改良鎖孔入路與常規骨瓣入路在三叉神經痛微血管減壓術中的應用效果比較

羅 杰 周 帆 黃云峰 袁金剛 陳 風 李 帆

湖北省黃岡市中心醫院神經外科，湖北黃岡 438000

三叉神經痛是一種常見于神經外科的疾病，其疼痛的分布部位及特點較為典型，隨著年齡增長，此疾病的發生率也逐漸升高[1]。三叉神經痛患者臨床癥狀主要表現為三叉神經支配區的刀割樣、電擊樣劇烈疼痛，可反復發作，隨著病情加重，疼痛的頻率逐漸加重[2]。目前，微血管減壓術（microvascular decom pression，MVD）是治療三叉神經痛的首選治療方法，其中經枕下乙狀竇后入路枕骨切除是實施MVD 治療的常規開顱方法，手術步驟相對簡單，但由于手術過程中需要較大的骨窗面積，手術結束后患者易發生皮下積液、腦脊液漏等并發癥[3]。近些年，經乙狀竇后鎖孔入路實施開顱手術治療的方法逐漸被應用于臨床，但術中識別關鍵孔以星點作為參照仍不夠精確[4]。本研究對該入路進行改良，同時比較改良鎖孔入路與常規骨瓣入路在三叉神經痛MVD 中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析黃岡市中心醫院神經外科2017年2月—2019年6月行MVD 治療的57 例三叉神經痛患者的病歷資料，根據手術方法不同分為常規骨瓣入路組（30 例）和改良鎖孔入路組（27 例）。常規骨瓣入路組中，男10 例，女20 例；平均年齡（66.5±6.2）歲；平均病程（2.1±0.5）年。改良鎖孔入路組中，男8 例，女19 例；平均年齡（67.1±6.9）歲；平均病程（2.2±0.4）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①所有患者經顱腦影像學檢查（CT 或MRI）確診，臨床癥狀均符合原發性三叉神經痛相關診斷標準[5]；②所有患者均符合MVD 治療適應證；③所有患者年齡均＞18 歲。排除標準：①其他因素所致的三叉神經痛；②合并顱腦良惡性腫瘤或其他疾病的患者；③術后未隨訪觀察或臨床資料不全的患者。

1.2 手術方法

1.2.1 常規骨瓣入路組 患者取側臥位作為手術體位，MVD 采取經枕下乙狀竇后入路，作1 個弧形手術切口跨橫竇皮膚，逐層切開相應組織后對枕動靜脈予以離斷處理，仔細剝離骨膜，范圍為上方一直到上項線以上，注意要將星點完全暴露清楚，下方則一直要到下項線以下，根據星點的定位情況，在其下方部位予以鉆顱手術操作。首先選擇銑刀醫療器械將患者的顱骨組織銑開，注意上方需要完全暴露橫竇下緣外側以及乙狀竇后緣等，進而形成骨窗，隨后仔細將硬腦膜組織剪開。將腦脊液緩慢釋放出來后，充分暴露患者的小腦絨球組織及三叉神經，并且徹底松解三叉神經。

1.2.2 改良鎖孔入路組 患者取側臥位作為手術體位，將2 個腹肌溝頂點作為手術中點，前上以及后下等方向均需要延長，長度為5 cm 左右，枕動靜脈及骨膜剝離范圍同常規骨瓣入路組。選擇關鍵孔進行鉆顱手術操作，首先選擇銑刀醫療器械將患者的顱骨組織銑開，形成骨窗后仔細將硬腦膜組織剪開，待顱內壓力水平下降至理想范圍后，平行巖上竇的方向，逐漸向深部位置予以暴露處理；詳細觀察顱腦內相關的神經及動脈，在顯微鏡的監控狀態下，采取水密方式縫合處理患者的硬腦膜組織；最后將骨瓣組織回納進入患者骨窗內，縫合皮膚及皮下組織。

1.3 療效判定標準

根據相關文獻標準[6]判斷兩組患者的臨床療效，具體如下。①治愈：患者顏面部疼痛癥狀完全消失，無疾病發作的表現；②明顯緩解：患者顏面部疼痛癥狀完全消失，偶有疾病發作的表現，但不需使用藥物進行治療；③部分緩解：患者顏面部疼痛癥狀有所減輕，但經常有疾病發作的表現，仍需使用藥物進行治療；④無效：患者顏面部疼痛癥狀未出現明顯改善或有加重趨勢。治療總有效率=（治愈+明顯緩解）例數/總例數×100%。

1.4 隨訪及并發癥觀察

所有患者術后均隨訪12 個月，詳細記錄兩組患者出現顱內血腫、顱神經麻痹、皮下積液、顱內感染、腦脊液漏、眩暈/聽力下降等并發癥的發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效的比較

改良鎖孔入路組的治療總有效率（88.89%）高于常規骨瓣入路組（66.67%），差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發癥總發生率的比較

改良鎖孔入路組的顱內血腫、顱神經麻痹、皮下積液、顱內感染、腦脊液漏、眩暈/聽力下降等并發癥總發生率（14.81%）低于常規骨瓣入路組（36.67%），差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

三叉神經痛的發病機制主要為三叉神經受到局部血管組織壓迫作用后，神經發生脫髓鞘病理改變，相鄰神經軸突之間則形成假突觸。由于脫髓鞘病變的神經極易出現自發性興奮現象，進而通過假突觸遞至相鄰的神經軸突，出現交叉興奮或短路，最終形成神經大發作表現[7]。MVD 是顯微鏡下外科治療三叉神經痛的手術方法，其移開壓迫三叉神經的血管組織，同時在血管與三叉神經間墊入墊棉，從而明顯緩解術后顏面疼痛程度，術中不需離斷處理三叉神經，最終確保后者的組織結構完整性和正常生理功能[8]。相關研究認為[9]，MVD 具有療效顯著、疾病復發率低及神經受損較輕等多種優點，但對患者顱骨骨瓣的損傷較重，且術后并發癥發生率高，對臨床應用造成限制。因此，急需尋找一種合適的手術入路以減輕顱骨損傷及降低術后并發癥發生率。

常規骨瓣入路以星點作為切除骨窗的參照定位，其準確性不高，可出現較大的誤差，手術過程中極易對橫竇及乙狀竇等組織造成損傷，出血的風險性較高，且骨瓣組織較大，可發生皮下積液、顱內血腫等多種并發癥[10-11]。近些年，對手術過程中的參照定位提出更高的要求[12-13]。本研究中，改良鎖孔入路組將關鍵孔作為切除骨窗的參照定位，使得開顱手術步驟變得比較簡便，開關顱及手術操作的暴露時間明顯縮短，且出血量較少，術后病情恢復時間快，術后并發癥發生率顯著性下降。本研究結果顯示，改良鎖孔入路組的治療總有效率高于常規骨瓣入路組，且改良鎖孔入路組的顱內血腫、顱神經麻痹、皮下積液、顱內感染、腦脊液漏、眩暈/聽力下降等術后并發癥總發生率低于常規骨瓣入路組（P＜0.05），提示改良鎖孔入路組療效更為顯著，且改良鎖孔入路可明顯減少術后并發癥的發生。分析原因，常規骨瓣入路的常見并發癥為皮下積液及腦脊液漏，也是導致顱內感染及非感染性頭痛的重要原因。改良鎖孔入路可納入骨瓣組織，故有效預防切口漏的發生，而還納骨瓣組織有助于降低張力性皮下積液發生的風險性[14]。此外，改良鎖孔入路還具有以下優點[15-16]。①開關顱操作步驟簡便迅速，骨瓣組織缺損的范圍相對較小；②術中可細微調控顯微鏡的監視角度，從而明顯減少不必要的顱腦組織損傷；③手術切口位于較為隱蔽的部位，受到年輕女性患者的青睞。

綜上所述，三叉神經痛MVD 中采用改良鎖孔入路的治療效果優于常規骨瓣入路，且改良鎖孔入路術后的并發癥發生率明顯低于常規骨瓣入路。本研究還存在一些不足之處，如研究病例數較少，以后還需繼續擴大樣本量，此外，還需繼續觀察兩組患者術后的遠期療效。