抑郁、焦慮情緒對肝癌術后患者認知功能的影響

劉照國 鄧慧珍 何小燕

1.廣西醫科大學第四附屬醫院肝膽外科，廣西柳州 545005；2.廣西醫科大學第四附屬醫院臨床心理科，廣西柳州 545005

肝癌在我國的發病率很高，研究顯示有50%的肝癌發生在中國[1-2]，手術治療仍然是最主要的治療方式，能夠早期手術治療則預后相對較好。隨著對加速康復外科理念的深入認識，患者術后認知功能、情緒狀況逐漸受到重視。術后認知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是指術后患者的認知功能包括記憶力、注意力、定向力和思維能力的損害[3]。研究表明，術后患者認知功能的損害會影響患者的全面康復和生活質量[4-5]。同樣，肝癌患者因致死率傷殘率高，預后差、費用高等問題容易出現心理障礙，而最常見的以抑郁焦慮情緒為主。2013年的一篇meta 分析顯示，在肝癌患者中伴發焦慮的概率為41.81%，合并抑郁情緒的概率為49.34%[6]，甚至有研究顯示肝癌患者伴發抑郁情緒的概率高達68.42%[7]。抑郁、焦慮情緒對肝癌患者的生理功能、心理功能、生活質量和治療依從性等多方面都造成影響[8-9]。抑郁、焦慮情緒以及POCD 在肝癌術后都較常見，但術后抑郁、焦慮情緒與患者術后POCD 的發生是否相關尚無相關研究。因此本研究旨在探討肝癌患者術后抑郁、焦慮情緒與術后認知功能障礙的關系，以120 例肝癌患者為研究對象，評估其術后的認知功能變化，探討在肝癌患者中抑郁情緒、焦慮情緒對認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月在廣西醫科大學第四附屬醫院肝膽外科住院手術的120 例肝癌患者為研究對象。其中男81 例，女39 例；年齡34～72歲，平均（51.9±8.5）歲。納入標準：患者均行肝癌切除術（完整切除病變，切緣陰性）；術前抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）<53 分，焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）<50 分；小學及以上的文化程度水平；一般認知功能正常；能有效溝通。排除標準：晚期惡病質或多發性肝內轉移或遠處轉移；有明顯抑郁、焦慮、精神疾病不能合作者；酒精或藥物依賴者。本研究經廣西醫科大學第四附屬醫院醫學倫理委員會審查通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者在術前1 d、術后7 d 進行認知功能及SAS、SDS 評定。

1.2.1 認知功能測定 本研究使用的神經心理評價工具涉及多個領域，包括功能、注意力、信息處理速度、工作學習記憶、語言流暢等。該套工具進行過多次應用，有較理想的效能[10-11]。該套工具能比較完整的測查出認知功能，主要包括①連線測驗：是反映信息處理速度的一個指標，用以測試心算速度、注意、認知排序的能力。該測試是一種短時測試，用于測試視覺掃描和視覺運動跟蹤的能力。測試要求參與者盡快將隨機分布在一張紙上的25 個阿拉伯數字按升序連接起來。以完成時間和連接錯誤數進行評估，以秒為單位記錄總的完成時間。時間越長，處理速度越慢。②符號編碼： 該測驗是評價大腦信息處理速度的一個指標。測試是在規定的90 s 內盡快將數字填入相應符號下。評價指標和得分：圈出任何不正確的答案。從完成的答案總數中減去錯誤答案的數量，然后計算正確答案的數量。分數越高，處理速度越快。③霍普金斯詞匯學習-修訂版：本測試是評估記憶損害的指標，測試詞匯學習中即時記憶和延遲記憶的能力。測試包括12個單詞（包括3 個給定的類別和每個類別中的4 個單詞），分別呈現給受試者3 次。每一次測試量表在展示后被移除，然后立即要求受試者回憶盡可能多的單詞，回憶的順序沒有要求。測試沒有時間限制。評價指標：記錄正確的單詞數3 次，計算總分?？偡衷礁?，記憶力越好。④簡單視覺記憶測試-修訂版：該測試也是記憶障礙的一個指標，測試視覺空間中的即時記憶能力、延遲記憶和學習效率。在這個測試中，一個帶有6 個幾何視覺模式的測試量表被呈現給受試者10 s，然后被移除。要求受試者按正確的順序在空白紙上畫盡可能多的圖案，總共3 次。評價指標：計算各測驗的粗分及3 個測驗的總分。分數越高，記憶力越好。⑤Stroop 顏色詞測試：測試向受試者展示三張紙，即單詞、顏色和顏色，并要求他們在45 s 內盡可能多地閱讀。這個測試是評估信息處理速度的一個指標。評估指標：45 s 內記錄正確的讀數，分數越高，處理速度越快。⑥連續運行試驗：該試驗用于評估維護、集中或警覺性。這個測試是計算機化的，它要求當一系列數字在計算機顯示器上顯示很短時間（依次為2 位、3 位和4 位）時，對其進行監視，當兩個相鄰刺激相同時，立即單擊鼠標左鍵。評價指標：讀取每次試驗的D 值和總D 值。D 值越大，警覺性越高。

1.2.2 SDS 測定 是臨床上較常見的評估抑郁情緒的量表，評估最近1 周的抑郁情緒，耗時少，易于理解，由20 個項目組成，使用1～4 級評分，分別為沒有、有時有、大部分時間有、絕大部分時間有；評判結果為標準分： 當SDS 標準分＞53 分評定為有抑郁情緒，53～62分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分以上為重度抑郁[12]。

1.2.3 SAS 測定 是臨床上應用廣泛的的評估焦慮情緒的量表，評估最近1 周的焦慮情緒，由20 個項目組成，使用1～4 級評分，分別為沒有、有時有、大部分時間有、絕大部分時間有；評判結果為標準分：按照中國常模結果，SAS 標準分的分界值為50 分，＞50 分評定為有焦慮情緒，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，69 分以上為重度焦慮[12]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；抑郁、焦慮情緒與認知功能表現的相關性采用Pearson相關性分析檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

120 例肝癌患者在評估時脫落6 例，其中1 例手術過程中出現心臟驟停，死亡；5 例在術后出現較為嚴重的并發癥，不能配合認知功能測試，故共有114 例患者完成本研究。

結果顯示，46 例患者合并抑郁情緒，術后抑郁情緒發生率為40.35%；36 例合并焦慮情緒，術后焦慮情緒的發生率為31.58%。術后，合并抑郁情緒與非合并抑郁情緒組、合并有焦慮情緒與非合并焦慮情緒組在性別、文化程度、婚姻、家庭居住地方面，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1～2）。

表1 術后合并抑郁情緒組與非合并抑郁情緒組臨床資料的比較（例）

表2 術后合并焦慮情緒組與非合并焦慮情緒組臨床資料的比較（例）

2.2 術后合并抑郁情緒患者與非合并抑郁情緒患者認知功能的比較

術后合并抑郁情緒組患者的連線測驗時間長于非合并抑郁情緒組，而符號編碼、霍普金斯詞語學習測驗、簡易視覺記憶測驗、色詞測驗、持續操作測驗成績低于非合并抑郁情緒組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 術后抑郁組與手術后非合并抑郁組認知功能的比較（±s）

表3 術后抑郁組與手術后非合并抑郁組認知功能的比較（±s）

項目連線測驗（s）符號編碼（個）霍普金斯詞語學習測驗（個）簡易視覺記憶測驗（分）色詞測驗（個）持續操作測驗（D 值）合并抑郁情緒組（n=46）非合并抑郁情緒組（n=68）t 值P 值31.25±7.15 28.26±6.25 2.36＜0.05 55.25±11.29 59.93±12.27 2.06＜0.05 21.36±3.09 25.23±4.12 5.42＜0.05 20.68±3.59 27.98±3.32 11.12＜0.05 56.32±8.92 61.82±9.76 3.05＜0.05 1.45±0.45 2.58±0.67 9.78＜0.05

2.3 術后合并焦慮情緒患者與非合并焦慮情緒患者認知功能的比較

術后合并焦慮情緒組患者的連線測驗時間長于非合并焦慮情緒組，而符號編碼、霍普金斯詞語學習測驗、簡易視覺記憶測驗、色詞測驗、持續操作測驗成績低于非合并焦慮情緒組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 術后合并焦慮情緒組與術后非合并焦慮組認知功能的比較

2.4 肝癌患者術后抑郁焦慮情緒與認知功能相關分析

術后患者的抑郁、焦慮情緒與連線測驗時間呈正相關，與符號編碼、霍普金斯詞語學習測驗、簡易視覺記憶測驗、色詞測驗、持續操作測驗成績呈負相關（P<0.05）（表5）。

表5 抑郁焦慮情緒與認知功能的相關分析

3 討論

肝癌是全球第五大常見癌癥，每年全球發病率約為100 萬例，男性發病率較高，男女比例約為4∶1，我國是乙肝大國，肝癌發病率較高[13-14]。隨著對肝癌的重視及普查的推廣，肝癌的早期發現及可手術切除率顯著增高，生存期明顯延長。然而肝癌患者面臨的是惡性腫瘤的高風險手術治療、術后的長期隨診治療、巨大的經濟壓力等，因此術后抑郁、焦慮情緒是肝癌患者普遍存在的心理問題，嚴重影響患者的生活質量和長期心理調適，對腫瘤發展以及預后有一定的影響，有研究顯示抑郁癥是癌癥進展和死亡率的預測因素[15-16]。2015年國內的一項大型研究顯示接受過手術的肝癌患者發生抑郁癥的風險很高，抑郁癥發生的風險因素有女性，年齡為40～59 歲，年齡為60～79 歲，轉移，并感染丙型肝炎病毒[17]。近期的一項研究顯示未進行干預的肝癌術后患者焦慮檢出率為38.2%，抑郁檢出率為32.4%[18]，本研究中肝癌患者術后焦慮情緒的檢出率為31.58%術后抑郁情緒的檢出率為40.35%，與既往的研究基本一致?？偠灾钟簟⒔箲]情緒在肝癌術后患者中發生率都較高，需要積極的干預。

術后認知功能障礙是患者術后常見的并發癥，嚴重影響術后患者的身體恢復，增加醫療負擔，有研究顯示發生率為20%左右[19]。目前對于術后認知功能的測查多是使用單一量表，忽視了認知功能的復雜性，本研究采用一整套測查認知功能的工具，對記憶力、反應能力、警覺性等多個方面進行測查，較單獨使用某一量表更具說服力，更加能測查出患者真實的認知功能情況。本研究顯示在術后患者的功能、注意力、信息處理速度、工作學習記憶、語言流暢等認知功能與術前相比均下降。

既往研究顯示[20-21]：抑郁癥患者存在多種認知功能損害，本研究同樣顯示肝癌術后患者合并抑郁情緒較無抑郁情緒組患者認知功能顯著降低，提示術后合并抑郁情緒可能會進一步加重患者的認知功能損害。目前認為認知功能損害和抑郁相關的可能原因存在多種機制，也有幾種不同的觀點。Korczyn 等[22-23]總結了抑郁和認知損害或者癡呆存在關系的幾種可能原因：①抑郁患者的頭顱磁共振成像上發現海馬體積減小，這也是阿爾茨海默病（Alzheimers disease，AD）患者中大腦常見的改變之一；②抑郁和血管性癡呆均發現腦白質疏松；③在抑郁和AD 患者中，神經遞質水平有著相似的變化；④神經細胞凋亡、缺失可能導致癡呆的發生，而抑郁患者也發現在海馬表面的皮質類固醇受體因受到過度刺激而觸發細胞凋亡機制引起神經細胞死亡。焦慮是對壓力和不可預測的生活事件的適應性反應。但根據焦慮的持續時間和強度，焦慮會產生認知障礙，包括認知靈活性下降及決策的缺陷。長期以來，臨床研究已經證實，有焦慮癥患者在策略轉移任務時從之前有效的策略轉移到目前有效的策略時受到損害，并因任務無關的刺激而增加分心[24-25]。本研究與既往研究類似，合并有焦慮情緒的肝癌術后患者的認知功能較非合并焦慮情緒的患者認知功能下降的更加明顯。有研究顯示焦慮情緒引起前額葉皮質中的神經元加工異常，因此導致認知功能下降[26]。

本研究存在以下幾方面的局限性：①患者術后影響認知功能的因素是非常多的，比如麻醉的蘇醒時間，腫瘤的大小，既往的疾病史等，而本研究納入的影響因子較少，可能對于這個結論的推廣存在一定的影響；②同時考察抑郁焦慮情緒對認知功能的影響僅僅使用t檢驗以及相關分析是不充分，但因研究項目較單一，因此未做更加精確的統計學方法，因此對研究結果的推廣存在一定的局限性；③本研究對患者的認知功能的評估，只在術后7 d 進行了評估，對于患者長期的認知功能未做一個追蹤研究，因此未來的研究可能需要做一個長程的追蹤研究。

綜上所述，肝癌患者術后合并抑郁焦慮情緒的概率高，而合并抑郁焦慮情緒的患者存在總體認知功能下降，推測抑郁焦慮情緒可能進一步加重肝癌患者術后的認知功能障礙，為臨床對肝癌患者情緒管理及術后認知功能障礙的干預提供了理論基礎。