小腸CT評分系統在克羅恩病診斷中的應用價值

潘景潤，宮希軍，徐海燕，王龍勝（通訊作者）

（安徽醫科大學第二附屬醫院放射科 安徽 合肥 230000）

克羅恩病（crohn disease, CD）臨床表現復雜、病情反復，病變范圍以遠端回腸、結腸及直腸多見，其特征性改變是腸壁的節段性受累和腸壁透壁性炎癥，可侵犯腸壁全層。多數病理診斷結果以炎性病變結果居多，縱行潰瘍及干酪樣肉芽腫是CD及ITB的主要病理特征，但發現率較低，僅為14.3%及17.6%[1]，隨著CTE在診斷腸道疾病中的優勢逐漸體現，CTE對兩者的鑒別作用也日益提升，而目前對于鑒別的參數、方法沒有明確統一的規定，國內學者何瑤等[2]曾經提出過關于CD的內鏡評分標準，使得依據相對客觀、統一的標準診斷CD成為可能，目前對于CD的CTE診斷仍沒有符合臨床應用的評分標準，本文作者通過CD與ITB各方面資料的對比分析研究進行回顧性思考，并在本文中對研究制定出的初步CTE評分系統進行進一步驗證，并對收集的60例確診病例進行統計學分析，討論其實用性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月—2019年9月我院確診的CD及ITB患者共60例（CD 患者40例，ITB患者20例），CD組患者中男性18例，女性22例；年齡35～50歲，平均（42.25±5.66）歲；ITB組患者男性11例，女性9例；年齡36～55歲，平均（43.11±5.45）歲，兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組病例臨床、內鏡及CTE資料均完整收集記錄；患者檢查前均按要求做CTE檢查前準備及注意事項。

1.2 納入標準

CD納入標準：①符合WHO確診標準或疑診標準者[3]；②病理未見干酪樣壞死組織，病理所見符合CD診斷者；③臨床、內鏡與影像學表現均傾向于CD特征者；④按照CD治療方案，隨訪時間≥1年，治療后臨床、內鏡狀況及影像學表現明顯改善、有效且符合CD自然病程者。

ITB納入標準：①術中發現病變腸壁、鄰近腹膜或腹腔淋巴結中有干酪樣壞死性肉芽腫，或病理中找到結核分枝桿菌；②臨床、內鏡及影像學表現高度懷疑ITB，經正規抗結核治療≥6個月，臨床癥狀明顯緩解，腸鏡或CTE病變基本消失，隨訪時間9～12個月無復發征象者也可為臨床確診。

1.3 影像及內鏡檢查方法及技術要求

CT檢查前患者準備：CTE檢查前2天進半流質飲食，至前1天進流質飲食并進行腸道準備，檢查前一日晚8點后禁飲食。掃描前1 h內每間隔15～20 min服完1 000～1 500 mL 2.5%等滲甘露醇溶液（注：有腸梗阻表現者應酌減，分3次），檢查前5～10 min內肌肉注射山莨菪堿（654-2）20 mg。造影劑采用非離子型對比劑（碘帕醇注射液，上海博萊科信誼藥業有限責任公司生產），使用高壓注射器經肘靜脈注入（劑量1.5 mL/kg）。病例采用Philips Brilliance iCT進行全腹掃描，掃描范圍從膈肌至恥骨聯合上緣水平。CTE所需觀察內容包括：①病變腸壁定位、腸壁厚度、腸壁強化及腸腔狹窄情況等；②腸管周邊情況，包括腸周脂肪密度變化、蜂窩織炎、膿腫及淋巴結等；③血管情況及瘺管等并發癥。

所有患者均通過Olympus CF 260型電子腸鏡或雙氣囊小腸鏡（FujiEN-450P5，日本Fuji公司）進行觀察與圖像采集，請有經驗內鏡醫師閱片，描述并記錄病變部位、范圍及特征表現，所觀察指標包括節段性病變、直腸與肛門受累、潰瘍形態、回盲瓣情況以及假息肉等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析，根據本文作者初擬定評分標準對兩組患者分別進行評分（臨床、內鏡及CTE評分），予以記錄比較，根據評分統計結果，運用ROC曲線，觀察曲線下面積觀察判斷系統準確性，根據約登指數分別計算并比較各評分系統特異度及靈敏度。采用Pearson（正態分布數據）或Spearman（偏態分布數據）評價CTE指標與內鏡及臨床評分的相關性，并觀察CTE指標（腸壁分層強化）與臨床及內鏡結果相關性。結果均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例評分結果分析

根據所得各組指標所賦分值對現有的60例病例進行評分，分別求出其臨床、內鏡及CTE評分結果，將評分結果應用SPSS軟件分別繪制ROC曲線，由ROC曲線相關計算可得出臨床、內鏡及CTE評分系統曲線下面積（AUC）分別為0.896、0.865及0.963，臨床+內鏡評分AUC為0.957。求得約登指數最大處臨床評分系統靈敏度及特異度分別為82.5%、90.0%，內鏡評分系統靈敏度及特異度分別為75.0%、80.0%，CTE評分系統靈敏度及特異度分別為82.5%及100%。

由表1可得知，CTE與臨床、內鏡評分系統存在著顯著的正相關關系（P＜0.01）；而腸壁分層強化指標對于診斷CD有較高價值，且與臨床及內鏡指標呈正相關關系（P＜0.05），可以認為對于診斷CD有價值，見表2。

表1 CTE與臨床及內鏡評分間的相關性

表2 腸壁強化方式與內鏡評分的相關性

3 討論

CD是一種腸道非特異性的肉芽腫性慢性炎癥，多認為病變腸道黏膜屏障損傷是其始發因素，腸結核好發部位為回盲部，且我國ITB發病率仍然維持在高發狀態，兩者的鑒別診斷仍為現今需要解決的難題[4]。

本研究納入特異度較高的CTE指標初步制定出了臨床、內鏡及CTE評分系統，而本研究通過對60例病例進行評分，進一步驗證該評分系統的有效性及準確性。在本研究中，內鏡+臨床評分系統中肯定診斷36例（60%，CD 26例、ITB 10例），可疑診斷7例（11.7%，CD 5例、ITB 2例），16例不能提供診斷（26.7%，CD 9例，ITB 7例），誤診為1例（1.7%，ITB 1例）。結果與何瑤等人研究結果相似[2]，說明此方法建立的評分系統有較高參考價值。CTE評分系統中肯定診斷44例（73.3%，CD 33例、ITB 11例），可疑診斷3例（5.0%，CD 1例、ITB 2例），11例不能提供診斷（18.3%，CD 5例，ITB 6例），誤診為2例（3.3%，CD 1例，ITB 1例）。由以上數據可以得出，雖然仍有部分患者無法提供有價值診斷，但是CTE評分系統可明顯提高CD及ITB診斷率，并且，單獨CTE評分系統的建立更方便影像科醫生獨立判斷，即影像指標的評價更加客觀，更適用于臨床實際應用。

同時，就本組數據顯示，根據曲線下面積越大準確性越高的準則，就本研究而言CTE評分系統對于CD的診斷在統計上其診斷效能最佳（AUC 0.963），可能和CTE數據更完善、納入指標較多有關。同時統計學中認為曲線下面積大于0.9時可認為有較高準確性，即可以認為CTE評分系統準確性較好。根據約登指數越大其真實性越高的原則，由上可知CTE評分系統靈敏度與臨床評分系統相似，而特異度較前兩者稍高，即可認為CTE評分系統臨床可用性較高。可見相對于單純臨床及內鏡評分系統而言，CTE評分系統的加入可提高CD診斷的特異度及靈敏度，提供更全面的信息從而提高診斷率，在CD臨床診斷及與ITB鑒別困難中有希望作為參考體系，對可觀察指標進行有權重的分析[5]。

目前，關于CTE指標的研究也在不斷細化中，評分系統的建立仍需要更大樣本量的加入和驗證，進一步細化具體的成像標準結核臨床指標有希望對輕、中、重度炎癥進行量化，成為未來跨學科研究的課題，影像學指標的加入對于臨床療效及預后也可能提供較有價值的參考。