增強CT在結直腸癌腹膜種植轉移評估中的臨床應用

李 彪，孔德燦，潘希敏，曹務騰（通訊作者）

（中山大學附屬第六醫院放射診斷科 廣東 廣州 510655）

腹膜轉移（peritoneal carcinomatosis, PC）是晚期結直腸癌患者常發生的轉移部位，PC患者的預后生存縮短明顯，且治療難度提升[1]。目前，部分PC患者仍可采用手術切除，然而，術前需明確腹膜轉移累及部位和臟器。既往研究認為[2-3]，計算機斷層成像（computed tomography, CT）可用于評估腹膜轉移，然而仍然有部分患者在臨床診斷中出現漏診等情況。本研究旨在探討CT在結直腸癌PC患者中的應用，分析累及常見臟器和結構的影像學特點，進而為臨床治療提供準確的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2020年1月我院結直腸外科收治的結直腸癌PC患者120例，其年齡為24～92歲，平均年齡為58歲；其中男性71例，女性49例。納入標準：①經術后確認為結直腸癌的患者；②經術中及病理確認腹膜轉移者；③腹膜種植轉移手術前經過CT增強（包括腹盆腔）檢查者。排除經病理確認的非結直腸癌患者或未經CT增強者。所有患者均在掃描前簽署掃描知情同意書。

1.2 CT影像及圖像分析

本研究共采用兩部螺旋CT GE，64排和Toshiba，320排進行掃描。掃描范圍從膈頂掃描至恥骨聯合，掃描參數：電壓100～120 kV，自動智能mA，采用高壓注射器經靜脈團注對比劑，掃描監測層為T12/L1腹主動脈水平。

由一名有經驗的放射科醫生分析患者累及腹盆腔臟器和結構的影像學表現并記錄，另外一名醫生負責審核，意見不一致進行討論后達成一致。主要分析內容為大網膜增厚及特點、腹水、卵巢、輸尿管等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件處理，以率（%）表示計數資料，行卡方檢驗，分析PC患者在累及不同腹盆腔臟器的比例及左右半結腸癌中的分布差異，P＜0.05則差異具有統計學意義。

2 結果

98.3%（118/120）患者發生大網膜受累，其中65例以結節樣種植為主要改變，污垢征表現的患者為38例，餅狀增厚及腫塊樣表現的PC患者均相對較少。以低密度為主的腹水患者53例，而合并出現分隔樣或分散樣分布的稍高密度腹水為51例；在腹水量方面，大量腹水占比為11.7%（14/120），所有患者主要以少量及中量腹水為主，兩者占比共75.8%（91/120）。在肝包膜受累方面，左半結腸癌發生肝包膜增厚率為36.1%（26/72），右半結腸癌發生率為54.2%（26/48）。卵巢種植轉移發生率為12.5%（15/120），其中單側卵巢種植轉移患者9例，雙側種植轉移患者6例。9例患者發生輸尿管擴張，梗阻部位發生在盆腔（表現為盆腔種植病變累及輸尿管為主）的患者為88.9%（8/9），而僅有1例患者梗阻點發生在腹膜后病變。小腸壁增厚的患者共21.7%（26/120），78.3%（94/120）患者并未出現小腸受累。

在分析上述臟器及結構受累方面，左半結腸癌PC患者合并小腸受累率25.3%（11/72），右半結腸癌為31.3%（15/48），右半結腸癌一旦發生腹膜種植轉移，更容易累及小腸，差異有統計學意義（P=0.037＜0.05）；在累及小腸系膜方面，右半結腸癌PC患者更容易累及小腸系膜（68.8%），出現小腸系膜增厚、結節或腫塊表現，顯著高于左半結腸癌的50.0%（P=0.042＜0.05）。上述其他累及結構均無統計學差異，見表1。

表1 左右半結腸癌PC患者累及臟器的影像學對比[n（%）]

3 討論

腹膜轉移是導致結直腸癌晚期患者無法治愈的重要原因之一。CT常用于腹膜種植轉移評估，判斷PC患者是否可行手術以及術前累及臟器情況，CT可以輔助PC患者的治療決策[4]。本文納入與胃癌腹膜轉移相仿的典型CT征象，如大網膜增厚、強化結節或腫塊，以及合并小腸壁增厚、腸系膜增厚等[5]。需注意的是，早期發現較為隱匿部位的腹膜種植轉移會為患者的治療帶來重要的意義，比如患者術前漏診PC但是術中發現，甚至導致術中對于隱匿部位PC的漏診，CT及時發現將避免不可挽回的預后局面[5-6]。

我們在分析左右半結腸癌PC患者累及不同器官結構方面，右半結腸癌一旦發生腹膜轉移，更易累及小腸及系膜，需要注意的是，小腸壁增厚發展到一定程度可以引起腸梗阻，因此需要提前評估。另外，對于小腸受累的PC患者，術前可能導致影像學漏診，這部分患者在手術中難以進行大范圍切除，因此，重視右半結腸癌PC患者的小腸壁有無增厚及腸系膜受累情況，有助于術前改善治療決策。

本文所分析的器官和結構較為全面，為防止PC漏診提供一種較為新穎的思路，比如患者發生肝包膜轉移，術中操作與常規大網膜轉移常存在不同，諸如此類結構在報告中的詳細指出，有利于外科醫生的術中決策。另外，盡管結直腸癌PC患者同時合并輸尿管擴張率并不高，但涉及到泌尿外科相關的手術治療，我們在研究中將輸尿管梗阻點作為重點關注，是盆腔種植轉移病灶累及輸尿管，亦或是腹膜后淋巴結或腹膜后侵襲的腹膜轉移病灶壓迫或直接累及輸尿管。

總之，CT增強掃描可以顯示結直腸癌PC患者的腹盆腔種植情況，本文中對肝包膜、大網膜、小腸及系膜、膀胱、卵巢等結構的描述，將為影像科醫生診斷腹膜PC提供行之有效的思路以防漏診發生；對于右半結腸癌患者發生腹膜轉移時，要特別警惕有無合并小腸受累的發生，進而術前指導治療決策。