開的輸尿管導管頭端一同收納到輸尿管鏡工作通道中，迅速上鏡輸尿管內，使導管留置于結石下方或腎盂輸尿管連接部。剪開的導管頭端從輸尿管鏡內推出后向外翻而形成花瓣狀，如花瓣狀形成效果欠佳，向結石或輸尿管壁輕推導管，使其卷成一團，形成簡易的堵石器。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術相關指標和術后并發癥發生情況。

（1）手術相關指標：手術時間，結石逃逸率，術中出血量，一期結石清除率，術后住院時間。結石逃逸：術中結石碎片逃逸至輸尿管的遠端，需行輸尿管軟鏡下取石或用套石籃、取石鉗等工具取石處理，或需重新改截石位實施尿道輸尿管鏡下取石。結石清除：術后泌尿系X 線片（kiodney vueter bladder，KUB）檢查殘余結石最大徑≤3 mm 且無臨床意義，或未發現結石殘。（2）術后并發癥：發熱、嚴重出血、血胸、尿瘺等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較

自制組術中出血量、結石逃逸率低于常規組，手術時間和術后住院時間短于常規組，一期結石清除率高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別例數手術時間（min）術中出血量（mL）術后住院時間（d）結石逃逸[n（%）]一期結石清除[n（%）]常規組自制組t/χ2 值P 值27 27 62.10±11.58 53.64±12.96 2.529 0.015 25.32±6.24 26.14±5.10 2.050 0.045 10.12±2.85 9.48±1.21 6.109 0.000 6（22.22）0 4.688 0.009 19（70.37）26（96.30）4.800 0.011

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

兩組術后并發癥均為發熱，經抗感染治療后體溫恢復正常。兩組均無嚴重出血、血胸、尿瘺等并發癥發生。自制組術后并發癥總發生率為7.41%（2/27），常規組術后并發癥總發生率為3.70%（1/27），兩組的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

經過30 多年的發展，PCNL 逐漸成為上尿路較大結石微創手術治療的金標準而被廣泛應用于臨床[7]，目前是治療較大、復雜性腎結石及部分輸尿管上段結石的主要方法和有效手段之一。但在PCNL 術中，結石碎片的移動是一個需要注意的問題，特別是結石碎片可能進入L4以下輸尿管的遠端[8]，從而延長手術時間，增加手術的難度和手術并發癥發生的風險，并降低結石清除率。因此臨床中開始使用各種方法減少結石逃逸現象，以提高手術成功率。其中輸尿管封堵器是近年來廣泛應用于輸尿管中上段結石行輸尿管鏡手術中避免結石向上移位的一種腔內封堵器械[9-12]。現也有學者將輸尿管封堵器應用于PCNL 術中，將封堵器放置在腎盂輸尿管連接處，可有效的防止結石移位到輸尿管內[13-14]。但輸尿管封堵器為一次性醫用耗材，成本較高，不利于廣泛的推廣。

朱軼勇等[12]將198 例輸尿管上段結石患者患者分為管路封堵器組98 例和對照組100 例，兩組均行輸尿管鏡下碎石術，術中發現結石后，管路封堵器組用管路封堵器超越結石遠端封堵結石，對照組則直接使用鈥激光碎石，結果顯示，管路封堵器組碎石成功率高于對照組碎石成功率，兩組并發癥發生率相比無明顯差異，提示輔助應用管路封堵器能提高輸尿管鏡對于輸尿管上段結石的碎石成功率，安全性較高。本研究中，自制組術中出血量、結石逃逸率較常規組低，手術時間和術后住院時間較常規組短，一期結石清除率較常規組高；兩組術后并發癥發生率比較，與上述研究結果相似，可見PCNL 術中使用自制輸尿管結石封堵器能夠減小手術創傷，術中出血量少，可降低結石逃逸率，提高一期結石清除率，縮短術后恢復時間且不會增加并發癥的發生。自制輸尿管結石封堵器的工作原理是在結石下端形成阻隔物，盡可能避免結石下移，可有效降低結石逃逸率，提高一期結石清除率，同時封堵器呈多葉片狀，即便術中碎石時造成部分葉片損傷，對封堵效果不會有明顯的影響。自制輸尿管結石封堵器是由5F 輸尿管導管制作而成，價格相對便宜，易于被患者接受[15]。自制的結石封堵器在PCNL中發揮的效果與傳統結石封堵器相似，其還具有以下幾點優勢：①自制輸尿管結石封堵器可于輸尿管鏡直視下置于結石下方或腎盂輸尿管連接處，同時能夠直接從直接從末端注入適量生理鹽水，以形成末成人工腎積水，無需另外放置輸尿管導管注水，能夠縮短手術用時，一定程度上減小手術創傷。②自制輸尿管結石封堵器的中心通暢，可引流出腎盂內的液體，不會對腎盂內壓造成明顯影響，一定程度上可降低術后發熱發生率。在使用自制封堵器時需注意以下幾點：①封堵器外翻定型時間可以稍長，置入后外翻效果更佳，如置入外翻不理想時可向結石或輸尿管壁上輕輕推動，可以形成花苞形狀，同樣起到封堵效果。②后當輸尿管鏡無法順利上鏡到腎盂輸尿管連接處時不要勉強，可將封堵器直接放在輸尿管上段就行，也可以起到滿意效果。③碎石時如封堵器葉片受到損傷折斷，應注意將其折斷部取出，回收過程中動作輕柔緩慢，并檢查其完整性。本研究因研究時間和精力有限，結果仍存在一定不足之處，如納入樣本量偏小、未分析兩組患者術后疼痛程度和舒適性、觀察指標選擇存在一定的主觀性且術后未長期隨訪觀察，未分析兩組術后結石復發情況等，后期仍需加大樣本量實施深入研究。

綜上所述，PCNL 中使用自制結石封堵器既能縮短手術用時，減少術中出血量，縮短術后恢復時間，還能避免結石逃逸，提高結石清除率，減少二次手術操作或后續治療，安全性較高。