沙庫巴曲纈沙坦治療2型心腎綜合征的療效及對血清hs-CRP、ET-1的影響

彭晟 白玉鵬 胡立群

(武漢市第四醫院，湖北 武漢 430033)

心腎綜合征(CRS)是以心臟或腎臟損害繼而促進另一個臟器損害最終心腎衰竭為特征的臨床綜合征。其中2型CRS以慢性心力衰竭(心衰)導致慢性腎臟疾病而導致病死率和住院率增加〔1〕。目前心衰的主要治療藥物包括利尿劑、醛固酮受體抑制劑等。上述藥物治療方案在一定程度上可以延緩病情進展，但仍不能有效降低患者因心衰的住院和死亡風險，心衰患者的5年生存率與惡性腫瘤相近〔2〕。數據顯示患者診斷為心衰5年后死亡率仍為50%，以往研究表明，沙庫巴曲纈沙坦在慢性心衰患者死亡率和因心衰住院的風險方面占有優勢〔3〕，但應用于2型CRS的研究臨床鮮有報道。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦對2型CRS的療效、對血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)及內皮素(ET)-1的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年1月至2019年1月武漢市第四醫院收治的2型CRS患者，納入標準：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中2型CRS的診斷標準；(2)患者心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；(3)心功能惡化后血清肌酐升高≥26.5 mmol/L；(4)病程5～19年；(5)腎小球濾過率處于不完全代償期；(6)年齡≥18周歲；(7)知情同意本研究。排除標準：(1)急性心肌梗死者；(2)惡性腫瘤者；(3)嚴重貧血、慢性阻塞性肺疾病、肺心??；(4)自身免疫系統疾病、感染性疾病者；(5)對本方案藥物過敏；(6)在未使用降壓藥的情況下起始血壓低于80/50 mmHg；(7)初始肝功能超過正常值上限2倍；(8)初始血鉀超過5.5 mmol/L；(9)因神經精神疾病等原因無法配合完成研究或失訪者。隨機分為病例組和對照組各114例，病例組平均年齡(53.46±9.468)歲。對照組平均年齡(53.15±10.045)歲。兩組一般資料差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般因素比較〔n(%),n=114〕

1.2方法 對符合標準的患者進行問卷調查。包括(1)一般資料調查問卷：性別、年齡、基礎疾病。(2)心功能分級：Ⅰ級：日?；顒訜o心衰癥狀；Ⅱ級：日常體力活動輕度受限。Ⅲ級：日常體力活動明顯受限。Ⅳ級：休息狀態下也出現心衰癥狀。(3)主要不良反應包括：高血鉀、低血壓、急性腎功能異常、干咳、血管性水腫等。

1.2.1治療方案 病例組：沙庫巴曲纈沙坦50～200 mg/d；分兩次口服；對照組：纈沙坦80～160 mg，1次/d；根據血壓耐受情況給最大劑量。

1.2.2觀察指標 在治療前、治療后3個月分別測量以下指標：(1)心功能指標：左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、早期血流速度峰值與二尖瓣舒張晚期血流速度峰值的比值(E/A)，早期血流速度峰值與二尖瓣環舒張早期運動速度峰值的比值(E/e′)。(2)腎功能指標：血肌酐(SCr)、腎小球濾過率(GFR)、血清胱抑素C、腎動脈內徑、腎動脈收縮期峰值血流速度、腎動脈阻力指數。(3)炎癥指標：hs-CRP、ET-1。

1.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后心功能、腎功能、炎癥因子比較 兩組治療前LVEF、LVEDD、NT-proBNP、E/A、E/e′、SCr、GFR、血清胱抑素C、腎動脈內徑、腎動脈收縮期峰值血流速度、腎動脈阻力指數、hs-CRP、ET-1差異無統計學意義(均P>0.05)。兩組治療后LVEF、LVEDD、NT-proBNP、E/A、E/e′、SCr、GFR、血清胱抑素C、腎動脈內徑、峰值血流速度、RI均明顯改善，hs-CRP、ET-1均明顯降低，且觀察組明顯優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后心功能、腎功能、炎癥指標比較

2.2不良反應觀察 未出現高血鉀、低血壓、急性腎功能異常、干咳、血管性水腫等不良反應和其他不良反應。

續表2 兩組治療前后心功能、腎功能、炎癥指標比較

3 討 論

近些年2型CRS發病率呈現增高的趨勢，2型CRS患者由由于心腎功能相互影響，產生惡性循環，且隨著老齡化進程的加快，患病人群將會持續增加，同時患者的病死率顯著增加〔6〕，住院率也居高不下，給家庭、社會帶來沉重負擔〔7〕。雖然近年來關于2型CRS的研究較多，但多報道在中醫治療療效中〔8，9〕?；颊咝墓δ懿蝗珪r心輸出量下降、腎血管阻力增加，肌酐升高、GFR下降等；患者腎功能不全時激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，高鉀血癥、鈉水潴留、血流動力學改變、心臟前后負荷過重，導致心肌勞損留等導致心肌勞損、纖維化、重塑，甚至心肌細胞壞死，相應的心腎標志物如LVEF、LVEDD、NT-proBNP增高或者降低〔10〕。沙庫巴曲纈沙坦進入人體后代謝為纈沙坦和沙庫巴曲，纈沙坦抑制腎素-管緊張素-醛固酮系統，沙庫巴曲可抑制腦啡肽，促進血管舒張、促尿鈉排泄〔11〕、預防和逆轉心血管重構等〔12,13〕。

目前認為炎癥反應貫穿于2型CRS發生發展的全過程〔14〕。CRP是急性期炎癥反應物，以前研究顯示CRP水平顯著升高可預測左心室功能不全和心肌肥厚〔15〕。hs-CRP是機體炎性反應的非特異生化標記物，能夠誘導炎性因子釋放，加重心肌組織和腎臟組織微循環礙。且當血管內皮受到損傷后，ET-1合成顯著增加，引起血管痙攣收縮，導致局部組織缺氧缺血，加重臟器微循環障礙。

本研究仍存在不足，未做到多中心研究，納入的病例相對簡單，需要進一步完善。且未對患者的1、3年生存期和總生存期和生活質量進行隨訪，課題組將在下面的研究中更深一步地探索。