常規(guī)超聲及超聲造影在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中的診斷價(jià)值

楊彥飛，朱雙利，董 華，楊洪敏

（1北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科 北京 102200）

（2北京北亞骨科醫(yī)院超聲科 北京 102445）

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）是源于肝內(nèi)膽管上皮和肝門(mén)肝管上的腫瘤，無(wú)明顯地理分布，偶有膽汁性肝硬化[1]，是僅次于肝細(xì)胞癌的第二大原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率顯著上升。在中國(guó)，其發(fā)病率位居亞洲國(guó)家發(fā)病率第二[2]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（ICC）患者早期無(wú)明顯癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)較晚，缺乏有效的非手術(shù)治療方法，而行根治性切除術(shù)治療的ICC患者5年生存率僅為20%～35%。若未進(jìn)行手術(shù)切除治療，則5年生存率不足5%～10%[4]，其預(yù)后差與血管受侵犯和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。所以，早診斷早治療是改善肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌預(yù)后的關(guān)鍵檢查手段[3]。與肝細(xì)胞性肝癌相比，其在臨床癥狀、治療方法等方面均存在較大差異，因而需積極提升其診斷準(zhǔn)確性，避免漏診、誤診情況，確保患者盡快正確治療[4]。常規(guī)超聲及超聲造影在肝癌診斷中應(yīng)用率較高，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）不僅可以清晰地顯示腫瘤和局部組織的血流灌注情況，還可以動(dòng)態(tài)觀察腫瘤內(nèi)血流灌注速度和灌注方式，有助于對(duì)腫瘤的鑒別診斷[5]。但是其對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中的血流灌注特征及診斷價(jià)值有待明確。為此，本次研究選取2019年10月—2020年11月醫(yī)院收治的62例肝臟腫瘤患者作為研究對(duì)象，參照CT增強(qiáng)、增強(qiáng)核磁及病理診斷對(duì)常規(guī)超聲及超聲造影診斷效果及動(dòng)脈期增強(qiáng)特征進(jìn)行了分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年11月北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的62例肝臟腫瘤患者作為研究對(duì)象，62例肝占位性病變患者均進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，并且進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，以及病理學(xué)檢查。62例患者中，男38例，女24例；年齡32～76歲，平均（53.92±21.86）歲；病灶直徑為2.0～9.0 cm，平均（6.02±2.86）cm；合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者5例，肝內(nèi)膽管結(jié)石者6例，合并膽囊結(jié)石3例，腫瘤標(biāo)志物升高8例。

1.2 方法

患者均采用飛利浦iU 22及EPIQ 7C彩超儀進(jìn)行超聲常規(guī)檢查及超聲造影檢查。先行常規(guī)腹部超聲掃查，檢查肝臟、脾臟、膽囊、胰腺及腎臟等實(shí)質(zhì)臟器及腹腔情況，觀察病灶大小、位置、血流情況、回聲等信息。隨后行超聲造影檢查，59 mg六氟化硫微泡（SonoVue）超聲造影劑（Bracco）+5 mL 0.9%氯化鈉溶液制成混懸液，經(jīng)肘部較粗大靜脈注入，行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期和延遲期超聲造影檢查，觀察病灶圖像微血流灌注情況及其增強(qiáng)特征改變。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理組織學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比常規(guī)超聲檢查聲像圖表現(xiàn)，超聲造影檢查影像學(xué)表現(xiàn)，分析常規(guī)超聲及超聲造影對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌檢出情況，參照增強(qiáng)核磁及增強(qiáng)CT檢查，與病理診斷結(jié)果比較，同時(shí)分析肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌病灶超聲造影動(dòng)脈相微血流灌注增強(qiáng)特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組病例應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非膽管細(xì)胞癌的常規(guī)超聲及超聲造影特征

本研究62例肝腫瘤病例當(dāng)中，57例為非膽管細(xì)胞癌，其常規(guī)超聲影像學(xué)表現(xiàn)大體分為高回聲、低回聲及混合回聲團(tuán)塊三類(lèi)。腫塊形態(tài)尚規(guī)整，邊界欠清晰，部分病例腫塊周?chē)械突芈晻灜h(huán)，周邊不規(guī)則低回聲者，邊界清晰欠回聲減低者。其超聲造影特征為動(dòng)脈相快進(jìn)快出者；慢進(jìn)慢出，向心性填充者；呈花邊狀增強(qiáng)，內(nèi)部低增強(qiáng)者；與肝組織同步增強(qiáng)同步消退者；呈離心性輻射狀增強(qiáng)者。分別為肝細(xì)胞癌、肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌、脂肪肝背景下正常肝組織、肝增生結(jié)節(jié)等。

2.2 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常規(guī)超聲檢查聲像圖特征

5例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的常規(guī)超聲特征：第1例肝右葉近肝門(mén)處低回聲團(tuán)塊，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，見(jiàn)毛刺征，內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲液化區(qū)；CDFI：周邊可見(jiàn)血流信號(hào)，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。第2例肝左內(nèi)葉區(qū)處不規(guī)則偏高回聲團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈銳角向被膜延伸，內(nèi)回聲不均勻，見(jiàn)不規(guī)則極低回聲區(qū)；CDFI：周邊及內(nèi)部可見(jiàn)短條狀血流信號(hào)，肝內(nèi)管道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)紊亂，肝內(nèi)膽管呈索條狀擴(kuò)張，部分膽管明顯受壓變細(xì)。第3例第一肝門(mén)處低回聲團(tuán)塊，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲欠均勻，周?chē)?jiàn)低回聲暈環(huán)樣改變；CDFI：周邊及內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，肝內(nèi)三級(jí)膽管增強(qiáng)，呈平行管征。第4例肝右葉散在多發(fā)片狀低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻；CDFI：周邊及內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)。第5例肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確腫塊樣回聲，肝內(nèi)管壁回聲彌漫增強(qiáng)，管腔內(nèi)回聲似減低改變，肝門(mén)靜脈呈低回聲栓塞，以肺癌收住腫瘤科，腫瘤標(biāo)志物CA19-9明顯增高，為明確診斷做超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢，病理診斷為膽管癌。

2.3 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌超聲造影特征

5例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌超聲造影特征：第1例動(dòng)脈期于16s開(kāi)始呈環(huán)狀高增強(qiáng),增強(qiáng)范圍較二維圖像擴(kuò)大，不規(guī)則向內(nèi)充填，門(mén)脈期呈低增強(qiáng)，延遲期基本無(wú)增強(qiáng)顯示；第2例動(dòng)脈期于17 s開(kāi)始周邊呈不規(guī)則環(huán)狀高增強(qiáng)，增強(qiáng)范圍較二維圖像擴(kuò)大，部分不規(guī)則向內(nèi)不完全充填，中央可見(jiàn)未增強(qiáng)，門(mén)脈期、延遲期始終未見(jiàn)明顯增強(qiáng)；第3例動(dòng)脈期于17 s開(kāi)始周邊呈環(huán)狀高增強(qiáng)，增強(qiáng)范圍增大，中央可見(jiàn)不規(guī)則未增強(qiáng)區(qū)，門(mén)脈期呈低增強(qiáng)，延遲期無(wú)明顯增強(qiáng)；第4例動(dòng)脈期散在低回聲區(qū)周邊高增強(qiáng)，向外擴(kuò)大，部分向內(nèi)不完全充填，門(mén)脈期、延遲期無(wú)增強(qiáng)；第5例肝內(nèi)無(wú)腫塊，穿刺前做超聲造影檢查，動(dòng)脈期肝內(nèi)管壁明顯高增強(qiáng)，門(mén)脈期及延遲期未見(jiàn)明顯增強(qiáng)，隨后肝內(nèi)管壁相對(duì)增強(qiáng)明顯處穿刺取組織，活檢后臨床診斷彌漫型膽管癌肺轉(zhuǎn)移。

2.4 超聲造影與CT及核磁主要特征性比較

超聲造影顯示病灶范圍較大、不規(guī)則，無(wú)包膜樣結(jié)構(gòu)，而CT檢查則形態(tài)較為規(guī)則；MRI平掃T1WI呈混雜低信號(hào)，T2WI呈混雜略高或高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)病灶呈現(xiàn)向心性延遲強(qiáng)化[6]。

2.5 常規(guī)超聲及超聲造影診斷與病理診斷結(jié)果比較

常規(guī)超聲及超聲造影檢查對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌檢出率低于病理診斷，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與病理診斷比較，常規(guī)超聲及超聲造影檢查對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷符合率為80.00%。見(jiàn)表1。

表1 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌檢出情況比較[%（n/m）]

2.6 總結(jié)本次研究62例肝占位病例，5例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常規(guī)超聲影像資料特征：均為肝內(nèi)低回聲團(tuán)塊者3例，高回聲團(tuán)塊者1例，肝內(nèi)管壁回聲增強(qiáng)者1例，其門(mén)脈栓塞，管腔內(nèi)為低回聲，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌低回聲為主者占80%。單發(fā)腫塊型3例占60%，邊界不清或欠清者4例占80%，周邊及內(nèi)部有血流信號(hào)者4例占80%，內(nèi)部回聲欠均或不均勻者4例占80%，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或紊亂者4例。分析其超聲造影影像資料特征：動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門(mén)脈期及延遲期低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)者5例（100%），其腫塊型均為環(huán)狀不規(guī)則高增強(qiáng)，動(dòng)脈期較二維圖像向外擴(kuò)大，部分不規(guī)則向內(nèi)部填充，中央均呈無(wú)增強(qiáng)區(qū)。這與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的病灶特點(diǎn)有著密切關(guān)系，張丹等學(xué)者在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌超聲造影表現(xiàn)中指出[7]，超聲造影表現(xiàn)具有多樣化特點(diǎn)，存在“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，這與本文研究結(jié)果基本相同[8]。

3 討論

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌占比約為原發(fā)性肝癌總數(shù)的5%左右，發(fā)病率相對(duì)較低，但近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，迫切的需要提升診療水平。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌早期參與治療對(duì)預(yù)后疾病改善具有重要意義，但是其術(shù)前定性診斷難度較大，因而需探索可靠的術(shù)前診斷方式[9]。超聲造影對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌的診斷價(jià)值仍存在較大爭(zhēng)議。LIU等[10]研究發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌在動(dòng)脈期即可出現(xiàn)廓清，而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌廓清更早于肝細(xì)胞癌，平均始退時(shí)間為27.5s；周邊環(huán)狀強(qiáng)化在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中出現(xiàn)率為68.5%，而肝細(xì)胞癌中僅僅為2%，這個(gè)增強(qiáng)模式特點(diǎn)可以有效鑒別肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝細(xì)胞癌[11]。

常規(guī)超聲檢查可探查到肝內(nèi)腫塊等病變，但是對(duì)于彌漫型無(wú)腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及周?chē)鷦?dòng)脈、病灶內(nèi)血流顯示不清晰者，診斷鑒別難度較大。超聲造影可有效顯示腫瘤與周?chē)M織關(guān)系，增強(qiáng)情況明確血流動(dòng)力學(xué)特征，因而有效提升了肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別診斷準(zhǔn)確率，并為超聲引導(dǎo)下穿刺活檢提供更加精確的路徑。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，該類(lèi)肝癌的超聲造影與病理診斷符合率可達(dá)到80%～98%，診斷價(jià)值較高[12]。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，腫塊型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者超聲造影動(dòng)脈期增強(qiáng)模式存在一定特征性表現(xiàn)，以上常規(guī)超聲及超聲造影影像資料特征為鑒別其他非膽管癌性肝腫瘤提供有力依據(jù)，常規(guī)超聲檢查聯(lián)合超聲造影可以提高肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌超聲診斷準(zhǔn)確率，可作為鑒別診斷的參考依據(jù)。

綜上所述，常規(guī)超聲及超聲造影對(duì)肝內(nèi)細(xì)胞癌的診斷準(zhǔn)確性較高，且具有一定動(dòng)脈期增強(qiáng)特征，可作為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌穿刺活檢前、治療方案制定前的重要診斷手段。